1、概概 述述v 肾功能衰竭的病人在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，又称血液通路。v 通过血管通路，经过透析机和透析器的处理，将体内多余的水分、电解质及毒素清除出去，将接近正常成分的血液通过这条通路送回体内。v 据统计，透析患者为建立血管通路和治疗血管通路的并发症，需花费1/4的住院时间和大量的经费，而对于患糖尿病、脉管炎、血管硬化性疾病及老年人等血管条件差者将花费更多。因此，建立一条稳定可靠的血管通路，是顺利进行血透的基本保证。 历史历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意
2、义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV理想的血透通路理想的血透通路v具有充分的血流速，可以达到理想透析量。v手术方法尽可能简单，成功率高，使用寿命长。v危险性小，并发症发生机率低（感染、狭窄、血栓形成、动脉瘤和肢体末端缺血等）。v尽量不限制病人的活动。v目前的各种通路中，动静脉内瘘较接近以上条件。一般根据病人血透的需要分为v长久性血管通路 v临时性血管通路 v外瘘既可作为临时性血管通路，也可作为永久性血管通路。但目前已不再运用。 血管通路的类型血管通路的类型长久性血管通路长久性血
3、管通路动静脉内瘘（AVF）v 所谓动静脉内瘘即采用手术将动脉和静脉永久性的连接后，静脉扩张，管壁肥厚，可耐受穿刺针的反复穿刺。是一安全，且能提供维持性血透患者长期使用的永久性血管通路。v 1966年，第一个动静脉内瘘被建立，即将桡动脉与头静脉在皮下吻合，又称标准内瘘。v 其优势在于：（1）位置表浅，容易暴露；（2）动脉与静脉距离近，易吻合，且无张力，同时头静脉较粗，口径与桡动脉相近；（3）接近腕关节，有足够的地方可供穿刺，一旦血管瘘闭塞，可继续向上作吻合。除标准内瘘外，还有其它内瘘形式，如尺静脉贵要静脉，鼻咽窝内瘘，上臂内瘘，小腿内瘘及大腿内瘘等。动静脉内瘘动静脉内瘘 动静脉经手术“连接”（吻
4、合） 通常选择非主势手（有时选择腿） 动脉压导致静脉壁变厚和扩张（静脉动脉化内瘘成熟），能够满足高血流速/表浅/可重复穿刺的要求 需要6周时间成熟 适用于慢性肾衰患者动静脉内瘘动静脉内瘘v应在患者肌酐清除率 4 mg/dL时，或者预期1年内需要透析的时候行内瘘手术。v 通常用两支内瘘针穿刺进行血透；有时使用“单针”。动静脉内瘘动静脉内瘘v推荐内瘘制作的位置 肱动脉和头静脉 桡动脉和头静脉v优点：并发症少，寿命长。v缺点：AVF成熟一般需要48周，如需提前使用，至少应在23周以后。AVFAVF手术方法手术方法v A-V侧侧吻合：吻合口大小可自行选择，血流量丰富，较少栓塞。但易发生窃血综合征及手背
5、静脉曲张淤血vA-V端侧吻合：操作容易，吻合口大小可选择。但易扭曲、受压，也可发生窃血综合征。vA-V端端吻合：动，静脉相距较远的也可吻合，不发生窃血综合征。但对吻合口技术要求高，吻合口大小受限制。内瘘术后护理内瘘术后护理v术后经常观察是否通畅，触摸内瘘部位震颤，听诊杂音情况。v术后早期尽量抬高肢体，促进静脉回流。v包扎伤口材料不可过紧，避免内瘘受压。v高凝状态者，常规使用抗凝药。v造瘘肢体禁测血压、穿刺、输液。v造瘘肢体适当作握拳动作及腕部关节运动，促进内瘘成熟。AVFAVF术后并发症及处理术后并发症及处理v血栓v早期血栓多由于手术因素所致，应尽早手术取出，并纠正导致血栓形成的因素。晚期形成
6、者可由于血管狭窄，低血压及高凝状态所致，溶栓效果不佳，尽早手术治疗。AVFAVF术后并发症及处理术后并发症及处理v血流量不足 多由于反复穿刺造成血管狭窄所致。在透析时如果静脉端阻力增加，而动脉端负压上升提示血流不足。可对狭窄部位进行手术或用球囊扩张的方法进行治疗。AVFAVF术后并发症及处理术后并发症及处理v感染 较为少见。多由于无菌操作不规范，卫生护理不佳或体内其它感染灶细菌播散所致。必须选用敏感抗菌素，必要时局部切开引流或手术治疗。 AVFAVF术后并发症及处理术后并发症及处理v动脉瘤和假性动脉瘤 动脉瘤是动脉壁受牵拉和扩张而形成的充血囊肿；假性动脉瘤是静脉壁囊肿和外包缝合而成，较动脉瘤更
7、长见。多由于同一部位反复穿刺，拔针后外渗、出血，穿刺管未愈合所致。预防应注意交替使用穿刺点，拔针后保证穿刺点完全止血。一旦发生，穿刺时要避开动脉瘤，以免引起大出血。治疗上可采用手术方法。AVFAVF术后并发症及处理术后并发症及处理v窃血综合征 在老年人及有动脉硬化者较常见。是由于远端肢体血供经通路分流后，使其血供减少，肢体缺血、缺氧。表现为活动后手部疼痛，末梢冰冷，可并发溃疡，远端组织萎缩、坏死等。轻者可自行缓解，严重者可用手术将通路结构改为端端吻合或改变血流方向。血管移植（移植血管内瘘血管移植（移植血管内瘘AVGAVG）v当不能利用患者自身的原位血管建立动静脉内瘘时，可选用自身异位、异体或人
8、造血管搭桥造瘘。血管移植（移植血管内瘘血管移植（移植血管内瘘AVGAVG）vAVG的类型：包括自身血管移植，同种异体血管移植，异种血管移植和人造血管。目前以人造血管最为常用。vAVG的部位：多选用非优势前臂的肱动脉和贵要静脉，或肱动脉至贵要静脉的直行或襻状血管移植。v优点：一般术后即可使用，但为使皮下隧道愈合，最好在术后23周开始使用。v缺点：并发症比AVF高，尤其是长期开放通畅率低。故除自身血管无法利用时，血管移植不作为首选。临时性血管通路临时性血管通路 所谓临时性血管通路指能迅速建立，立即使用的血管通路，主要用于急性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路，腹透、肾移植患者的紧急
9、透析以及血浆置换和血液灌流等患者，可持续使用几小时到数周。临时性血管通路的方法临时性血管通路的方法v直接穿刺法v动静脉外瘘v经皮静脉插管法直接穿刺法直接穿刺法v 一般多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股动脉、大隐静脉、正中静脉等。此法能迅速建立血管通路，v优点：优点：方法简便，费用低廉。 缺点：缺点：直接静脉穿刺除股静脉外，一般难以达到常规透析所需的血流量（200ml/min）以上，因此多用于作为静脉回路，或用于首次诱导透析的引血。且股静脉穿刺易造成血肿或出血，穿刺侧肢体活动受限。 直接动脉穿刺，虽可取得充分的血流量，但穿刺有一定的难度，拔针后止血较困难，且易损伤血管，影响日后内瘘的建立。
10、 动静脉外瘘动静脉外瘘v 动静脉外瘘于1960年由Quinton和Scribner首次创用，即用两根人造导管，分别置入远端动脉及相邻静脉，两根管子的末端再由一根硅胶管连接，使动、静脉血流相通，而形成外瘘。v优点：优点：建立后可立即使用，操作简单方便，血流量足够，无需直接穿刺病人血管，减轻了病人的痛苦。v缺点：缺点：堵塞、感染、大出血等并发症较易发生，使用寿命较内瘘短。也影响日后内瘘的建立经皮静脉插管法经皮静脉插管法v通常经皮穿刺大静脉，留置临时单腔或双腔导管。 单腔导管在单针透析时，血液从管腔内抽吸出，经过透析器后再从原管腔送回体内，该导管尾端呈“Y”型，由定时器或容量控制系统控制血液进出的间
11、隔，但缺点在于容易造成再循环，影响透析效率。 单针双腔导管是在同一条导管内包裹两条血液通路，从而减少再循环。但穿刺针较粗，给穿刺带来困难，拔针后也不易止血。v 优点：可立即使用，持续使用数周v 缺点：置管处出血或血肿，容易感染 经皮静脉插管法经皮静脉插管法v穿刺部位 最常选用的部位为锁骨下静脉、股静脉及颈内静脉。股静脉穿刺技术容易掌握，但留置后患者活动受限，易感染，不能较长时间留置，对急性肺水肿、急性心衰及中毒等短时透析可望纠正者尤适用。颈內静脉易掌握，并发症少，患者活动不受限，且可保留较长时间，目前已为常用方法。 三种经皮静脉穿刺部位的优缺点三种经皮静脉穿刺部位的优缺点 锁骨下静脉 股静脉
12、颈內静脉保留时间 可保留数周 4-72小时 数周或更长 活动 患者活动不受限 受限 如用软穿刺管可不受限 需否住院 住院或门诊患者 住院患者 软穿刺管可适于门诊患者 技术难度 穿刺者应有一定技巧 易掌握 较易掌握 呼吸系统 呼吸困难和使用呼吸机者慎用 不易发生危及生命的并发症 少数可发生气胸感染 有发生菌血症的危险 易发生菌血症 与锁骨下静脉同 体位 如因病情（急性肺水肿）不能平卧时操作困难 半卧位亦可操作 患者不平卧时不能实施 禁忌证 已患菌血症者不能操作 可适用（新穿刺管） 与锁骨下静脉同 并发症 易发生静脉血栓及狭窄 不易发生 不易狭窄但易形成血栓 血透导管临床实践指南基本原则（血透导管
13、临床实践指南基本原则（CPG 2.4)CPG 2.4)K/DOQI DIALYSIS ACCESS UPDATE 2006置管物品准备置管物品准备v弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）v镊子镊子v无菌纱布无菌纱布v无菌手套无菌手套v0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支v5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒v铺巾铺巾vcvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）管、扩皮器）v薄膜敷贴等薄膜敷贴等经皮静脉插管法的术式经皮静脉插管法的术式* * 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术* * 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术* * 股静脉穿刺置管术股
14、静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术解剖特征解剖特征 颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCVSCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉穿刺角度穿刺角度穿刺点穿刺点选择选择RIJVRIJV穿刺穿刺优优于于LIJVLIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管穿穿 刺刺 法法v前路法v中路法v后路法 1=Boulanger（197
15、6） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）定位a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV前路法前路法 中路法中路法定
16、位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。 后路法后路法定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。操作方法操作方法 物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理盐水、局麻药 b.深静脉套管体位 a.去
17、枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋3045消毒、铺巾局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管固定固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行 注意事项注意事项a.进针深度一般1.53cm，肥胖者24cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁d. 避免空
18、气进入, 体位不合适，CVP低，深吸气,重视每一个操作环节，手指堵住针尾* 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志* 置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。解剖特征解剖特征腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨
19、下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。锁骨下静脉穿刺方法锁骨下静脉穿刺方法v 锁骨下径路v 锁骨上径路锁骨下路锁骨下路 优点：临床应用最广泛的一种方式v穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；v穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；v不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；v利于置管后护理；v只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。锁骨下路锁骨下路 缺点v穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容
20、易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。v如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。锁骨下路锁骨下路 体位v平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。v在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。v患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路锁骨下路 穿刺点选择v如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为
21、锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。v如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。穿穿 刺刺*先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻*右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。*针干与平面呈2530，进针35cm。*要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm 锁骨上径路锁骨上径路体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾穿刺： 针干与锁骨或矢状
22、切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm锁骨上路锁骨上路 利弊：v在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1
23、.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。股静脉股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉股静脉。股静脉股静脉v体位：v取平卧位。v穿刺点与进针：v以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。v一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 股静脉股静脉 缺点：v由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；v由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引
24、起血栓性静脉炎；v而且处于会阴部，易被污染；v且易发生局部水肿；v一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。 置管深度：v约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。置管注意事项置管注意事项v严格无菌操作，严防感染。v应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。v对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。v穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 v锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、
25、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。v中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。v用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 v导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。v穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 v硅管固
26、定要牢固，以防脱出。 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 v滴速的观察 v液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 v液体泄漏的观察 v当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导
27、管败血症。 敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换v穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 v另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。v为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。 导管堵塞的预防
28、和处理导管堵塞的预防和处理v导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积物。v血块可用12mg/ml肝素液0.51ml封管预防；v纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管；v因药物沉积堵管时可用0.1mol/L盐酸0.81.0ml冲洗封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用法是0.5mol/LNaOH0.50.75ml封管，留置1小时，然后吸出。作者报告，已有5例病人TPN长达312年，换管间隔时间2024月。中心静脉穿刺置管后的并发症与处理中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉置管的并发症 一类与操作时误伤其邻近的重要器官、
29、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。 另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。 插管时并发症插管时并发症 v肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 v气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕
30、张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。 v穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。 插管时并发症插管时并发症v动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 v锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血肿较大，必要
31、时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。 插管时并发症插管时并发症v神经损伤神经损伤 v常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 v胸导管损伤胸导管损伤 v左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 v纵隔损伤纵隔损伤 v纵隔损伤可引起纵隔血
32、肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。 插管时并发症插管时并发症v空气栓塞空气栓塞 v空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。v导管栓子导管栓子 v导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 插管时并发症插管时并发症v导管位置异常导管位置异常 v最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无
33、名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。v心脏并发症心脏并发症 v如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 导管留置期并发症导管留置期并发症v静脉血栓形成静脉血栓形成 v锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与
34、导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 导管留置期并发症导管留置期并发症v空气栓塞空气栓塞 v除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎
35、24h。 导管留置期并发症导管留置期并发症v折管折管v多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 v导管阻塞导管阻塞v防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 导管感染后败血症导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。
36、导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。导管感染后败血症导管感染后败血症病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不
37、严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。导管感染后败血症导管感染后败血症经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液
38、后，体温会很快下降。 如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。 深静脉长期留置导管也称为经皮下隧道带涤纶套深静脉留置导管，是在80年代中后期被作为一种留置时间较长的血管通路而使用的。不久就在一部分患者中作为长期性血液透析通路使用了（有些人称半永久性血管通路）。长期留置涤纶套导管长期留置涤纶套导管1、 不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者；2、 肾移植前过渡期的患者；3、 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者；4、 长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；5、 患有严重
39、的动脉血管病的患者；6、 低血压而不能维持瘘管血流量(如心衰)的患者；7、 个别害怕反复血透穿刺的患者。长期留置涤纶套导管的适应症长期留置涤纶套导管的适应症导管的材料和其硬度是二个重要因素。导管僵硬和表面不规则性可促进使血栓形成，僵硬不可弯曲的导管可致血管内皮损伤。最佳材料是聚氨酯，尤其是聚矽氧烷生物材料较好。聚矽氧烷具有热固性，常温下是柔软的。聚氨酯具有热塑性，在体温下变软。常用是带涤纶毡套的双腔导管，也用两根单腔导管进行双泵透析的。导管通常是不透X线的或者是导管外表带有不透X线。长期涤纶套导管的材料长期涤纶套导管的材料86长期涤纶套导管的发展长期涤纶套导管的发展阶梯形管尖分裂形管尖对称螺旋
40、“Z”形管尖阶梯形双腔涤纶套导管阶梯形双腔涤纶套导管分裂型双腔涤纶套导管分裂型双腔涤纶套导管对称螺旋“z”形管尖优化聚氨酯材料激光切槽对称螺旋对称螺旋“z z”形双腔涤纶套导管形双腔涤纶套导管留置导管采用的一种扩张器、隧道器、颈内静脉（穿刺为主）、锁骨下静脉上入路、锁骨下静脉下入路、颈外静脉（切开）、股静脉（下腔）、肝静脉（DSA） 、腰部静脉 (DSA)、髂静脉（开放）长期涤纶套导管的血管入路长期涤纶套导管的血管入路 静脉穿刺与临时导管相同，放入引导导丝，在导丝入口处作一切口，并确定皮下隧道的出口部位，以便在前胸壁上确定导管的引出部位。 患者身高、所用导管的长度决定导管出口点，确定部位后再作
41、一切口，然后用钝性分离钳子或隧道通条从出口处向引导导丝插入部位作一皮下隧道，用隧道器或血管钳将导管经皮下隧道从穿刺入口处拉向出口部位。穿刺插管法穿刺插管法 扩张管：先用一般扩张管，再用粗大的剥脱型扩张管。 在导丝拔出后，如果扩张管含有单向活瓣，则可以防止血流经扩张管快速流出；或用手指压住扩张管管口以免血液丢失，把长期留置双腔导管放入撕脱性套管腔内送入静脉，同时撕脱外套管，这两步必须同时进行。 导管放入后应检查是否明显打折或成角，必要时作适当调整，最后在切口处缝合皮肤。穿刺插管法穿刺插管法v由于颈外静脉表浅容易分离，一般采用颈外静脉切开插管，个别情况下采用颈内静脉切开置管法。v分离出颈外静脉后，
42、先在颈外静脉剪开一切口，在切口周围作好荷包缝合，将导管送入后拉紧荷包并结扎。v导管的位置测量、隧道制作、导管经隧道引出和出口距离，都和穿刺法相同。先把导管从隧道引出到颈外静脉的切口出，再经颈外静脉把导管送入上腔静脉。 静脉切开插管法静脉切开插管法 CLAVICLE2ND INTERCOSTAL SPACEATRIAL/CAVALJUNCTION3RD INTERCOSTAL SPACERIGHT ATRIUMKEY- - - - - = Bone OutlineRed = Heart BorderBlue = Lung BorderLavender = Muscle/SkinPLACEMENT
43、Short-Term = Atrial/Caval JunctionLong-Term = Right Atrium导管尖部位于何处最好？导管尖部位于何处最好？经颈外静脉入路经颈外静脉入路X X线胸片线胸片 长期留置涤纶套导管的并发症与处理长期留置涤纶套导管的并发症与处理1、感染并发症2、导管失功能3、中心静脉血栓4、中央静脉狭窄5、导管破损6、其他并发症 感染并发症感染并发症（1）导管内感染(导管相关性败血症)（2）出口部位感染：（3）伴或不伴临床症状的隧道感染： 致病机理：皮肤插管部位进入血流或通过导管开口进入血液；血源性种植或输注液体的污染 。 主要细菌：表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、芽孢
44、杆菌及棒状杆菌等。 感染并发症感染并发症感染的病原学资料感染的病原学资料: :其中革兰氏阴性杆菌占其中革兰氏阴性杆菌占49.2%49.2%，革兰氏阳性菌占，革兰氏阳性菌占24.6%24.6%，霉菌占，霉菌占9.8%9.8%。菌种 例次 构成百分比 （）金黄色葡萄球菌 8 13.1表皮葡萄球菌 7 11.5 绿脓杆菌 8 9.8大肠杆菌 4 10枯草杆菌 3 4.9醋酸不动杆菌醋酸不动杆菌 3 5.0洋葱霍得伯克菌洋葱霍得伯克菌 1 1.6鲍曼氏不动杆菌 1 1.6洛非不动杆菌 1 1.6嗜麦芽单孢菌 5 8.2革兰氏阴性杆菌（未分类） 7 11.5霉菌 6 7.5未培养或阴性 8 13.161
45、例次导管感染血培养结果例次导管感染血培养结果孙丽君孙丽君 叶朝阳叶朝阳 等。中华肾脏病杂志等。中华肾脏病杂志 20072007，2323（8 8）：）：810-813810-813 多数情况下局部感染经局部或口服抗生素后即多数情况下局部感染经局部或口服抗生素后即可控制；其它部位感染则需拔除导管，可控制；其它部位感染则需拔除导管， 建议导管出建议导管出口部位的感染可局部应用抗生素治疗。口部位的感染可局部应用抗生素治疗。 对可疑细菌应用抗生素治疗后，如临床状况稳对可疑细菌应用抗生素治疗后，如临床状况稳定，导管仍留置在原处，如患者症状迟缓定，导管仍留置在原处，如患者症状迟缓4848小时以上小时以上无
46、好转，则必须拔除导管。无好转，则必须拔除导管。 停用抗生素后有许多患者可以再发感染；无隧停用抗生素后有许多患者可以再发感染；无隧道感染的患者更换导管可能有助于控制感染道感染的患者更换导管可能有助于控制感染 。治疗治疗感染并发症治疗原则感染并发症治疗原则长期导管感染长期导管感染复杂的感染复杂的感染非复杂性长期非复杂性长期导管感染导管感染隧道感染隧道感染,皮下皮下Port 感染感染感染性血栓感染性血栓心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎拔除导管和拔除导管和Port抗生素治疗抗生素治疗10-14天天拔除导管和拔除导管和Port，抗生素治疗抗生素治疗4-6周，周，骨髓炎治疗骨髓炎治疗6-8周周Mermel A
47、L et al. Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272非复杂性长期导管感染非复杂性长期导管感染凝固酶阴性的葡凝固酶阴性的葡萄球菌感染萄球菌感染金葡菌感染金葡菌感染G-的杆菌感染的杆菌感染霉菌感染霉菌感染1.保留导管，全身应保留导管，全身应用抗菌素用抗菌素7天，抗菌素天，抗菌素封管封管10-14天；天；2.如果临床症状恶化，如果临床症状恶化，持续败血症或反复发持续败血症或反复发作，拔除导管，作，拔除导管，1.拔除导管和拔除导管和Port并抗生素治疗并抗生素治疗14天，天，2.管内抗菌素滴注和管内抗菌素滴注和 抗菌素封管抗菌素封管14天；天；3.如果临床症状恶化，如果
48、临床症状恶化，持续败血症或反复发持续败血症或反复发作，拔除导管，作，拔除导管，1.拔除导管和拔除导管和Port并抗生素治疗并抗生素治疗14天，天，2.管内抗菌素滴注和管内抗菌素滴注和 抗菌素封管抗菌素封管14天；天；3.如治疗效果无反应，如治疗效果无反应，持续败血症或反复发持续败血症或反复发作，拔除导管，作，拔除导管，1.拔除导管和拔除导管和Port并抗霉菌治疗，并抗霉菌治疗，延续至血培养阴性延续至血培养阴性14天；天；Mermel AL et al. Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272感染并发症治疗原则感染并发症治疗原则1）导管操作必须由受过专业训练的工作人员实行2）导管出口应认真检查，每次透析必须更换敷料纱布3）所有操作过程，包括导管帽和导管敷料更换，病人应当戴口罩或面罩，工作人员必须戴口罩或面罩及消毒手套 减少导管相关性血路感染的措施减少导管相关性血路感染的措施 导管操作或血路连接应尽可能减少污染机会，应做到：(1) 导管接头和血路接头，必须消毒(2) 导管腔不要开放置于空气中，应盖帽子或接注射器(3) 导管腔必须保持无菌减少导管相关性血路感染的措施减少导管相关性血路感染的措施
