1、儿童意外伤害监测报告卡儿童姓名： 户籍： 性别：1.男 2.女 出生日期：20 年 月 日 意外伤害发生的时间：20 年 月 日 时 年龄： 岁 月 班级： （散居儿童略）儿童的家庭类型：1.核心家庭 2.单亲家庭 3. 直系家庭 4. 联合家庭 99其他： 儿童既往疾病史： 本次意外伤害发生情况：意外伤害发生的地点：1.家中 卧室 洗手间 客厅 阳台 楼梯 餐厅 厨房 99其他： 2.幼儿园 寝室 洗手间 活动室 阳台 楼梯 课室 操场 走廊 医务保健室 厨房3.公共场所 校门口 小区街道 公路 小区游戏/游乐场所 公园或其他游戏/游乐场所 商场 99.其他 意外伤害发生时的天气：1.晴天
2、2.阴天 3.雨天 4.雾天 99.其他 意外伤害的类型：1.跌伤 2.溺水 3.动物伤害 4.电击伤 5.钝器伤 6.刀/锐器伤7.道路交通伤 8.烧烫伤: 烧伤 烫伤 9.中 毒: 药物 化学品 煤气 99其他 10.窒 息: 机械性 异物阻塞 99其他： 11.中 暑 12.异物伤 99.其他 如选择“7.道路交通伤”请选择以下两条伤害发生时伤者行为：步行 乘自行车 乘助动车 乘摩托车乘私家车 乘出租车 乘公共汽车 乘地铁 99其他： 相撞的交通工具：自行车 助动车 摩托车 私家车 出租车 公共汽车 99其他： 意外伤害发生的部位（可多选）：1.头面部 2.颈部 3.胸部 4.腹部、下背
3、部和骨盆 5.腕和手 6.肩部和上臂 7.肘和前臂 8.髋部和股部 9.膝部和小腿 10.髁部和足部 99其他： 意外伤害发生时的活动：1.学习 2.玩耍/娱乐活动 3.行走 4.乘坐交通工具 5.体育运动 6.进食 7.日常生活护理 8.休息/睡眠 99.其他： 意外伤害发生时的看护者：1.父母 2.祖父母/外祖父母 3.哥哥/姐姐 4.保姆 5.老师 6.医务人员 7.保育员 99.其他 意外伤害的程度： 1.无任何损伤 2.轻度 3.中度 4.重度 意外伤害治疗地点：1.无 2.家中 3.托幼园所医务保健室 4.医院门诊 5.医院急诊 6.医院住院 7.重症监护室儿童就诊的医院： 就诊日
4、期：20 年 月 日意外伤害诊断： 1. 2. 3. 意外伤害的结局：1.治愈 2.致残 3.致死 填报单位名称： 所属区（县级市）： 填报人姓名： 填报时间：20 年 月 日 联系电话： 填表说明：一式两份（一份留档，一份上报）1.报告卡中所有日期均以公历为准，年龄为本次伤害发生的日期与出生日期之差。发生时间以24小时制记录，如上午9点，计为“9”；下午4点，计为“16”。2.儿童的家庭类型：核心家庭：夫妇及其子女组成的家庭；单亲家庭：父母双方中只有一方与子女住在一起，包括夫妻两地分居的家庭；直系家庭：（外）祖父母、父母及孩子组成的家庭； 联合家庭：外/祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及孩子住在
5、一起组成的家庭。3.异物伤：包括呼吸道异物、消化道异物、尿道异物、软组织异物。4.伤害的部位：颈部(包括咽喉)；胸部涉及前胸部、胸(胸壁)、肩胛间的区域；腹部、下背部及骨盆：包括腰部、臀部、会阴部；肩部及上臂涉及腋部和肩胛区域；髋部和股部涉及髋部和大腿。 5.意外伤害发生时的活动：日常护理指为儿童洗澡、换衣服、换尿片等护理。6.伤害的程度：无任何损伤：有伤害事件发生，经医务人员检查未发现任何损伤；轻度：在医院门诊或医疗保健室治疗，不需住院，例如擦伤较小的切割伤；中度：需要治疗，住院治疗1天以上至10天以下(不包括10天),例如骨折,伤口的缝合；重度：需进一步内科/外科治疗，住院治疗10天以上，或在重症监护室治疗过，如颅内出血治疗、制动治疗。2
