1、病例介绍病例介绍 患者患者 杜某杜某 男男 5050岁岁 主诉：发现血糖升高主诉：发现血糖升高2 20 0余年，双下肢水肿、少尿余年，双下肢水肿、少尿1 1月余月余 现病史：患者现病史：患者2 20 0余年前发现血糖升高，当时有余年前发现血糖升高，当时有多饮、多尿、多食，在多饮、多尿、多食，在当地医院诊断为当地医院诊断为2 2型糖尿病，给予口服药物治疗（二甲双胍、拜糖平型糖尿病，给予口服药物治疗（二甲双胍、拜糖平），此后因工作原因未做规律治疗和血糖监测。），此后因工作原因未做规律治疗和血糖监测。4 4年前体检发现肾功年前体检发现肾功能不全（肌酐升高），但未做特殊治疗。能不全（肌酐升高），但未做
2、特殊治疗。20132013年年9 9月患者因胸闷、胸月患者因胸闷、胸痛、气促在当地医院治疗，诊断痛、气促在当地医院治疗，诊断“心肌梗死、心肌梗死、2 2型糖尿病型糖尿病”，1 1月前患月前患者出现双下肢水肿、少尿，以者出现双下肢水肿、少尿，以“2 2型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病”在武昌中南医院住院半月余。出院后患者仍有双下肢水肿，少尿。在武昌中南医院住院半月余。出院后患者仍有双下肢水肿，少尿。为为求进一步治疗，遂求进一步治疗，遂来来我院，门诊以我院，门诊以“2 2型糖尿病、糖尿病肾病、冠心型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病病”收入我科。收入我科。 发病以来，患者精神、发病
3、以来，患者精神、食欲不佳，乏力，食欲不佳，乏力，睡眠可，尿少，大便可，睡眠可，尿少，大便可，1 1月来月来体重增加体重增加5 5kgkg。体格检查体格检查T T：36.6;36.6; P P：7878次次/ /分分; R; R：2020次次/ /分分；BPBP：139/78mmHg139/78mmHg身高：身高：155cm;155cm;体重：体重：6 66kg,BMI27.47kg/6kg,BMI27.47kg/双下肢中度水肿双下肢中度水肿阳性体征及辅助检查结果阳性体征及辅助检查结果4.214.21号尿常规：尿蛋白号尿常规：尿蛋白2 24.224.22号号2424小时尿标本示：尿微量白蛋白小时
4、尿标本示：尿微量白蛋白223mg/l(223mg/l(19mg/l)19mg/l)4.224.22号肾电示：肌酐号肾电示：肌酐176.7umol/l176.7umol/l（44-133umol/l44-133umol/l） 尿素氮尿素氮14.2mmol/l14.2mmol/l（2.9-8.2mmol/l2.9-8.2mmol/l） 尿酸尿酸648umol/l648umol/l（208-428umol/l208-428umol/l）4.284.28号肾电示：肌酐号肾电示：肌酐156.7umol/l 156.7umol/l 尿素氮尿素氮10.10mmol/l 10.10mmol/l 尿酸尿酸579
5、.7umol/l 579.7umol/l 4.304.30号号SPECTSPECT示：肾小球滤过功能下降，左右肾示：肾小球滤过功能下降，左右肾GFRGFR分别为：分别为：24ml/min24ml/min和和26.6ml/min 26.6ml/min （125ml/min125ml/min左右）左右）4.304.30号超声心动图：二尖瓣重度关闭不全号超声心动图：二尖瓣重度关闭不全5.45.4号电解质：钾为号电解质：钾为3.38mmol/l 3.38mmol/l 钠钠148.1mmol/l 148.1mmol/l 5.85.8号电解质：钾号电解质：钾3.52mmol/l 3.52mmol/l 钠钠
6、146.2mmol/l 146.2mmol/l 目前诊断目前诊断2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病肾病糖尿病肾病冠心病冠心病糖尿病肾病相关知识糖尿病肾病相关知识 概述概述 ：是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏损害。：是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏损害。是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一 临床上主要表现为蛋白尿、渐进性的肾功能损害、高血临床上主要表现为蛋白尿、渐进性的肾功能损害、高血压、水肿压、水肿发病原因发病原因遗传因素遗传因素肾血流动力学的异常肾血流动力学的异常高血糖高血糖高血压高血压分期分期分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病
7、诊断糖尿病2年以内年以内GFR升高升高血、尿化验正常血、尿化验正常肾血流量肾血流量(RPF)升，肾脏增大升，肾脏增大II正常尿蛋白期正常尿蛋白期2年年早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜增厚基底膜增厚，系膜区扩张，系膜区扩张) GFR升高升高III早期肾病期早期肾病期10-20年持续白蛋白尿持续白蛋白尿 增高的增高的GFR下降到下降到正常正常 高血压高血压(50%) 较显著的较显著的肾小球病变肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年显性肾病显性肾病 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 尿蛋尿蛋白阳性白阳性 GFR下降下降 RPF下降下降高血压高血压(60%) 水肿水肿V终末肾衰期终末肾衰
8、期20-40年年 GFR10ml/分分 高血压高血压(90%)出现尿毒症临床表现出现尿毒症临床表现如何早期发现糖尿病肾病？如何早期发现糖尿病肾病？ 肾脏发生损害的最早表现肾脏发生损害的最早表现: :尿中出现微量白蛋白尿中出现微量白蛋白 微量蛋白尿检查微量蛋白尿检查: :定量检测计时尿液（即时尿、定量检测计时尿液（即时尿、8 8小时、小时、1212小时或者小时或者2424小时的尿标本）中的微小时的尿标本）中的微量白蛋白量白蛋白 临床表现临床表现蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 高血压高血压 肾功能不全肾功能不全 贫血贫血 如果尿蛋白如果尿蛋白超过超过3克克日，是预后日，是预后不良的征象。不良的征象。糖尿病
9、肾病糖尿病肾病患者蛋白尿患者蛋白尿的严重程度的严重程度多呈进行性多呈进行性发展，直至发展，直至出现肾病综出现肾病综合征合征 当当24小时小时尿蛋白超过尿蛋白超过3克时，水克时，水肿就会出现。肿就会出现。明显的全身明显的全身水肿，仅见水肿，仅见于糖尿病性于糖尿病性肾病迅速发肾病迅速发展者展者严重的肾病重的肾病多合并高血多合并高血压，而高血压，而高血压能加速糖压能加速糖尿病肾病的尿病肾病的进展和恶化。进展和恶化。故有效的控故有效的控制高血压是制高血压是十分重要十分重要糖尿病性糖尿病性肾病一旦肾病一旦开始，其开始，其过程是进过程是进行性的，行性的，氮质血症、氮质血症、尿毒症是尿毒症是其最终结其最终结
10、局局用铁剂治用铁剂治疗无效。疗无效。贫血为红贫血为红细胞生成细胞生成障碍所致，障碍所致，可能与长可能与长期限制蛋期限制蛋白饮食，白饮食，氮质血症氮质血症有关有关糖尿病肾病的症状糖尿病肾病的症状 医嘱治疗医嘱治疗I I级护理，告病重，监测级护理，告病重，监测2424小时尿量小时尿量饮食：低盐、低脂、糖尿病饮食饮食：低盐、低脂、糖尿病饮食治疗：降糖、降压、扩容、扩管、护肾、护心、利尿、补钾治疗：降糖、降压、扩容、扩管、护肾、护心、利尿、补钾护理诊断护理诊断体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关营养失调营养失调 与蛋白尿、摄入量减少有关与蛋白尿、摄
11、入量减少有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与双下肢水肿有关与双下肢水肿有关活动无耐力活动无耐力 与心肌需氧量有关与心肌需氧量有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏药物治疗与疾病相关知识缺乏药物治疗与疾病相关知识潜在并发症潜在并发症 高血压危象、低血糖、静脉血栓的形成高血压危象、低血糖、静脉血栓的形成体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降导致水、钠与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关潴留有关目标：患者水肿减轻或消退目标：患者水肿减轻或消退措施措施 1.1.指导患者多卧床休息，抬高下肢指导患者多卧床休息，抬高下肢 ，经常变换体位，经常变换体位 2. 2.注意饮食注意饮食 限制水、盐的摄入，入量限制水、盐的摄入
12、，入量= =前一天尿量前一天尿量+500ml+500ml，钠盐，钠盐摄入少于摄入少于3g/d3g/d，补充各种维生素，补充各种维生素 3. 3.病情观察病情观察 准确记录准确记录24h24h的出入量的出入量 、观察水肿情况，观察并记录、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化生命体征的变化 4. 4.用药护理用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用评价：患者水肿减轻评价：患者水肿减轻 护理诊断一护理诊断一营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与蛋白尿、摄与蛋白尿、摄 入量减少有关入量减少有关目标目标:患者的营养状况逐步得到改善患者的营养
13、状况逐步得到改善措施措施 1.帮助患者制定饮食计划帮助患者制定饮食计划 蛋白质蛋白质 正常量正常量优质蛋白质优质蛋白质0.6-0.8g/kgd 低盐、低盐、低脂低脂、低糖饮食、低糖饮食 补充维生素和微量元素补充维生素和微量元素 2.创造良好的进餐环境，改善食物的色、香、味创造良好的进餐环境，改善食物的色、香、味 以促进食欲以促进食欲 3.定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标评价：患者的营养状况有所改善评价：患者的营养状况有所改善护理诊断二护理诊断二皮肤完整性受损危险：皮肤完整性受损危险： 与双下肢水肿有关与双下肢水肿有关目标：患者皮肤无破损目标：患者皮肤无破
14、损措施：措施：1.1.指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤2.卧床休息时，可抬高下肢卧床休息时，可抬高下肢3.保持床单位的清洁干燥保持床单位的清洁干燥4.指导患者注意保持皮肤的清洁，经常更换衣裤指导患者注意保持皮肤的清洁，经常更换衣裤5.观察皮肤状况，有无红肿及破溃观察皮肤状况，有无红肿及破溃评价：患者皮肤无破溃评价：患者皮肤无破溃护理诊断三护理诊断三活动无耐力活动无耐力 与心肌需氧量有关与心肌需氧量有关目标：患者可适当活动目标：患者可适当活动措施：措施：1.1.向患者讲解适当活动的重要性向患者讲解适当活动的重要性 2. 2.合理安排运动量，根据患者
15、的年龄、血压和血糖的水平，合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平，选择适当的运动方式、运动量选择适当的运动方式、运动量 3. 3.告知患者运动过程中如有不适，应及时停止运动告知患者运动过程中如有不适，应及时停止运动 4. 4.自我保健与检测，告诉患者运动时注意防寒保暖，预防感自我保健与检测，告诉患者运动时注意防寒保暖，预防感冒。教会患者及家属自测脉率，发现异常或胸闷、心悸等不适，冒。教会患者及家属自测脉率，发现异常或胸闷、心悸等不适，应及时就诊应及时就诊评价：患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应评价：患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应护理诊断四护理诊断四知识缺乏知识缺乏 缺乏药
16、物与疾病相关知识有关缺乏药物与疾病相关知识有关护理目标：患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的护理目标：患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法方法措施：措施：1.1.告诉患者糖尿病肾病的相关知识告诉患者糖尿病肾病的相关知识2.2.向患者强调合理饮食对本病的重要性向患者强调合理饮食对本病的重要性3.3.根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动4.4.定期监测血糖，复查肾功能和电解质定期监测血糖，复查肾功能和电解质5.5.告知患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物告知患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药
17、物6.6.注意保暖，避免受凉注意保暖，避免受凉评价：患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药评价：患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药护理诊断五护理诊断五潜在并发症潜在并发症 （一）（一） 高血压危象高血压危象 护理目标：患者未发生高血压危象护理目标：患者未发生高血压危象措施：措施：1.1.避免危险因素：告知患者保持良好的心理状态避免危险因素：告知患者保持良好的心理状态2.2.遵医嘱按时服用降压药，观察用药前后的血压变化及药物的疗效和遵医嘱按时服用降压药，观察用药前后的血压变化及药物的疗效和副作用，不可擅自停药或者减量。副作用，不可擅自停药或者减量。3.3.监测血压变化，发现异常及时报告医生给
18、与处理监测血压变化，发现异常及时报告医生给与处理4.4.指导家属参与对患者的护理，给患者以情感的支持指导家属参与对患者的护理，给患者以情感的支持评价评价: :患者未发生高血压危象患者未发生高血压危象护理诊断六护理诊断六潜在并发症潜在并发症 （二）（二） 低血糖低血糖护理目标：患者无低血糖的发生护理目标：患者无低血糖的发生措施：措施：1.严格监测血糖，随身携带糖果严格监测血糖，随身携带糖果2.2.坚持服用降糖药物，正确使用胰岛素坚持服用降糖药物，正确使用胰岛素3.3.嘱患者少量多餐，适当运动嘱患者少量多餐，适当运动4.4.指导患者按时进餐，切勿提前或推后指导患者按时进餐，切勿提前或推后护理评价：
19、患者低血糖的发生得到合理控制护理评价：患者低血糖的发生得到合理控制护理诊断六护理诊断六潜在并发症潜在并发症 （三）（三） 深静脉血栓的形深静脉血栓的形成成l护理目标：无血栓形成l1急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 30 ，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。l2尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。l3严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。l4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。l5给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。l6每班测
20、量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。l7预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。l8下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。 2.禁烟。绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。 3.保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应
21、保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。 4.患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持23分钟，然后将患肢沿床边下垂35分钟，再放平患肢23分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次56回，以便更好地恢复患肢机能。健康教育健康教育1.限制水、盐的摄入，入量限制水、盐的摄入，入量= =前一天尿量前一天尿量+500ml+500ml，钠盐摄入少于，钠盐摄入少于3g/d3g/d，2.严格控制饮食中蛋白的含量严格控制饮食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天天,选选择优质动物蛋白，如鱼和肉等择优质动物蛋白，如鱼和肉等3.严格控制血糖、血压严格控制血糖、血压4.避免服用对肾脏有损害的药物避免服用对肾脏有损害的药物 5.禁止吸烟禁止吸烟控制控制脂肪脂肪摄入量摄入量选用瘦肉，尽量去除可见的多余油脂选用瘦肉，尽量去除可见的多余油脂多食用鱼肉、鸡肉，少吃猪、多食用鱼肉、鸡肉，少吃猪、 牛肉牛肉采用清蒸、水煮、清炖、凉拌等低油方式烹调采用清蒸、水煮、清炖、凉拌等低油方式烹调少吃油炸食品尽量食用植物油糕点、点心、零少吃油炸食品尽量食用植物油糕点、点心、零食、坚果等食物中都含有较多的油脂，应注意食、坚果等食物中都含有较多的油脂，应注意控制控制
