1、第8章 冠心病的药物治疗w 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）w 是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常被称为“冠心病”。w 世界卫生组织将冠心病分为5大类临床类型：w 1.无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）w 2.心绞痛w 3.心肌梗死w 4.缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）w 5.猝死。w 对冠心病的治疗可以分为w 1.稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗w 2.非非ST段抬高急性冠脉综合征（段抬高急性冠脉综合征（Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome ）的治疗）的治疗w 3.
2、急性急性ST段抬高型心肌梗死的治疗段抬高型心肌梗死的治疗w 冠心病监护病房（ CCU）的建立使急性心肌梗死的死亡率由30%降至15%，静脉溶栓开展之后又降至10%以下，而经皮冠状动脉成形术（ percutaneous transtuminal coronary angioplasty， PTCA）的应用使死亡率进一步下降至5%左右。 心绞痛心绞痛是由各种原因引起的暂时性心肌缺是由各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见的病因血所导致的心前区剧痛症候群，最常见的病因是冠状动脉粥样硬化。是冠状动脉粥样硬化。心肌缺血缺氧，导致心脏代谢产物(如乳酸、缓激肽及K+等)积聚刺激神经末梢
3、，经交感神经传入中枢而引发胸骨后或左前胸阵发性绞痛或闷痛，一般历时15分钟。劳累性心绞痛劳累性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛稳定型稳定型初发型初发型恶化型恶化型卧位型卧位型变异型变异型梗死后心绞痛、梗死后心绞痛、中间综合征中间综合征（介于心绞痛与心肌梗（介于心绞痛与心肌梗死之间死之间, 斑块破裂，血栓斑块破裂，血栓部分阻塞，血小板因子部分阻塞，血小板因子刺激血管痉挛）刺激血管痉挛）劳累性和自劳累性和自发性心绞痛发性心绞痛混合出现混合出现 稳定型稳定型 （Stable angina）：）：心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。有稳定的诱因，主要因心肌耗
4、氧量增加诱发。有稳定的诱因，主要因心肌耗氧量增加诱发。多发生在劳力进行时而不是之后。如走快路、 爬坡时诱发, 停下休息即可缓解。疼痛不超过10分钟。舌下含服硝酸甘油可在 2 5分钟内缓解往往有一支冠脉分支狭窄往往有一支冠脉分支狭窄50%以上。以上。变异性：变异性：常在在休息时发生，主要因常在在休息时发生，主要因冠状动脉暂时性痉挛致冠状动脉暂时性痉挛致心肌供血突然减少，同时心肌供血突然减少，同时一过性（发作时）一过性（发作时）出出现现ST段抬高，段抬高，T波高尖为特征的心电图，疼痛缓解后心电图恢复正常。波高尖为特征的心电图，疼痛缓解后心电图恢复正常。 稳定型稳定型心绞痛（Stable angin
5、a）的药物治疗w 指南 ：w 慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死, 减轻症状和缺血发作, 改善生活质量 。w 在选择治疗药物时 , 应首先考虑预防心肌梗死和死亡, 其次 , 应积极处理各险因素 。w一、抗血小板治疗：w 1.小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林 ( 75 150 mg /d )可降低慢性稳定型心绞痛患者、心肌梗死 、 脑卒中和心血管性死亡的危险 , 无禁忌证的患者均应服用 。w 小剂量小剂量阿司匹林可防止血栓形成（心阿司匹林可防止血栓形成（心 梗、脑血栓梗、脑血栓,深静脉深静脉血栓）血栓）,长期应用可降低死亡率长期应用可降低死亡率. 急性发病时刻口嚼急性发病时刻口嚼
6、100mg防治梗死发生。防治梗死发生。w NSAIDs中阿司匹林是个例外1. 阿司匹林小剂量（阿司匹林小剂量（3075mg/d）独特的乙酰化不可逆独特的乙酰化不可逆抑制抑制血血小板小板COX，使，使TXA2的合成减少的合成减少.但对但对PGI2的生成无影响。的生成无影响。 大剂量阿司匹林抑制血管壁大剂量阿司匹林抑制血管壁（血管内皮）（血管内皮）COX， 使使PGI2的生的生成减少，反促进血栓的形成。成减少，反促进血栓的形成。 2. 小剂量阿司匹林可促进小剂量阿司匹林可促进抗炎因子抗炎因子 lipoxins (LXA4 and LXB4） 的产生，促进炎症消退。可以抑制白三烯的产生。的产生，促进
7、炎症消退。可以抑制白三烯的产生。The low dose anti-inflammatory effects of aspirin are due to its ability to trigger the synthesis of the lipoxins (LXs: LXA4 and LXB4. 阿司匹林用于抗血栓时，用量不宜过大阿司匹林用于抗血栓时，用量不宜过大。 作用机制：作用机制：w 2.氯吡格雷（Clopidogrel）噻吩并吡啶类药物w 氯吡格雷、替格瑞洛及普拉格雷。w 对阿司匹林过敏或不能应用者, 可采用氯吡格雷替代。w ADP受体阻滞剂-P2Y12受体拮抗剂。w 血小板ADP
8、受体：P2Y1、P2Y12、P2X1。P2X1 是配体门控离子通道，P2Y1、P2Y12是G蛋白藕连的受体。 w 与P2Y12 受体结合，可以抑制血小板膜ADP受体的表达、结合及其活性，抑制腺苷酸环化酶，还可抑制ADP引导的微粒的释放，长时间有效阻止内皮损伤部位的血栓形成。w 用于预防和治疗因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病（脑卒中、心肌梗死、外周动脉疾病）。可减少血栓栓塞的发生率死亡率。w 使用率仅次于阿司匹林。用于急性冠脉综合征、冠脉支架术和冠心病的一级及二级预防。 普拉格雷（Prasugrel）比氯吡格雷有更快更强更持久的抗血小板作用，但出血的危险性有所增加。 替格瑞洛及普
9、拉格雷较氯吡格雷降低了主要复合终点.ESC优先推荐硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）戊四硝酯戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）1234二、硝酸酯类二、硝酸酯类(nitrate esters)本类药物用于治疗心绞痛已有一百多年的历史，疗效确实可靠菲尔德，莫雷尔自己服用了四十多次。w硝酸酯类药w 为内皮依赖性血管扩张药 , 能减少心肌需氧和改善心肌灌注 , 从而改善心绞痛症状 。对预后影响不大。w 硝酸甘油能
10、舒张血管，以舒张小静脉硝酸甘油能舒张血管，以舒张小静脉(容量血管容量血管)为主，其为主，其次为大动脉次为大动脉-最后是小动脉最后是小动脉作用机制作用机制Ca2+ MLCK- MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的依赖的PK GC cGMP 硝酸酯类硝酸酯类MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶谷光甘肽转移酶促进PGI2降钙素基因相关肽CGRP的合成与释放ATP敏感的钾通道平滑肌超极化硝酸酯类的药理作用硝酸酯类的药理作用 药理作用 临床意义临床意义有益作用有益作用 (治疗剂量治疗剂量)缓解心绞痛缓解心绞痛1.松弛小静脉松弛小静脉-减少静脉回流减少静脉回流降低前负荷
11、降低前负荷2.大剂量也松弛小动脉大剂量也松弛小动脉降低后负荷降低后负荷降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量3.降低心室舒张压降低心室舒张压-增加冠脉灌注压增加冠脉灌注压改善心内膜下心肌供血改善心内膜下心肌供血4.有益的冠脉血流重新分布有益的冠脉血流重新分布改善缺血心肌供血改善缺血心肌供血5.扩张大冠状血管扩张大冠状血管-抑制冠脉痉挛抑制冠脉痉挛增加冠脉供血增加冠脉供血有害作用（有害作用（较大剂量较大剂量）加重和诱发心绞痛加重和诱发心绞痛1.主动脉舒张压过低主动脉舒张压过低-降低冠脉灌注压降低冠脉灌注压减少供血减少供血2.反射性交感神经兴奋反射性交感神经兴奋-心动过速心动过速增加耗氧量，减少供血时间增加
12、耗氧量，减少供血时间硝酸甘油：硝酸甘油：口服易吸收但“首过消除”90%以上(F为8%)，不易达到有效血浆浓度。故不用口服给药 舌下含片:经口腔粘膜吸收，提高生物利用度(F为80%)。23分钟出现作用，5分钟达到最大效应。维持2030分钟。血浆半衰期为血浆半衰期为14min。用于发作时的治疗。用于发作时的治疗。w硝酸异山梨酯：口服生物利用度硝酸异山梨酯：口服生物利用度20-30%w单硝酸异山梨酯：口服生物利用度单硝酸异山梨酯：口服生物利用度100%w长效硝酸酯类，口服后30分钟见效，含服13分钟见效，能维持4小时以上。主要防治心绞痛，两者使用率高达90%。体内过程体内过程可用于各型心绞痛：短时间
13、类缓解和预防心绞痛。心起效快、疗效确定、多数在3-5分钟内缓解。使用方便、安全、经济，可反复给药。尤其是稳定型心绞痛，硝酸甘油可作为首选药。当胸痛/胸部不适发作时，给予硝酸甘油舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，可再次含服硝酸甘油1片。最多不超过3片。注意：剂量过大时，血压下降超过1.32.0kPa(1015mmHg)，可使冠状动脉灌注减少，反射性心率加快，使心肌耗氧量增加，反而加重心绞痛，故应控制药量。必要时联合负性心率药物如受体阻断药或非二氢吡啶类钙拮抗药治疗慢性稳定型心绞痛 。联合作用优于单独用药 。2.禁忌症：w 低血压（SBP90mmHg或低于基线30mmHg）w 右心
14、梗死w 使用抗阳痿药西地那非24小时内。可能进一步降低血压。w 对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛 , 不宜用硝酸酯类药物 , 有降低心输出量，造成昏厥的危险 。w三、三、 受体阻断药受体阻断药w既可改善症状 、 减轻缺血，又可以改善预后，即降低心梗死后患者病死率。是治疗稳定性心绞痛，冠脉综合征，心肌梗死后心绞痛的首选药物。我国使用率60-70%w对无禁忌证者，受体阻断药应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。尤其是伴有高血压或室上性心律失常者更为合适，对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围，降低稳定型心绞痛患者再梗死和死亡的风险 。 -blockers的药理作用的药理作用 药理作用 临
15、床意义临床意义有益作用有益作用 (治疗剂量治疗剂量)缓解心绞痛缓解心绞痛 1.减慢心率减慢心率,心率降低到心率降低到55-60次次/分，甚至分，甚至50次次/分分减少耗氧量减少耗氧量增加供血时间增加供血时间2.有益的冠脉血流重新分布有益的冠脉血流重新分布3. 促进血红蛋白释放促进血红蛋白释放O2.4。减少脂肪分解代谢，增加糖代谢。减少脂肪分解代谢，增加糖代谢改善缺血心肌供血改善缺血心肌供血增加增加O2供应供应减少耗氧量减少耗氧量有害作用（有害作用（较大剂量较大剂量）加重和诱发心绞痛加重和诱发心绞痛1.抑制心肌收缩，减少心输出量，心室容积抑制心肌收缩，减少心输出量，心室容积增加增加2.抑制心肌收
16、缩，降低动脉压，增加心室舒抑制心肌收缩，降低动脉压，增加心室舒张压，降低冠脉灌压张压，降低冠脉灌压增加耗氧量增加耗氧量减少心肌供血减少心肌供血3.增加冠状血管阻力增加冠状血管阻力-减少冠脉血流减少冠脉血流不能用于变异性心绞痛不能用于变异性心绞痛w不宜用于变异型心绞痛。 没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血,不宜使用受体阻断药（使冠脉阻力升高，加重心脏缺血）。 这时钙拮抗药是首选药物 。禁忌： 严重心动过缓、 高度房室传导阻滞、 窦房结功能紊乱 、 有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者, 禁用受体阻断药 。w外周血管疾病及严重抑郁是应用受体阻断药的相对禁忌证 。w慢性肺源性心脏病的患者可小心使用
17、高度选择性1受体阻断药。w 推荐w 无内在拟交感活性的 受体阻断药。 普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)， 1美托洛尔美托洛尔(metoprolol）阿替洛尔阿替洛尔（atenolol）w 同时具有 和受体阻滞药, 拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalol）用于治疗慢性稳定型心绞痛也有效。w 受体阻断药的使用剂量应个体化, 从较剂量开始, 逐级增加剂量 , 以能缓解症状 、 心率不低于 50次 /分为宜 w 长期应用受体阻断药不可突然停药，否则可诱发心绞痛。w四、他汀类药物w羟甲基戊二酸单酰辅酶羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 ） 阿托伐他汀，阿托伐他汀，洛
18、伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀氟伐他汀、立伐他汀立伐他汀,西立伐他汀西立伐他汀 2013年销售达年销售达300亿美元亿美元w调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的一大进展 , 可明显降低心血管事件和病死率 。 长期应用可减少2030 %冠心病的患病率，显著减少冠心病的致死率和致残率。w指南推荐所有冠心病患者应接受他汀类药物治疗，可抑制甚至消退动脉粥样硬化斑块。w防治冠心病（防治冠心病（急性冠脉综合征、冠脉介入治疗），缺血性脑卒中、糖尿病等疾病一级和二级一级和二级预防的首选药物（基石基石药物）药物）药理作用药理作用 抑制胆固醇的合成，降低血液胆固醇。主要降低抑制胆
19、固醇的合成，降低血液胆固醇。主要降低LDL-C、Ch、TG，升高，升高HLD,使使LDL/HDL比值降比值降低。低。 还改善内皮细胞功能，抑制平滑肌增生，抑制巨还改善内皮细胞功能，抑制平滑肌增生，抑制巨嗜细胞，血小板功能。嗜细胞，血小板功能。 应应使总胆固醇低于 4. 68 mmo l /L 、 LDL-C水平低于 2. 60mmol /L。 极高危患者 ( 如合并糖尿病或 ACS患者 )应强化他汀类药物调脂治疗, 使 L DL -C降至 2. 07 mmo l /L以下 。不良反应不良反应:1.肝功能损害肝功能损害（一过性）（一过性）2.横纹肌溶解症（肌酸激酶横纹肌溶解症（肌酸激酶(CK)。
20、肌肉疼痛，肌肉疼痛，高钾血症,肾衰竭,DIC等可能致命. 临床大部分他汀主 要均经过肝脏细胞色素 （CY） P450酶系代谢，能抑制CYP3A4酶活性的药物理论上可阻碍他汀代谢，提高他汀血药浓度，可能增加肌病的发生风险. 本类药不宜与烟酸、贝特类、环孢霉素合用，以免引起严本类药不宜与烟酸、贝特类、环孢霉素合用，以免引起严重的肌肉及肝、肾功能损害。重的肌肉及肝、肾功能损害。 在应用他汀类药物时, 应定期监测肝酶 ( 转氨酶 )及肌酸激酶等生化指标, 注意药物可能引起的肝脏损害和肌病 , 特别是采用强化调脂治疗时, 应严密监测药物的安全性。血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（Angio
21、tensin-Converting Enzyme Inhibitors, ACEI） 卡托普利（卡托普利（captopril） 依那普利（依那普利（enalapril） 培哚普利（培哚普利（perindopril）血管紧张素血管紧张素受体阻断药（受体阻断药（Angiotensin Rrceptor Blockers, ARB） 氯沙坦氯沙坦（losartan） 伊贝沙坦（伊贝沙坦（irbesartan） 缬沙坦（缬沙坦（valsartan）ACEI与ABR在冠心病使用率达80%。血管扩张血管扩张ACEIAT1拮抗剂拮抗剂醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂血管收血管收缩缩心血心血管重构管重构内皮素内皮素水
22、钠潴留水钠潴留儿茶酚胺儿茶酚胺血管紧张素源血管紧张素源血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素IIAT1醛固酮醛固酮AngII“逃逸逃逸”ACE途径途径非非ACE途径途径缓激肽缓激肽降解灭降解灭活活AT2抑制心管重构抑制心管重构交感兴奋交感兴奋高血压，心衰高血压，心衰 w 1.阻断ACE，使ANGII下降。w 2.减少缓激肽的降解，升高缓激肽。w 3.降低交感神经的兴奋性，降低NE,Ad 4. 可以舒张血管，降低总外周阻力，不伴有心率加快，减轻心脏负担。消除诱发心肌肥厚和重构的劣性刺激慢性机械性牵拉。w 5. 改善心脏功能,输出量增加+30%，脑、肾等血流量增加。 改善心衰病人的运动耐力，提
23、高生活质量。w 6.抑制心脏、血管肥厚重构。w 7.减少并发症（心脑肾）、抑制心衰病程，提高生存率（10-30%，降低死亡率。 利尿,缓解水肿，对脂质和糖类代谢无不良影响。 ACEI作用机理不良反应w1.首剂低血压 （多见于老年人。小剂量开始）w2.咳嗽（5-20%）和血管神经性水肿与肺局部BK和PGs增加有关w3.高血钾 与醛固酮减少-K+排出减少有关w4.低血糖 与增加对胰岛素敏感性有关w5.肾功能损伤（心衰、肾动脉狭窄、老年人易发,可能是扩张出球小动脉）-肾小球滤过压降低w可能出现一过性血肌酐升高50%则要停药。w6.致畸和对哺乳期婴儿的影响220 umol/L)w 1。不增加缓激肽：较
24、少（无咳嗽、血管神经性水肿）等不良反应。 可用于ACEI治疗不能耐受者w 2、对AT1阻断更完全，避免AngII“逃逸”：w .可用于ACEI治疗无效者或耐药者。 3、反射性升高肾素和AngII促进AT2受体的作用潜在的好作用ARBs不同的药理作用和应用稳定型心绞痛患者应用 AC E I 类药物助于降低其死亡 、 心肌梗死等主要终点事件的发生率 。指南推荐所有合并糖尿病、 心力衰竭 、 心室功能不全、 高血压及心肌梗死后左心室功能不全的患者均应使用 AC E I 类药物ARBs也可以替代ACEIs的治疗，特别是有咳嗽的患者。 六、钙通道阻滞药六、钙通道阻滞药 钙通道阻滞药钙通道阻滞药(Calc
25、ium Channel Blockers)通过通过阻滞阻滞L-型钙通道，使钙电流减小。型钙通道，使钙电流减小。w I 、苯烷胺类：、苯烷胺类： 维拉帕米verapamilw II 、二氢吡啶类：、二氢吡啶类：硝苯地平nifedipinew III 、苯硫卓类：、苯硫卓类： 地尔硫卓Diltiazem等钙通道阻滞药的作用钙通道阻滞药的作用1.扩张扩张血管：对冠状、输送和阻力动脉包括脑血管均有明显扩张作用。2.抑制心脏：抑制心脏： 降低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房降低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时间，延长室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时
26、间，延长其不应期。其不应期。w 维拉帕米，地尔硫卓 w 对心脏作用抑制作用强。负性肌力作用（诱发心衰），负性传导和频率作用。抑制SA结和AV结0相除极、减慢传导速度、延长ERP和降低自 律性，心率适度降低。w 称为减慢心率的钙拮抗药，减慢心率的钙拮抗药，可用于抗室上性心律失常（房颤，房扑，阵发性心动过速），治疗心绞痛效果较好。w DHP w 对血管扩张作用强，对心脏作用弱，甚至Bp下降反射性兴奋心脏，加快心率和传导）。不可以用于心律失常，主要用于高血压。CCBs对心绞痛的作用对心绞痛的作用 药理作用药理作用 临床结果临床结果有益作用有益作用 (治疗剂量治疗剂量)缓解心绞痛缓解心绞痛1.扩张冠状
27、血管扩张冠状血管-抑制冠脉痉抑制冠脉痉首选治疗变异性心绞痛，增加供血首选治疗变异性心绞痛，增加供血2.松弛小动脉松弛小动脉降低后负荷降低后负荷降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量有害作用（有害作用（较大尽量较大尽量）加重和诱发心绞痛加重和诱发心绞痛1.冠脉窃流冠脉窃流有害血流重新分布有害血流重新分布加重缺血心肌供血加重缺血心肌供血2.主动脉舒张压过低主动脉舒张压过低-降低冠脉灌注降低冠脉灌注减少供血减少供血2.非非DHP减慢心率减慢心率但抑制心肌收缩，但抑制心肌收缩，1.抑制心肌收缩，减少抑制心肌收缩，减少心输出量，心室容积增加心输出量，心室容积增加2.抑制心肌收缩，降低动脉压，增加心室抑制心肌收缩，
28、降低动脉压，增加心室舒张压，降低冠脉灌压舒张压，降低冠脉灌压减少耗氧量，增加供血时间减少耗氧量，增加供血时间增加耗氧量增加耗氧量减少供血减少供血3.DHP反射性交感神经兴奋反射性交感神经兴奋-心动过速心动过速增加耗氧量，减少供血时间增加耗氧量，减少供血时间【临床应用】w 1.变异型心绞痛疗效效佳，首选减慢心率的钙拮抗减慢心率的钙拮抗药（药（非DHP类CCBs）维拉帕米或地尔硫卓w 2.稳定性心绞痛，如硝酸酯类效果不佳，又有使用受体阻断药的禁忌症（如哮喘，外周血管痉挛）选用钙拮抗剂。主张用维拉帕米或地尔硫卓等非DHP类治疗稳定性心绞痛。使用率50%。w 3.短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂可反射性兴奋
29、交感神经，增加ACS患者急性期的死亡率。禁止使用。w 长效二氢吡啶类有效，降低死亡率不明显。中国指南建议 , 长效钙拮抗药可作为初始治疗物 , 而不一定在其他药物无效后才使用或加用 , 这与国外同类指南不同 。特别是伴有高血压的患者。w 在心肌缺血、缺氧时，局部儿茶酚胺浓度升高，导致脂肪酸产生增加。后者抑制丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶(PDH)阻阻碍葡萄糖有氧代谢碍葡萄糖有氧代谢，增加缺血心肌细胞内H+、Ca”及Na+超载。可致线粒体肿胀，产生细胞内酸中毒和损害，心肌工作效率降低。w 在产生同等量ATP的条件下，脂肪酸耗氧多于葡萄糖。每摩尔氧耗葡萄糖产生的三磷酸腺苷(ATP)摩尔数比脂肪酸高12%
30、。七、 脂肪酸氧化酶抑制剂 w 曲美他嗪(trimetazidine,万爽力)主要是通过选择性抑制线粒体长链3一酮酰基辅酶A硫解酶(3-KAT)，抑制了长链脂肪酸氧化。w 雷诺嗪雷诺嗪 Ranolazine，抑制脂肪酸-氧化，增加丙酮酸脱氢酶(PDH)活性，使葡萄糖氧化增加。可防止乳酸酸中毒.w 二氯乙酸盐二氯乙酸盐是丙酮酸脱氢酶激动剂，抑制长链脂肪酸代谢，促进丙酮酸有氧氧化，抑制乳酸生成，降低血液乳酸水平，缓解酸中毒症状. w 米屈肼米屈肼(mildronate)：肉毒碱的结构类似物，抑制肉毒碱合成，抑制肉毒碱依赖的脂肪酸在线粒体的转运和代谢，使缺氧心肌的能量代谢从脂肪酸氧化转化为更有利的葡
31、萄糖氧化。w 抑制长链脂肪酸代谢，促进葡萄糖、丙酮酸有氧氧化及乳酸的利用，产生更多的ATP，减少耗氧量，增加心脏的收缩功能。降低血液乳酸水平，缓解酸中毒症状，减少钙超载，保护心肌细胞，改善心电图心肌缺血表现。对血流动力学无影响，不引起心率、血压改变，增强了使用安全性。w 治疗稳定型和不稳定型心绞痛临床常用药.（使用率40%）w 运动员禁用w 抑制长链脂肪酸代谢，促进葡萄糖、丙酮酸有氧氧化及乳酸的利用，产生更多的ATP，减少耗氧量，增加心脏的收缩功能。降低血液乳酸水平，缓解酸中毒症状，减少钙超载，保护心肌细胞，改善心电图心肌缺血表现。w 对血流动力学无影响，不引起心率、血压改变，安全性高。w 治
32、疗稳定型和不稳定型心绞痛临床常用药.（使用率40%）w 运动员禁用八、其它w （-3脂肪酸）欧米伽3脂肪酸w 欧米伽3脂肪酸属于多不饱和脂肪酸，有助预防全身炎症反应和心血管疾病，保护心脏。哈佛大学研究发现，每周摄取2克左右的欧米伽3脂肪酸，能使心源性猝死的风险降低36，并减少17的死亡可能。w 三文鱼，沙丁鱼等深海鱼，核桃、亚麻籽、紫苏籽榨取的油脂是欧米伽3脂肪酸很好的来源。-3脂肪酸家族成员，主要为-亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），在体内代谢为促进抗炎因子促进抗炎因子resolvins, protectins, maresins, 及时消除及时消除炎症反应炎症反应。
33、防止胆固醇和脂肪在动脉壁上积聚。抑制血抑制血小板功能小板功能,抑制血管增生。（减少抑制血管增生。（减少TXA2合成，合成，促进促进PGI2合成）合成）.中药速效救心丸（川芎、冰片）：w 川芍能减少血管阻力,减轻心脏负担,直接扩张冠状动脉, 增加冠脉血流量,改善微循环,改善急性心肌缺血缺氧，冰片的主要成分是右旋龙脑, 有开窍醒神、止痛的作用, 口服有利于其他药物的吸收。主要用于冠心病,心绞痛，冠脉综合症。w 含服, 每次4-6粒, 每日3次.急性发作每次一巧粒10-15粒。w 复方丹参滴丸（丹参，三七、冰片。活血化疲、理气止痛）：心绞痛的急救和预防。已成为我国第一个通过美国食品药品监督管理局临床
34、期试验的中成药，临床期试验正在准备w 药理研究可抗氧自由基，抗炎，降低血脂，保护内皮细胞，抗血小板聚集、防止血栓形成、改善微循环，增加冠脉血流量、增加心肌耐缺氧、缺血。临床广泛用于冠心病心绞痛的预防、治疗、急救。改善症状和心电图的疗效优于硝酸酯制剂 ,且不良反应少 ,耐受性好。w w 口服或舌下含服, 1次10丸, 1日3次,4周为个疗程或遵医嘱.w 麝香保心丸（麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片）进入欧洲市场？ w 药理研究可抑制动脉粥样硬化的发展,同时能改善心肌代谢,增强心肌能量储备,增强心肌收缩力,抑制血小板的聚集、稳定心肌细胞膜，促进血管内皮细胞分化生成，促进血管新生。功
35、能与主治芳香温通,益气强心。主要用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗死。w 口服, 每1-2丸,每日3次或症状发作时服用。不稳定心绞痛/非 ST 段抬高心肌梗死的治疗w 非ST段抬高急性冠脉综合征（Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome ）NSTE-ACSw 包括不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardium Ischemia ）(UA/NSTEMI)w 为斑块破裂、继发血栓形成导致冠状动脉血流减少。但血管没有完全闭塞，不需要血管再通
36、治疗。w 心电图（ST段，T波）w 心肌酶（脑钠肽（ BNP）或N末端脑钠肽总肌酸激酶（ CK），天冬氨酸氨基转移酶（ AST），丙氨酸转氨酶， -羟丁酸脱氢酶和（或）乳酸脱氢酶）w 血流动力学指标（血压，心率）w 负荷试验，冠状动脉CT造影w 一、侵入性治疗：w 1.经皮冠状动脉介入治疗( PCI）w 2.冠状动脉旁路移植术( CABG)w 二、保守治疗（药物治疗）w 指南：常规侵入性治疗优于初始保守治疗。w 相对于保守治疗，常规侵入性治 疗 能 进 一 步 使 死 亡 和 心 肌 梗 死 发 生 率 下 降18%， 且患者胸痛的症状及再住院率明显减少，生活质量得到明显提高w 早期侵入治疗策
37、略适用于具有较高的临床事件风险的初期稳定的 UA/NSTEMI 患者(I/A)，或伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定患者 (除非有严重合并症和禁忌症)(I/B)。 （1）.抗血小板治疗w 院前处理：w NSTE-ACS患者在接诊后应尽早联合抗血小板和抗凝治疗。w 除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS的患者160300 mg阿司匹林嚼服，嚼服非肠溶阿司匹林起效更快 w 如果可以耐受应长期使用。w 阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受患者，应当使用氯吡格雷(300mg 负荷剂量后给予75mg 日常维持剂量)w 入院后：w 1.选择侵入性治疗和明确为 UA/NSTEMI 的中危
38、和高危患者， 应立即接受双联抗血小板治疗，即阿司匹林(I/A)和合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）。PCI 前给予氯吡格雷(I/B)。w 植入支架（金属裸或药物洗脱） UA/NSTEMI 患者，应当服用阿司匹 林(I/A)；服 用 氯 吡格雷 75mg/d 至少 1 个月，最好能持续 1 年(除非患者有出血风险，则最少服用 2 周)(I/B)。w 2.选择保守治疗的NSTE-ACS的患者（造影确诊为 CAD )入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷.应长期服用阿司匹林；氯吡格雷(75mg/d)至少1 个月，最好持续 1 年(I/B)。w 阿司匹林禁忌或不能耐受的者，如阿司匹
39、林过敏或服用后胃肠道不适应给予氯吡格雷 75mg/d(I/A)。w 情况严重还可加上静脉使用血小板b/a 受体拮抗剂(GPb/a)(依替巴肽或替非罗班是首选）。w 抗凝治疗w 不论是选择介入治疗或保守治疗都应该尽早抗凝治疗。w 应该在血管造影前开始， 选择：w 1.肝素 (包括依诺肝素和普通肝素)w 2.比伐卢定或磺达肝葵钠(出血风险增加的选择磺达肝葵钠)。w w 住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗（证据： A）w 冠脉造影后选择CABG治疗的NSTE-ACS患w 者，抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议：w CABG治疗前不同时间暂停使用。
40、w （ 1） CABG术前57天停用氯吡格雷w （ 2） CABG术前4小时停止静脉GP b/a抑制剂依替巴肽或替罗非班w （ 3） CABG术前1224小时停用依诺肝素w 冠脉造影后选择PCI治疗或保守治疗的NSTE-ACS患者，继续进行抗血小板和抗凝治疗。w 简单病变PCI术后停用抗凝治疗w 冠脉造影后选择药物保守治疗的NSTE-ACS患者，继续抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷），抗凝治疗（肝素治疗48小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗w （2）硝酸酯类w 院前处理w 可疑ACS患者当胸痛/胸部不适发作时，给予硝酸甘油舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，可再次
41、含服硝酸甘油1片（多不超过3片）NSTE-ACS患者住院期间的治疗w（ 3）伴有持续缺血症状的NSTE-ACS患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（ 0.5 mg）舌下含化，总计3次。此后，如果没有禁忌证，可进一步静脉应用硝酸甘油。（ 4） NSTE-ACS患者第一个48小时内应静脉使用硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。w应用静脉硝酸甘油不能妨碍-受体阻滞剂或（ ACEI(已经证实降低死亡率)（B）。w （ 1）硝酸酯类不应该用于NSTE-ACS患者伴以下情况者：w 收缩压90 mm Hg或低于基线30 mm Hg或以上；w 严重的心动过缓（50 bpm）或心动过速（100 bpm）但缺乏心
42、衰症状；w 右心室心肌梗死w (4) 硝酸酯类不能与磷酸二酯酶抑制剂合用（应用西地那非24小时内或他达拉非48小时内）的NSTE-ACS患者 3.ACEI非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）伴肺淤血或左室射血分数（EF）40%的,无禁忌证和无低血压（收缩压100 mm Hg或较基线下降30 mm Hg以上w 应该在第一个24小时内给予口服ACEI 或血管紧张素受 体 拮 抗 剂ARB 类药物。w （ 5 ） -受体阻滞剂w 除非存在以下之一或 更多禁 证 ，NSTE-ACS患者第一个24小时内应该开始口服-受体阻滞剂：w 心力衰竭；w 低输出状态；w 增加心源性休克的风险；w 其他
43、应用-受体阻滞剂的相对禁忌证:w 如PR间期0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、w 活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别： B）。w （ 6）钙通道阻断剂w 1.非二氢吡啶类w 对于持续或反复发作缺血及-受体阻滞剂有禁忌证的NSTE-ACS患者，除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（用维拉帕米或地尔硫 取代-受体阻滞剂）w 2. 二氢吡啶类w 在应用足量 -阻滞剂的前提下， 二氢吡啶类钙通道阻滞剂可以考虑用于伴有持续缺血症状或高血压的患者(b/B)。没有用-阻滞剂时，不能用二氢吡啶类钙通道阻滞剂w 吗啡w 合理使用了-受体阻滞剂、非二氢吡啶w 类钙通道
44、阻断剂和硝酸甘油后，仍有缺血症状的患者，在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理的（证据级别： B）。w （ 9） 禁用NSAIDsw 一旦患者发生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX-2选择性NSAIDs均应立即停用w 非甾体类抗炎药（ NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险w 相对于稳定性心绞痛，治疗相对于稳定性心绞痛，治疗 NSTE-ACS除了用阿司匹林除了用阿司匹林（ 嚼服）外还要用抗凝药预防心肌梗塞的发生，可用吗啡镇痛，其外还要用抗凝药预防心肌梗塞的发生，可用吗啡镇痛，其它用药更谨慎，严重时还可选择侵入性治疗它用药更谨慎，严重时还可选择
45、侵入性治疗-PCI急性ST段抬高型心肌梗死的治疗w 急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)是在冠状动脉粥样硬化基础上，出现斑块破裂，血小板激活，导致冠状动脉血栓形成、血管痉挛，心肌缺血坏死。w 急性ST段抬高型心肌梗死发生后及时采取溶栓治疗，可防止梗死面积扩大，尽快使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，对维护心室功能，降低并发症的发生，改善预后有着积极的临床意义。w 缩短症状-医院就诊,开通梗死相关血管w 流行病学调查发现，急性ST段抬高型心肌梗死( STEMI) 死亡患者中，约50%在发病后1h内死于院外，多由于可救治的致命性心律
46、失常如心室颤动( 室颤) 所致。STEMI发病12h内持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。 w 应 强调时间就是心肌，时间就是生命，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。 w 要决定是送PCI医 院 还是溶 栓治疗 。w 发作120分钟内PCI。如果在非PCI医院，医疗时间大于90分钟，建议溶栓治疗。建议院前溶栓。AMI的治疗w经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronaryintervention,PCI) w溶 栓治疗 w 冠状动脉旁路移植术( CABG)w STEMI合并机械性并发症:（ 如心室游离壁破裂，乳头肌断裂，室间隔穿孔)
47、引起心源性休克时，急性期行冠状动脉旁路移植术( CABG) 和相应心脏手术可降低死亡率。w 入院后一般处理和再灌注治疗w 入院后一般处理:w 立即给予吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测; 及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。w 严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 。w 剧烈胸痛患者应静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复1次，总量不宜超过15mg w AMI诊断标准（WHO），具备下列条件：w 心肌生化标志物：心肌肌钙蛋白T(cTNT)、心肌肌钙蛋白I(cTNI)的明显升高和逐渐降低，或肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)的较快增高和下降 ；w 严重胸痛并持续在 30mi
48、n以上，含服硝酸甘油不能缓解；w 心电图 ST段在2个或2个以上肢体导联抬高0.1mV，或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高0.2mV；新病理Q波 。w 发作时间50；w 胸痛在2h以内基本消失；w 2h内出现心律失常(再灌注心律失常)；w 血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前出现(14h内)，间接判断血栓溶解。w 符合上述2条以上即判定为再通，但和二条组合不属再通，其中与特异性最好。w 1 抗血小板治疗w指南明确指出: 急性STEMI一旦确诊应立即行抗血小板治疗，无论是否进行血运重建w 1. 阿司匹林w 对于心肌梗死急性期的所有患者，只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林
49、300mg; 继以75100mg/d。w 对糖尿病患者，血小板在糖尿病患者体内更新迅速，有研究显示需要更大剂量和更频繁地用药才能实现对血小板的充分抑制。STEMI 的抗栓治疗w P2Y12受体拮抗剂：氢氯吡格雷( clopidogrel) ，普拉格雷( prasugrel) ，替格瑞洛( ticagrelor)w 对阿司匹林不耐受的患者，则建议长期服用氯吡咯雷( 75mg/d) 。对于年龄75岁的STEMI患者，可给予氯吡格雷负荷量300mg，继以75mg口服至少14d甚或长达1年。w STEMI 患者若行急诊PCI 术，术前6 h或更早服用通常给予300mg负荷量; 为了更快达到高水平的血小
50、板抑制，术前6h可给予600mg负荷量w 替格瑞洛及普拉格雷较氯吡格雷降低了主要复合终点.ESC优先推荐w 13 血小板糖蛋白 b/ a受体拮抗剂w 糖蛋白 b/ a受体拮抗剂( glycoprotein b/ainhibitors，GPI) 包括阿昔单抗，替罗非班和依替巴肽，我国仅有后两者。w 在强化双联抗血小板治疗时代及有效抗凝治疗的情况下，对STEMI患者行直接PCI时，常规使用该类拮抗剂的作用目前尚无明确结论。w 当冠状动脉造影发现大量血栓慢血流或无复流以及其他血栓性并发症时，可以补救性使用糖蛋白b/ a受体拮抗剂( a类证据，B级推荐; ACCF/AHA)2 抗凝治疗w 凝血酶是使纤
