1、第二十三章第二十三章肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物学习目标n掌握糖皮质激素类药物的药理作用、掌握糖皮质激素类药物的药理作用、 临床应用、用法、不良反应及应用注意临床应用、用法、不良反应及应用注意事项。事项。n熟悉糖皮质激素的合理应用熟悉糖皮质激素的合理应用n了解盐皮质激素的药理作用、促皮质激了解盐皮质激素的药理作用、促皮质激素及皮质激素抑制药的临床应用。素及皮质激素抑制药的临床应用。 n肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：n是由肾上腺皮质细胞分泌的一类激素的总称。是由肾上腺皮质细胞分泌的一类激素的总称。包括包括: :n 糖皮质激素糖皮质激素: : 氢化可的松等氢化可的松等n 盐皮质激素盐
2、皮质激素: : 醛固酮等醛固酮等n 性激素性激素: : 肾上腺皮质位置肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺结构与功能示意图肾上腺结构与功能示意图髄質髄質球状帯球状帯束状帯束状帯网网状帯状帯 球状帯球状帯 盐皮质激素盐皮质激素 束状帯束状帯 糖皮质激素糖皮质激素 网状带网状带 性激素性激素皮皮 质质肾上腺肾上腺皮质分泌的激素球状带球状带 15束状带束状带78网状带网状带7盐皮质激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素性性 激激 素素内内外外肾上腺皮质激素类药物球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素 醛固酮醛固酮 ; 影响水盐代谢影响水盐代谢 受肾素受肾素-血管紧张素调节血管紧张素调节束状带：糖
3、皮质激素束状带：糖皮质激素 氢化可的松氢化可的松; 影响三大物质代谢及其他影响三大物质代谢及其他 受受ACTH 调节调节网状带：性激素网状带：性激素 第一节第一节 糖皮质激素药糖皮质激素药药动学药动学 脂溶性高脂溶性高n 口服、注射均吸收n短效制剂口服1-2小时起效，作用持续8 -12小时n 90%以上与血浆蛋白结合n77%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合n15%与白蛋白结合小剂量小剂量(生理剂量生理剂量) 调节三大物质、水、电解质代谢调节三大物质、水、电解质代谢大剂量大剂量 (药理剂量药理剂量) 产生产生“四抗四抗”等药理作用等药理作用 使三大物质、水、电解质代谢紊乱使三大物质、水、电解质代
4、谢紊乱不良反应不良反应临床应用临床应用【糖皮质激素的药理作用】药理作用 抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等糖皮质激素（抗炎作用机制：抗炎作用机制：抑制炎性介质抑制炎性介质调节多种细胞因子的产生与释放调节多种细胞因子的产生与释放 (1) 抑制炎症介质产生与释放 (2) 抑制炎症胞产生相关细胞因子 (3) 抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走 (4) 降低炎症的血管反应 2. 2. 抗免疫作用抗免疫作用 作用于免疫过程中多个环节作用于免疫过程中多个环节 小剂量抑制细胞免疫小剂量抑制细胞免疫 大剂量干扰体液免疫。大剂量干扰体液免疫。3.3.抗毒作用抗毒作用u 机体对细菌内毒素的耐受力机体对细菌内毒素的耐受力u
5、 减轻对机体的损伤减轻对机体的损伤 u 对外毒素无作用。对外毒素无作用。 4. 4. 抗休克抗休克机理：机理： 稳定溶酶体膜，稳定溶酶体膜，心肌抑制因子的形成。心肌抑制因子的形成。 加强心肌收缩力。加强心肌收缩力。 降低血管对缩血管活性的敏感性降低血管对缩血管活性的敏感性, ,改善微循环。改善微循环。 5.对物质代谢的影响 a 作用：血糖 ，肝糖元、肌糖元含量b 大剂量使用后果： 血糖 糖尿 诱发加重糖尿病(禁用) 胰岛素分泌 （生理表现）促进脂肪合成血糖(1) 糖代谢：(2) 蛋白质代谢 a 作用：合成 ，分解b 大剂量使用后果： 生长减慢，肌肉消瘦，皮肤变薄，骨质疏松， 淋巴组织萎缩，伤口
6、愈合延迟。c 防治： 饮食疗法(高蛋白低糖) 使用同化激素(3) 脂肪代谢a 作用：促分解，抑合成。b 大剂量使用后果： 血中脂肪酸，胆固醇 动脉硬化 血压 激活皮下四肢脂肪酶 四肢脂肪分解脂肪重新分布于面、背及臀部 满月脸水牛背向心性肥胖 又因胰岛素分泌 促进脂肪合成脂肪重新分布，形成向心性肥胖111111(4) 水、电解质代谢 a 类似醛固酮的作用 保Na+ 水钠潴留 水肿、血容量 血压 排K+ 血K+ 诱发强心甙中毒b 减少钙、磷吸收，增加尿排 血钙、血磷 骨质脱钙 6 6. .其他作用其他作用 (1) (1) 血液和造血系统血液和造血系统: RBC: RBC、HbHb、血小板、血小板
7、淋巴细胞、单核细胞淋巴细胞、单核细胞 (2) CNS(2) CNS：兴奋性：兴奋性儿童惊厥儿童惊厥 (3) (3) 消化系统消化系统: : 胃酸、胃蛋白酶分泌。胃酸、胃蛋白酶分泌。（4 4）骨髓：骨质疏松作用）骨髓：骨质疏松作用 抑制细胞活性，骨质合成减少、分解加速抑制细胞活性，骨质合成减少、分解加速（5 5）允许作用）允许作用 无直接效无直接效 增强儿茶酚胺的血管收缩作用增强儿茶酚胺的血管收缩作用 增强胰高血糖素的升血糖作用增强胰高血糖素的升血糖作用（6 6）退热作用）退热作用 抑制体温中枢抑制体温中枢 【临床应用临床应用】 1. 1. 替代疗法：替代疗法： 垂体功能减退垂体功能减退 肾上腺
8、次全术后肾上腺次全术后 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 ( (艾迪生病艾迪生病) )。 艾迪生病艾迪生病 2.2.严重感染严重感染 （1）严重）严重急性急性感染感染 如中毒性菌痢、爆发性流行性脑膜炎、如中毒性菌痢、爆发性流行性脑膜炎、败血症。败血症。 注意注意 ： 必须合用足量有效的抗菌药必须合用足量有效的抗菌药 一般病毒感染不用一般病毒感染不用（2 2）防止某些炎症的后遗症）防止某些炎症的后遗症 结脑、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、烧伤等结脑、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、烧伤等 早用糖激素可防止粘连、疤痕形成早用糖激素可防止粘连、疤痕形成 各种非特异性眼炎等。各种非特异性眼炎等。3.
9、 3. 自身免疫性疾病、器官移植排斥反应自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病和过敏性疾病（1) 1) 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 风湿热、风湿性或类风湿性关节炎风湿热、风湿性或类风湿性关节炎 红斑狼疮红斑狼疮 自身免疫性贫血，肾病综合征。自身免疫性贫血，肾病综合征。 只缓解症状只缓解症状（2) 2) 器官移植排斥反应器官移植排斥反应（3) 3) 过敏性疾病过敏性疾病 （抗组胺（抗组胺+ +拟肾上腺素）拟肾上腺素） 荨麻疹、血管神经性水肿荨麻疹、血管神经性水肿 支气管哮喘、过敏性休克（不首选）。支气管哮喘、过敏性休克（不首选）。n4.抗休克治疗n5.血液系统疾病 急淋、再障、粒细胞减少
10、症、血小板减少症和过敏性紫癜等n6.局部应用n皮肤病：皮炎、湿疹，肛门瘙痒等n眼部疾病：结膜炎、角膜炎、虹膜炎 医源性皮质机能亢进症（库兴综合征）医源性皮质机能亢进症（库兴综合征） 物质、水盐物质、水盐代谢紊乱代谢紊乱 消化系统并发症（加重溃疡病）消化系统并发症（加重溃疡病） 诱发、加重感染（结核病）诱发、加重感染（结核病） 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等 诱发心血管病、精神失常、癫痫等。诱发心血管病、精神失常、癫痫等。 1 1、 长期大量应用的不良反应长期大量应用的不良反应不良反应及防治不良反应及防治 久用可致久用可致轻度：轻度：皮肤变薄皮肤变薄肌肉萎缩
11、肌肉萎缩痤疮痤疮浮肿浮肿低血钾低血钾高血压高血压精神症状精神症状重度：重度：易于感染易于感染骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病消化性溃疡消化性溃疡动脉粥样硬化动脉粥样硬化停药反应停药反应2 久用骤停反应（久用骤停反应（停药反应停药反应 ） （1 1）医源性肾上腺皮质功能不全）医源性肾上腺皮质功能不全 （2 2）反跳现象反跳现象 （3 3）停药症状）停药症状久用骤停反应（久用骤停反应（停药反应停药反应 ） 严重可发生肾上腺危象，严加防范。严重可发生肾上腺危象，严加防范。 产生原因产生原因： 抗应激力下降，医源性皮质机能减退症抗应激力下降，医源性皮质机能减退症 反跳现象反跳现象 长期用药因减量太快或突然
12、停药导致原发病复发或加重；长期用药因减量太快或突然停药导致原发病复发或加重；对激素的依赖性及病情尚未控制。对激素的依赖性及病情尚未控制。 停药症状停药症状 出现原来没有的症状肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。出现原来没有的症状肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。临床表现临床表现 n 严重精神病和癫痫；n 活动性消化性溃疡；n 骨折、创伤修复期；n 肾上腺皮质功能亢进；n 严重高血压，糖尿病，孕妇；n 抗菌药不能控制的感染等。 【用法和用量用法和用量】 1. 1. 大剂量冲击疗法：大剂量冲击疗法： 严重感染和休克。严重感染和休克。 2. 2. 一般剂量长期疗法：一般剂量长期疗法： 自身免疫性疾病，白血病等
13、、自身免疫性疾病，白血病等、达效后用最小量维持：达效后用最小量维持： 3. 3. 小剂量替代疗法小剂量替代疗法: : 艾迪生病，皮质次全术后以补充艾迪生病，皮质次全术后以补充体内不足体内不足 4. 4. 隔日疗法：将两日量清晨一次服用。隔日疗法：将两日量清晨一次服用。 好处好处: : 对肾上腺皮质功能的抑制较小。对肾上腺皮质功能的抑制较小。 5. 5. 局部用药局部用药 皮肤病。皮肤病。GCS药理作用与临床应用药理作用与临床应用物质代谢物质代谢 抗炎抗炎 抗免疫抗免疫 抗毒抗毒 抗休克抗休克 其他其他保钠排钾保钠排钾脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解升血糖升血糖严重感染或炎症严重感染或炎症局
14、部应用局部应用自身免疫性疾病自身免疫性疾病过敏性疾病过敏性疾病抗休克抗休克血液病血液病替代疗法替代疗法稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定肥大细胞稳定肥大细胞增血管敏感性增血管敏感性抑制巨噬细胞抑制巨噬细胞移行、成纤维移行、成纤维细胞合成、磷细胞合成、磷脂酶脂酶A2活性活性干扰巨噬细胞干扰巨噬细胞减少淋巴细胞减少淋巴细胞干扰补体作用干扰补体作用耐受内毒素耐受内毒素减少致热原减少致热原改善微循环改善微循环稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜造血改变造血改变中枢兴奋中枢兴奋骨质脱钙骨质脱钙GS药理作用与不良反应药理作用与不良反应物质代谢物质代谢 抗炎抗炎 抗免疫抗免疫 抗毒抗毒 抗休克抗休克 其他其他保钠排钾保钠排钾
15、脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解升血糖升血糖诱发或加重感染诱发或加重感染神经兴奋神经兴奋骨质疏松骨质疏松消化系统并发症消化系统并发症功能亢进综合征功能亢进综合征停药反应停药反应心血管系统并发症心血管系统并发症稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定肥大细胞稳定肥大细胞增血管敏感性增血管敏感性抑制巨噬细胞抑制巨噬细胞移行、成纤维移行、成纤维细胞合成、磷细胞合成、磷脂酶脂酶A2活性活性干扰巨噬细胞干扰巨噬细胞减少淋巴细胞减少淋巴细胞干扰补体作用干扰补体作用耐受内毒素耐受内毒素减少致热原减少致热原改善微循环改善微循环稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜造血改变造血改变中枢兴奋中枢兴奋骨质脱钙骨质脱钙糖皮质激素激素糖皮质
16、激素激素记忆口诀记忆口诀 GS复杂但易记复杂但易记 密码密码54321， 一进一退五诱发一进一退五诱发 四种给法要熟悉四种给法要熟悉n注：n5：五抗（抗炎，抗毒，抗休克，抗免疫，抗血液s疾病）n4：四大代谢（蛋白，脂肪，糖，水盐）n3：三大系统（神经，消化，循环）n2：两类组织（肌肉，骨）n1：一个负反馈（肾上腺皮质反馈轴）n一进：医原性肾上腺皮质功能亢进 一退：肾上腺皮质功能减退n五诱发：诱发加重感染，诱发溃疡、糖尿病、精神病、高血压n四种给药法：1、小剂量代替 2、一般剂量长程 3、大剂量突击疗法 4、隔日疗法第二节 盐皮质激素n药物：醛固酮 去氧皮质酮n作用：保钠排钾醛固酮醛固酮作用：作
17、用：促进肾远曲小管水、促进肾远曲小管水、NaNa+ +、ClCl- -重吸收重吸收 促进促进K K+ +、 H H+ +的排出的排出应用：应用：慢性肾上腺皮质功能不全慢性肾上腺皮质功能不全不良反应：不良反应：水肿、高血压、低血钾等水肿、高血压、低血钾等第三节 促皮质素及皮质激素抑制药一、促一、促 皮皮 质质 素（素（ACTHACTH）n 作作 用：用：维持肾上腺正常形态和功能。维持肾上腺正常形态和功能。n 临床应用：临床应用：诊断肾上腺皮质功能；诊断肾上腺皮质功能； 预防长期应用肾上腺皮质激素预防长期应用肾上腺皮质激素所致的肾上腺皮功能不全。所致的肾上腺皮功能不全。二、皮质激素抑制药二、皮质激
18、素抑制药n米托坦米托坦 选择性使束状带、网状带萎缩坏死选择性使束状带、网状带萎缩坏死 用于皮质癌及其辅助治疗用于皮质癌及其辅助治疗n美替拉酮美替拉酮 抑制抑制11 11 羟化反应羟化反应用于肾上腺肿瘤、皮质癌用于肾上腺肿瘤、皮质癌 垂体释放垂体释放ACHTACHT功能试验。功能试验。 思考题1. 1. 试述糖皮质激素的作用、临床应用。试述糖皮质激素的作用、临床应用。2. 2. 糖皮质激素应用于严重感染的目的是什么？糖皮质激素应用于严重感染的目的是什么？ 应用时有哪些注意事项？应用时有哪些注意事项？3. 3. 长期使用糖皮质激素后突然停药为什么会出长期使用糖皮质激素后突然停药为什么会出 现肾上腺皮质功能不全症？如何预防？现肾上腺皮质功能不全症？如何预防？
