1、 CHF的概念的概念定义：定义：在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地将在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满足机体组织所需的一种病理静脉回流的血液充分排出以满足机体组织所需的一种病理状态和临床综合征，又称状态和临床综合征，又称超负荷心肌病超负荷心肌病常伴有明显静脉淤血，也称为常伴有明显静脉淤血，也称为充血性心力衰竭充血性心力衰竭多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性心衰急性发多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性心衰急性发作和慢性心力衰竭。作和慢性心力衰竭。 5年存活率仅年存活率仅50%心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺
2、心病常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病心脏负荷增加心脏负荷增加前负荷增加前负荷增加心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心肌收缩力下降，心排血量降低可致心肌收缩力下降，心排血量降低后负荷增加后负荷增加心脏收缩排血时所承受的负荷增加心脏收缩排血时所承受的负荷增加 CHF主要病理改变主要病理改变心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 心室内残余血心室内残余血 回心血量回心血量 静脉压静脉压 静脉系统淤血静脉系统淤血肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿咳嗽咳嗽呼吸困难等呼吸困难等右心淤血右心淤血体循环淤血体循环淤血颈静脉怒张颈静脉怒张肝脾肿大肝脾肿大
3、腹水腹水双下肢水肿双下肢水肿肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮 钠水潴留钠水潴留 CHF血流动力学改变血流动力学改变 所致临床症状和体征所致临床症状和体征 CHF CHF药物治疗的演变药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，心肾模式（洋地黄和利尿药，40-6040-60年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+ +扩血管药，扩血管药，7070 8080年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （ACEACE抑制药，抑制药，AT1AT1拮抗药，拮抗药， 受体阻断药，醛固酮拮抗药，受体阻断药，醛固酮拮抗药，9090年代）年代）现代治疗目标现代治疗目标：缓解症状、防止或逆
4、转心肌肥厚，：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量 药物作用的主要环节药物作用的主要环节正性肌力药物：正性肌力药物： 加强心肌收缩力加强心肌收缩力强心苷类强心苷类 受体激动药受体激动药利尿药利尿药 前负荷前负荷扩血管药扩血管药 后负荷后负荷血管紧张素系统抑制剂血管紧张素系统抑制剂直接扩血管药直接扩血管药药物分类药物分类强心苷类强心苷类毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K、西地兰、地高辛、西地兰、地高辛血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药受体拮抗药卡托普利，氯沙坦卡托普利，氯沙坦利尿药利尿药呋塞米
5、，氢氯噻嗪，螺内酯呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯其他其他受体阻断药：美托洛尔，受体阻断药：美托洛尔，卡维洛尔卡维洛尔非强心苷类正性肌力药物：非强心苷类正性肌力药物：米力农米力农其他扩血管药：其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠硝酸甘油，硝普钠 第一节第一节 强心苷类强心苷类 cardiac glycosides一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物这类药物包括这类药物包括洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛（地高辛（digoxin）毛花毛花苷苷C（cedilanide）毒毛花苷毒毛花苷K（strophanthin K）药理作用药理作用对心脏的作用
6、对心脏的作用加强心肌收缩性（正性肌力作用）加强心肌收缩性（正性肌力作用）减慢心率（负性频率作用）减慢心率（负性频率作用）对心肌电生理的影响对心肌电生理的影响对神经系统的作用对神经系统的作用利尿作用利尿作用一、正性肌力作用一、正性肌力作用（Positive inotropic actions） 作用特点作用特点选择性直接作用于心脏选择性直接作用于心脏加强加强心肌收缩性心肌收缩性 收缩时张力的提高收缩时张力的提高 心肌缩短速率的提高心肌缩短速率的提高增加增加心衰患者心衰患者心输出量心输出量降低降低心衰患者心衰患者氧耗量氧耗量选择性直接作用心肌选择性直接作用心肌加强心肌收缩力加强心肌收缩力动脉供血增
7、多动脉供血增多心脏排空完全心脏排空完全心衰症状被纠正心衰症状被纠正增加心输量增加心输量 增加心衰患者的心输出量增加心衰患者的心输出量心输出量心输出量交感神经张力交感神经张力心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力每博输出量每博输出量外周阻力外周阻力强心苷强心苷降低心衰患者的氧耗量降低心衰患者的氧耗量决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素心肌耗氧量心肌耗氧量心肌收缩力心肌收缩力室壁张力室壁张力心率心率对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。
8、 强心苷强心苷心率心率外周阻力外周阻力交感神经张力交感神经张力心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力每博输出量每博输出量心肌耗氧量心肌耗氧量舒张期残留血量舒张期残留血量心室壁压力心室壁压力心室壁张力心室壁张力作用机制作用机制强心苷增加兴奋时心肌细胞强心苷增加兴奋时心肌细胞内内Ca2+苷苷强心苷增加兴奋时心肌细胞内强心苷增加兴奋时心肌细胞内CaCa2+2+量量治疗量治疗量强心苷强心苷适度抑制心肌细胞适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强酶（强心苷受体心苷受体） Na+-K+主动交换主动交换 胞内胞内Na+ 、K+ Na+-Ca2+双向交换双向交换Na+外流外流 、Ca2+内流内流胞内胞内Ca2+心肌收
9、缩力心肌收缩力 中毒量中毒量强心苷强心苷强烈抑制强烈抑制Na+、K+-ATP酶酶 胞内胞内Na+、Ca2+ K+心肌细胞自律性心肌细胞自律性 、传导性、传导性心律失常心律失常二、负性频率作用二、负性频率作用（Negative Chronotropic Action）主要表现在心功能不全而心率加快的病例主要表现在心功能不全而心率加快的病例治疗量强心苷通过治疗量强心苷通过增加增加心肌收缩性，心肌收缩性，提高提高每搏输出每搏输出量，反射性量，反射性增强增强迷走神经活性，迷走神经活性，促进促进迷走神经传出迷走神经传出冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢心率减
10、慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有利于静脉回心和氧耗量降低。利于静脉回心和氧耗量降低。 注意注意强心苷负性频率作用是间接性作用强心苷负性频率作用是间接性作用是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗效的必要条件。效的必要条件。临床应用临床应用 慢性心功能不全慢性心功能不全CHF 某些心律失常某些心律失常心房颤动（心房颤动（atrial fibrillation）心房扑动心房扑动（atrial flutter）各种原因所致各种原因所致CHF
11、都可用，但疗效有很大差别都可用，但疗效有很大差别 疗效佳，首选疗效佳，首选瓣膜病、高血压病、先心病瓣膜病、高血压病、先心病易中毒，慎用易中毒，慎用继发于甲亢、严重贫血、继发于甲亢、严重贫血、VitB1缺乏等的缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代谢，多伴有心肌能量代谢障碍障碍肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧 不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。禁用禁用机械阻塞性机械阻塞性CHF，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄等，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄
12、等基本无效，反而加重心衰基本无效，反而加重心衰治疗某些心律失常治疗某些心律失常心房颤动心房颤动（400-600次次/分钟）分钟）通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室频率。心室而隐匿在房室结中，减少心室频率。心房扑动心房扑动（250-300次次/分钟）分钟）通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。然后再发挥治疗房颤的作用。颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心
13、室率易于控制。传导作用所阻断，可使心室率易于控制。不良反应不良反应胃肠道胃肠道厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。神经系统神经系统眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。应停药）。心脏毒性心脏毒性过速性心律失常过速性心律失常室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞胞内失内失K K+ +有关。有关。过缓性心律失常过缓性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓(60bpm)(7天），作
14、用较弱天），作用较弱去乙酰毛花苷（西地兰）去乙酰毛花苷（西地兰）生物利用度低，作用较强，作用短，静脉注射给药，用于急性心衰生物利用度低，作用较强，作用短，静脉注射给药，用于急性心衰毒毛花苷毒毛花苷K强心作用最强，作用短，不做口服，静脉给药治疗重危心衰。强心作用最强，作用短，不做口服，静脉给药治疗重危心衰。用药方法（两种用药方法（两种）1 1、全效量（即洋地黄化）给药法：、全效量（即洋地黄化）给药法： 先用全效量、后维持量先用全效量、后维持量 全效量的两种给予方法：全效量的两种给予方法： 速给法：速给法： 24h24h内内iviv给足全效量给足全效量 病情紧急病情紧急, ,且两周未用过强心苷。且
15、两周未用过强心苷。 缓给法：缓给法： 3-43-4天内口服全效量天内口服全效量 病情较轻病情较轻, ,且两周未用过强心苷。且两周未用过强心苷。 见效快，但毒性发生率高见效快，但毒性发生率高2.2.每日维持量给药法：每日维持量给药法： 6 67 7天内口服全效量天内口服全效量( (达稳态血浓度达稳态血浓度) )。 如地高辛如地高辛0.25-0.375mg/d0.25-0.375mg/d，然后给维持量，然后给维持量 特点：见效慢、毒性反应低，不适于急症。特点：见效慢、毒性反应低，不适于急症。第二节第二节、ACEI 和和 AT1 受体阻断受体阻断药药一、一、ACEI 卡托普利（卡托普利（captop
16、ril） 依钠普利依钠普利（enalapril） 贝钠普利（贝钠普利（benazapril） 培哚普利培哚普利（perindopril） 雷米普利（雷米普利（ramipril） 福辛普利（福辛普利（fosinopril） 作用机制作用机制抑制抑制AngI转化酶的活性转化酶的活性AngII生成减少，醛固酮生成减少生成减少，醛固酮生成减少缓激肽（缓激肽（可促可促NO及及PGI2产生）降解减少产生）降解减少降低儿茶酚胺、加压降低儿茶酚胺、加压素、素、ET1的含量等的含量等改善血流动力学改善血流动力学降低全身血管阻力，增加心排出量降低全身血管阻力，增加心排出量降低室壁张力，增加肾血流等降低室壁张力，增
17、加肾血流等抑制并逆转心肌及血管的增生、肥厚抑制并逆转心肌及血管的增生、肥厚临床应用临床应用90年代后的几个大规模临床研究表明，年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除可消除或缓解或缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率约量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率约20-40%。广泛用于广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用，的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为作为CHF的基础治疗药物之一。的基础治疗药物之一。 二、二、AT1拮抗药特点拮抗药特点直接与直接与AngII受体结合并抑制该受体受体结合并抑制该受体抗抗CHF作
18、用类似作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率，降低患者再住院率和病死率不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等药物有：氯沙坦（药物有：氯沙坦（losartan）, 维沙坦（又称维沙坦（又称缬沙坦缬沙坦, valsartan）, 厄贝沙厄贝沙坦（坦（irbesartan）第三节第三节 其它类药物其它类药物 一、一、 受体阻断药受体阻断药 卡维地洛、卡维地洛、对对CHFCHF的治疗学概念的一大创新性转变的治疗学概念的一大创新性转变。 机制机制促使衰竭心肌细胞的促使衰竭心肌细胞的 受体密度上调受体密度上调, , 恢复心肌对儿茶酚恢复心肌对儿茶酚胺的
19、敏感性胺的敏感性纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢复心肌舒缩协调性复心肌舒缩协调性, ,改善心肌弛缓性、充盈和顺应性改善心肌弛缓性、充盈和顺应性 抑制交感神经介导血管收缩和肾素抑制交感神经介导血管收缩和肾素- -血管紧张素系统及血管血管紧张素系统及血管加压素释放和继发效应加压素释放和继发效应降低血中儿茶酚胺降低血中儿茶酚胺, ,改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害和心血管损害 降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正衰竭心肌降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正衰竭心肌中异常的细
20、胞内中异常的细胞内CaCa2+2+的作用。的作用。二、利尿药（二、利尿药（Diuretics）作用作用促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿用途用途轻度轻度CHF，单用利尿药效果好，单用利尿药效果好中度中度CHF，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用重度重度CHF或急症：静脉注射大剂量呋塞米或急症：静脉注射大剂量呋塞米三、磷酸二酯酶抑制剂三、磷酸二酯酶抑制剂米力农米力农(milrinone) 抑制抑制PDE，明显提高细胞内，明显提高
21、细胞内cAMP的含量，的含量， 增加心肌收缩力，扩张动、静脉。增加心肌收缩力，扩张动、静脉。作用强、持久，无耐药现象出现。作用强、持久，无耐药现象出现。不良反应严重，不宜长期给药。不良反应严重，不宜长期给药。临床仅适用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的临床仅适用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的心衰患者，作短期静脉给药。心衰患者，作短期静脉给药。 兴奋心脏，心率加快，吻诱以心律失常，兴奋心脏，心率加快，吻诱以心律失常，不作为常规治疗药应用，短期缓解症状。不作为常规治疗药应用，短期缓解症状。 只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者， 适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者。四、四、 受体激动药受体激动药多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutaminedobutamine） 主要激动主要激动11受体受体心肌收缩力心肌收缩力心排出量心排出量 激动激动22受体作用弱受体作用弱 短期应用有良好的血液动力学效应短期应用有良好的血液动力学效应 适用于急性心肌梗死后的适用于急性心肌梗死后的CHFCHF患者患者
