1、肾功能衰竭护理肾功能衰竭护理厦门市第二医院海沧厦门市第二医院海沧ICUICU 陈陈 兰兰 珍珍1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acute renal failure ARF）2急性肾衰竭急性肾衰竭是由于各种病因引起的短时间内是由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。床综合征。或各种原因使肾功能急剧、进行性降低而出现或各种原因使肾功能急剧、进行性降低而出现的临床综合征。的临床综合征。其标志其标志是少尿，氮质血症、水电解质和酸碱平是少尿，氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱衡紊乱 。主要表现主要表现为血肌酐（为血肌酐（CrCr
2、）和尿素氮（）和尿素氮（BUNBUN）升）升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。各系统并发症。 ARFARF概述概述3【病因病因/ /发病机制发病机制】4一、病因1 1、肾前性：、肾前性：肾脏本身无器质性病变肾脏本身无器质性病变，因某些，因某些能致有效循环血量减少、心输出量下降及引起肾能致有效循环血量减少、心输出量下降及引起肾血管收缩的因素导致肾血流灌注不足，以至肾小血管收缩的因素导致肾血流灌注不足，以至肾小球滤过率下降二发生急性肾衰竭。球滤过率下降二发生急性肾衰竭。1)1)血容量绝对或相对不足血容量绝对或相对不足: : （大出血）（呕吐、腹泻、烧
3、伤）（大出血）（呕吐、腹泻、烧伤） 2)2)心排血量降低心排血量降低 严重心衰、心律失常严重心衰、心律失常52 2、肾后性、肾后性 尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺增生尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺增生肾后性因素多为可逆性，及时解除病因常可肾后性因素多为可逆性，及时解除病因常可使肾功能得以恢复。使肾功能得以恢复。 63 3、肾实质性（肾脏器质性病变）、肾实质性（肾脏器质性病变） 1 1）小管坏死）小管坏死 ：肾缺血及肾毒物：肾缺血及肾毒物2 2）小球病变：急性肾小球肾炎）小球病变：急性肾小球肾炎3 3）大血管、：双侧肾动脉栓塞）大血管、：双侧肾动脉栓塞4 4）间质性、：）间质性、： 变态反应变态反应
4、由于肾实质损伤所致，最常见的是肾缺血或肾毒性物由于肾实质损伤所致，最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。质损伤肾小管上皮细胞。 7二、发病机制二、发病机制目前对于缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有目前对于缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以下解释：以下解释：1 1、肾血管血流动力学变化：肾血管血流动力学变化：主要为肾血浆流量下主要为肾血浆流量下降，肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，降，肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。肾髓质充血等。 2 2、肾小管上皮脱落，管腔中惯性形成：肾小管、肾小管上皮脱落，管腔中惯性形成：肾小管管腔堵塞造成压力过高，加
5、剧了已有的组织水管腔堵塞造成压力过高，加剧了已有的组织水肿，进一步降低了肾小球滤过及肾小管间质缺肿，进一步降低了肾小球滤过及肾小管间质缺血性障碍。血性障碍。3 3、肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致、肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致 8四、临床表现四、临床表现急性肾小管坏死是肾性急性肾小管坏死是肾性ARFARF性肾衰竭最常见的性肾衰竭最常见的类型。类型。通常按其通常按其病因病因分为缺血性和肾毒性。分为缺血性和肾毒性。临床上常常是多因素的，临床表现包括临床上常常是多因素的，临床表现包括原发疾原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和和并发症等并发症等3 3个个方面
6、。方面。典型病程可分为典型病程可分为3 3期：期：（一）起始期（一）起始期（二）维持期（二）维持期（三）恢复期（三）恢复期91.1. 指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。这一阶段。2.2. 此期有严重肾缺血，但尚未明显的肾实质此期有严重肾缺血，但尚未明显的肾实质损伤，若及时治疗可避免损伤，若及时治疗可避免ATNATN的发生。的发生。3.3. 此期以原发病的症状体征为主要表现，伴此期以原发病的症状体征为主要表现，伴有尿渗透压和滤过钠排泄分数下降。有尿渗透压和滤过钠排泄分数下降。4.4. 起始期历时短，仅数小时至起始期历时短，仅数小时至1 12 2天，
7、肾肾天，肾肾损害可逆转。损害可逆转。（一）起始期（一）起始期102、维持期维持期 又称少尿期又称少尿期典型的为典型的为7 71414天，也可短至几天，有时可长天，也可短至几天，有时可长至至4646周。周。肾小球滤过率保持在低水平，可出现少尿（肾小球滤过率保持在低水平，可出现少尿（400ml/d400ml/d）。）。非少尿型急性肾衰竭：尿量在非少尿型急性肾衰竭：尿量在400ml/d400ml/d以上，以上，情大多较轻，预后较好情大多较轻，预后较好不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症表现。均可出现一系列尿毒症表现。11急性肾衰竭的全身
8、并发症急性肾衰竭的全身并发症消化系统症状：为最早出现的系统症状消化系统症状：为最早出现的系统症状呼吸系统症状：除肺部感染的症状外，因容量负呼吸系统症状：除肺部感染的症状外，因容量负荷过度，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等荷过度，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。症状。循环系统症状：高血压、心力衰竭和肺水肿、各循环系统症状：高血压、心力衰竭和肺水肿、各种心律失常及心肌病变。种心律失常及心肌病变。神经系统症状：尿毒症脑病症状。神经系统症状：尿毒症脑病症状。血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血现象。血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血现象。其他：感染是急性肾衰竭的主要死亡原因之一。其他：感染
9、是急性肾衰竭的主要死亡原因之一。还可合并多脏器功能衰竭，病人死亡率可高达还可合并多脏器功能衰竭，病人死亡率可高达7070以上。以上。12水、电解质和酸碱平衡失调高钾血症、代谢性酸中毒 最为常见。 高钾血症是少尿期的重要死因。高钾血症是少尿期的重要死因。低钠血症：主要是由于水潴留引起稀释性低钠血症。其他：可由低钙、高磷、低氯血症13恢复期少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，每少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，每天尿量可达天尿量可达300030005000ml5000ml，甚至更多。，甚至更多。通常持续约通常持续约1 13 3周，继而再恢复正常。周，继而再恢复正常。与肾小球滤过率相比，肾小管
10、上皮细胞功能与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。数月后才能恢复。部分病例肾小管浓缩功能不全可持续部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1 1年以上，年以上，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。损害。14【实验室及其他检查】 血液检查血液检查 可有轻、中度贫血，可有轻、中度贫血， 血肌酐平均每天增加血肌酐平均每天增加 44.2umol/L,44.2umol/L,高分解代谢高分解代谢者上升速度更快，平均每天增加者上升速度更快，平均每天增加 176.8umol
11、/L176.8umol/L。 血清钾浓度常血清钾浓度常5.5 mmol/L5.5 mmol/L。 血气分析示：血血气分析示：血PHPH值常低于值常低于7.357.35，碳酸氢根浓，碳酸氢根浓度低于度低于20mmol/L20mmol/L。 可有低钠、低钙、高磷血症。可有低钠、低钙、高磷血症。15【尿液检查】尿液外观多混浊尿液外观多混浊，尿蛋白多为，以中、小分，尿蛋白多为，以中、小分子蛋白质为主，可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管子蛋白质为主，可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、少许红细胞和白细胞等。型、颗粒管型、少许红细胞和白细胞等。尿比重降低且固定，多在尿比重降低且固定，多在1.0151.
12、015以下，以下，尿渗透浓度低于尿渗透浓度低于350mmol/L350mmol/L，尿与血渗透浓度之比，尿与血渗透浓度之比低于低于1.11.1。尿钠增高，多在尿钠增高，多在202060mmol/L,60mmol/L,尿肌酐与血肌酐之比常低于尿肌酐与血肌酐之比常低于1010，滤过钠排泄分数（即尿钠、血钠之比滤过钠排泄分数（即尿钠、血钠之比/ /尿肌酐、血肌尿肌酐、血肌酐之比酐之比 100100）大于）大于1 1。肾衰指数（尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之比）肾衰指数（尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之比）常大于常大于1 1。注意尿液指标检查必须在输液、使用利尿剂和高渗注意尿液指标检查必须在输液、使用利
13、尿剂和高渗药物之前，否则结果有偏差。药物之前，否则结果有偏差。16其他影像学检查影像学检查肾活组织检查肾活组织检查 是重要的检查手段是重要的检查手段。在排除了肾前性及肾后性原因后，没有在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性急性肾衰竭都有肾活组织检查指征。性急性肾衰竭都有肾活组织检查指征。17【诊断要点】 病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（即血肌酐每天升高超过化（即血肌酐每天升高超过44.2umol/L44.2umol/L或在或在242472h72h内血肌酐值相对增加内血肌酐值相对增加2525
14、100100），结合临床表现、原发病和），结合临床表现、原发病和实验室检查，一般不难作出诊断。实验室检查，一般不难作出诊断。18【治疗要点】纠正可逆病因，预防额外损伤纠正可逆病因，预防额外损伤 维持体液平衡维持体液平衡 饮食和营养饮食和营养 高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒 感染感染 心力衰竭心力衰竭 透析治疗透析治疗 多尿期的治疗多尿期的治疗19维持体液平衡维持体液平衡 每天补液量应为显性失液量加上非显性每天补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，应坚持失液量减去内生水量，应坚持“量出为量出为入入”的原则，控制液体入量。具体计算的原则，控制液体入量。具体计算每天的进液量可按
15、前一天尿量加每天的进液量可按前一天尿量加500ml500ml计算。发热病人只要体重不增加，可适计算。发热病人只要体重不增加，可适当增加进液量。当增加进液量。20高钾血症高钾血症 密切监测血钾的浓度，当血钾超过密切监测血钾的浓度，当血钾超过6.5mmol/L6.5mmol/L，心电图表现异常变化时，应予以紧急处理：心电图表现异常变化时，应予以紧急处理：予予1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml，稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注（不少于（不少于5min5min）。）。5 5NaHCO3NaHCO3或或11.211.2乳乳酸钠酸钠100100200ml200ml静滴，纠正酸中毒并同时促使
16、静滴，纠正酸中毒并同时促使向细胞内移动。向细胞内移动。5050葡萄糖液葡萄糖液50ml50ml加普通胰加普通胰岛素岛素10U10U缓慢静注。钠型离子交换树脂缓慢静注。钠型离子交换树脂151530g30g口服，每天口服，每天3 3次。以上措施无效时，透析次。以上措施无效时，透析治疗是最有效的治疗。治疗是最有效的治疗。21多尿期的治疗多尿期的治疗 此期治疗重点仍为维持水、电解质和酸此期治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。防治各种并发症。 22【常用护理诊断/问题、措施及依据】营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要
17、量 与病人食与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析和原发欲减退、限制蛋白质摄入、透析和原发疾病等因素有关。疾病等因素有关。有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力降低及侵与机体抵抗力降低及侵入性操作等有关。入性操作等有关。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调调23【其他护理诊断/问题】潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、心包炎、竭、心律失常、心包炎、DICDIC、多脏器、多脏器功能衰竭等。功能衰竭等。恐惧恐惧 与肾功能急骤恶化、病情重等因与肾功能急骤恶化、病情重等因素有关。素有关。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损
18、的危险 与体液过多、与体液过多、抵抗力下降有关。抵抗力下降有关。24慢性肾衰竭 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failure chronic renal failure CRFCRF），简称肾衰），简称肾衰 它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和计发行）的基础上，缓慢出现肾功性和计发行）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。的一组临床综合征。25 CRF根据其肾损害程度分期分分4 4期：期： 肾储备能力
19、下降期肾储备能力下降期 氮质血症期氮质血症期 肾衰竭期肾衰竭期 尿毒症期尿毒症期 26【病因与发病机制】 各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致慢性肾衰竭。慢性肾衰竭。27慢性肾衰竭进行性恶化的发生机制本病的发病机制尚未完全明了，主要有以本病的发病机制尚未完全明了，主要有以下几种学说：下几种学说： 健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾小球高压力、高灌注和高滤过学说肾小球高压力、高灌注和高滤过学说 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 其他其他 28【临床表现】 慢性肾衰竭的病变十分复杂，可累及人慢性肾衰竭的病变十分复杂，可累及人体各个脏器，出现各
20、种代谢紊乱，从而体各个脏器，出现各种代谢紊乱，从而构成尿毒症的临床表现。构成尿毒症的临床表现。29水、电解质和酸碱平衡失调 高钾或低钾血症高钾或低钾血症 高钠或低钠血症高钠或低钠血症 水肿或脱水水肿或脱水 低钙血症低钙血症 高磷血症高磷血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒30各系统症状体征心血管系统和呼吸系统表现：心血管系统和呼吸系统表现：高血压和左心室肥大高血压和左心室肥大 心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。 心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一炎，后者主要见于
21、透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。动脉粥样硬化动脉粥样硬化 呼吸系统症状：尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎呼吸系统症状：尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等表现。等表现。 31血液系统表现 贫血贫血 出血倾向出血倾向 白细胞异常白细胞异常 32神经、肌肉系统表现神经系统异常包括中枢和外周神经病变。神经系统异常包括中枢和外周神经病变。中枢神经系统异常中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，
22、后期乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。幻觉、昏迷等。外周神经病变外周神经病变多见于晚期病人，可出现肢体麻木、多见于晚期病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人插管内科出现肌无力和肌肉萎缩等。插管内科出现肌无力和肌肉萎缩等。33胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。皮肤表现：常有皮肤搔痒，面色深而萎黄，轻皮肤表现：常有皮肤搔痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈度浮肿，呈“尿毒症尿毒症”面容。面容。 肾性骨营
23、养不良症：简称肾性骨病，发生与活肾性骨营养不良症：简称肾性骨病，发生与活性维生素性维生素D D3 3不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关。等有关。内分泌失调：内分泌失调：感染：感染为主要死因之一，最常见的感染为感染：感染为主要死因之一，最常见的感染为肺部感染和尿路感染，肺部感染和尿路感染，代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等。常、高尿酸血症和脂代谢异常等。34【实验室及其他检查】 血常规检查血常规检查 红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数可升高或降低
24、。细胞计数可升高或降低。 尿液检查尿液检查 夜尿增多，尿渗透压下降。尿沉渣检查中可夜尿增多，尿渗透压下降。尿沉渣检查中可见红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型。见红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型。 肾功能检查肾功能检查 内生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮水内生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮水平增高。平增高。 血生化检查血生化检查 血浆清蛋白降低，血钙降低，血磷增高，血浆清蛋白降低，血钙降低，血磷增高，血钾和血钠可增高或降低，可有代谢性酸中毒等。血钾和血钠可增高或降低，可有代谢性酸中毒等。 B B超或超或X X线平片线平片 示双肾缩小。示双肾缩小。35【诊断要点】 根据慢性肾衰竭的临床表现，内生
25、肌酐根据慢性肾衰竭的临床表现，内生肌酐清除率下降，血肌酐、血尿素氮升高，清除率下降，血肌酐、血尿素氮升高，B B超等时双肾缩小，即可作出诊断。之后超等时双肾缩小，即可作出诊断。之后应进一步查明原发病。应进一步查明原发病。36【治疗要点】治疗原发并和纠正加重慢性肾衰竭的因治疗原发并和纠正加重慢性肾衰竭的因素素 延缓慢性肾衰竭的发展：饮食治疗、应延缓慢性肾衰竭的发展：饮食治疗、应用必须氨基酸用必须氨基酸 、控制高血压和（或）、控制高血压和（或）肾小球内高压力肾小球内高压力 、其他中西医治疗、其他中西医治疗 。并发症的治疗并发症的治疗替代治疗替代治疗 ：透析疗法：透析疗法 、肾移植、肾移植 37【常
26、用护理诊断/问题】 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 有皮肤完整性受损是危险有皮肤完整性受损是危险 与体液过多致皮肤与体液过多致皮肤水肿、搔痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降水肿、搔痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。有关。 活动无耐力活动无耐力 与心血管并发症、贫血、水、电与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。解质和酸碱平衡紊乱有关。 有感染的危险有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。功能异常、透析等有关。38【其他护理诊断/问题】 潜在并发症：上消化道大量出血、心力潜在并发症：上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎等。衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎等。 预感性悲哀预感性悲哀 与疾病预后差有关。与疾病预后差有关。 性功能障碍性功能障碍 与本病所致的内分泌功能失与本病所致的内分泌功能失调有关。调有关。 有受伤的危险有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。骨病等有关。39402022-7-541.
