1、 正常组织放射反应和损伤正常组织放射反应和损伤 .n基本概念基本概念n正常组织的结构正常组织的结构n正常组织的放射反应模式正常组织的放射反应模式n早反应组织和晚反应组织早反应组织和晚反应组织n早、晚期放射反应的发生机制早、晚期放射反应的发生机制n正常组织的体积效应正常组织的体积效应n正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤n再程放射治疗的正常组织耐受性再程放射治疗的正常组织耐受性基本概念基本概念n正常组织细胞与细胞之间不是孤立存在的，它正常组织细胞与细胞之间不是孤立存在的，它们形成复杂的结构，们形成复杂的结构，n在正常情况下细胞的生、死之间维持着精确的在正常情况下细胞的生、死之间维持着
2、精确的平衡，它使机体的组织结构及构成组织的细胞平衡，它使机体的组织结构及构成组织的细胞数量保持在稳定状态。数量保持在稳定状态。n细胞损伤时不仅要考虑死亡细胞本身细胞损伤时不仅要考虑死亡细胞本身n而且要考虑由死亡细胞带来的连锁反应而且要考虑由死亡细胞带来的连锁反应。n必须弄懂组织的结构及动力学。必须弄懂组织的结构及动力学。正常组织的结构正常组织的结构n正常组织结构类型正常组织结构类型n等级结构组织等级结构组织（hierarchical tissue)hierarchical tissue)n在这种组织中干细胞、扩增细胞与功能细胞层在这种组织中干细胞、扩增细胞与功能细胞层之间具有清楚的可识别的界限
3、之间具有清楚的可识别的界限n灵活组织灵活组织 (flexible tissue)(flexible tissue)n细胞层次间没有明显的界限细胞层次间没有明显的界限等级结构组织等级结构组织（hierarchical tissue)hierarchical tissue) 等级结构组织有三种不同分化层次的细胞等级结构组织有三种不同分化层次的细胞 干细胞干细胞（stem cells）：）：n自我复制和更新，自我复制和更新，可以分裂很多次并形成一系可以分裂很多次并形成一系列分化特征的分化细胞。列分化特征的分化细胞。n能避开细胞分裂和分化之间的联系能避开细胞分裂和分化之间的联系，即其他细即其他细胞在每
4、次有丝分裂后就会失去部分分化潜能而胞在每次有丝分裂后就会失去部分分化潜能而最终分化成不分裂的功能性细胞。最终分化成不分裂的功能性细胞。n正常情况下大部分干细胞都处于正常情况下大部分干细胞都处于GoGo期期，但刺激但刺激以后可很快进入细胞周期以后可很快进入细胞周期 . . 功能细胞功能细胞（functional cellsfunctional cells）：）：n通常没有分裂能力最后因衰老而死亡通常没有分裂能力最后因衰老而死亡（如血循环中的粒细胞和小肠黏膜绒毛（如血循环中的粒细胞和小肠黏膜绒毛细胞）。细胞）。n某一既定类型的所有细胞都具有相似的寿命，但不某一既定类型的所有细胞都具有相似的寿命，但
5、不同类型的细胞之间寿命差别很大，如红细胞的寿命同类型的细胞之间寿命差别很大，如红细胞的寿命为为120120天而粒细胞则不到天而粒细胞则不到1 1天天 正在成熟的细胞正在成熟的细胞(maturating cells)(maturating cells)：n在这个层次中，分化的干细胞后代在分化进在这个层次中，分化的干细胞后代在分化进程中倍增（如骨髓中的幼红细胞程中倍增（如骨髓中的幼红细胞(erythroblats(erythroblats) )和成粒细胞和成粒细胞( (granuloblatsgranuloblats) )就是中间层次的细就是中间层次的细胞）。胞）。n.灵活组织灵活组织 (flex
6、ible tissue)(flexible tissue)n特点特点n干细胞与功能细胞间没有明显的界限干细胞与功能细胞间没有明显的界限n细胞转化很慢细胞转化很慢n 正常组织的放射敏感性正常组织的放射敏感性n正常组织放射敏感性取决于细胞的类型正常组织放射敏感性取决于细胞的类型和分化程度。和分化程度。n放射主要影响干细胞而对分化细胞的寿放射主要影响干细胞而对分化细胞的寿命无太大修饰作用命无太大修饰作用.n在所有细胞中，干细胞最放射敏感在所有细胞中，干细胞最放射敏感n成熟进程中的细胞放射敏感性较低，且成熟进程中的细胞放射敏感性较低，且随分化的完成继续降低。随分化的完成继续降低。n不再分裂的充分分化了
7、的细胞是非常放不再分裂的充分分化了的细胞是非常放射抗拒的射抗拒的.n给不同组织放射敏感性相同的干细胞以相给不同组织放射敏感性相同的干细胞以相同剂量的照射，损伤的表达和修复时间却同剂量的照射，损伤的表达和修复时间却不相同，这是由子代细胞的固有特性决定不相同，这是由子代细胞的固有特性决定的。的。n如小肠和睾丸组织的干细胞具有相似的放射敏感性，小如小肠和睾丸组织的干细胞具有相似的放射敏感性，小肠的损伤在几天内便表现出来并在两周内修复。而睾丸肠的损伤在几天内便表现出来并在两周内修复。而睾丸精子生成的减少可持续几个月。精子生成的减少可持续几个月。正常组织的放射反应模式正常组织的放射反应模式n等级结构制约
8、模式等级结构制约模式n（hierarchical model)hierarchical model)n灵活模式灵活模式n（flexible modelflexible model）等级结构制约模式等级结构制约模式n特点：特点：n为大多数上皮性早反应组织所经历的放射反应为大多数上皮性早反应组织所经历的放射反应模式。模式。n结构等级制约组织中至少存在着两个层次的细结构等级制约组织中至少存在着两个层次的细胞（干细胞层次和成熟细胞层次）。胞（干细胞层次和成熟细胞层次）。n损伤的表现的时间与细胞的更新转化时间成比损伤的表现的时间与细胞的更新转化时间成比例。例。n更新转换时间是一个与功能细胞衰老所致的死亡
9、有关更新转换时间是一个与功能细胞衰老所致的死亡有关的时间过程，与照射剂量无关。的时间过程，与照射剂量无关。n损伤的进一步发展只取决于功能性细胞的寿命，照射损伤的进一步发展只取决于功能性细胞的寿命，照射通常不影响这个进程通常不影响这个进程灵活模式灵活模式n特点特点n灵活组织没有明确的细胞分化层次和严格的细灵活组织没有明确的细胞分化层次和严格的细胞等级结构（如肝、肾等）。胞等级结构（如肝、肾等）。n这些组织的更新慢，被诸如外科、化学或物理这些组织的更新慢，被诸如外科、化学或物理因素损伤后，所有细胞都进入增殖。因素损伤后，所有细胞都进入增殖。n在这种组织中，一个细胞衰老死亡后其位置由在这种组织中，一
10、个细胞衰老死亡后其位置由另一个细胞的分裂所取代。另一个细胞的分裂所取代。组织增殖的图解组织增殖的图解 A等级结构系统等级结构系统 B 灵活组织系统灵活组织系统 早反应组织和晚反应组织早反应组织和晚反应组织n为便于理解和进行生物剂量的换算正常为便于理解和进行生物剂量的换算正常组织分成早反应和晚反应组织组织分成早反应和晚反应组织n临床医生在设计治疗方案时应特别注意临床医生在设计治疗方案时应特别注意早反应和晚反应组织在生物效应之间的早反应和晚反应组织在生物效应之间的重要差别重要差别。.n早反应组织早反应组织n细胞更新很快，照射以后损伤很快便会表现出细胞更新很快，照射以后损伤很快便会表现出来。这类组织
11、的来。这类组织的/比值通常较高，比值通常较高，n晚反应组织晚反应组织n这些组织中细胞群体的更新很慢，损伤很晚才这些组织中细胞群体的更新很慢，损伤很晚才会表现出来。晚反应组织的会表现出来。晚反应组织的/比值通常较比值通常较低。低。早反应、晚反应组织与分次剂量早反应、晚反应组织与分次剂量n19781978年年WithersWithers用等效总剂量和分次剂量作图用等效总剂量和分次剂量作图显示：显示：n晚反应组织的曲线比早反应组织陡晚反应组织晚反应组织的曲线比早反应组织陡晚反应组织比早反应组织对分次剂量的变化更敏感。比早反应组织对分次剂量的变化更敏感。n加大分次剂量，晚反应组织损伤加重加大分次剂量，
12、晚反应组织损伤加重n与晚反应组织相比早反应组织对分次剂量的变与晚反应组织相比早反应组织对分次剂量的变化不太敏感化不太敏感。早反应组织、晚反应组织与总治疗时间早反应组织、晚反应组织与总治疗时间n晚反应组织更新很慢，在放射治疗期间一般不晚反应组织更新很慢，在放射治疗期间一般不发生代偿性增殖，因此对总治疗时间的变化不发生代偿性增殖，因此对总治疗时间的变化不敏感。敏感。n缩短总治疗时间会增加对肿瘤的杀灭。早反应缩短总治疗时间会增加对肿瘤的杀灭。早反应组织损伤也加重。组织损伤也加重。n在用在用LQLQ公式进行生物等效换算时把肿瘤类似于公式进行生物等效换算时把肿瘤类似于早反应组织看待，因此在不致引起严重急
13、性反早反应组织看待，因此在不致引起严重急性反应的情况下，为保证肿瘤控制应尽量缩短总治应的情况下，为保证肿瘤控制应尽量缩短总治疗时间疗时间早、晚期放射反应的发生机制早、晚期放射反应的发生机制n早期放射反应的发生机制早期放射反应的发生机制n晚期放射反应的发生机制晚期放射反应的发生机制早期放射反应的发生机制早期放射反应的发生机制n结构等级制约组织器官与灵活组织器官结构等级制约组织器官与灵活组织器官的早期放射反应发生及持续时间不同的早期放射反应发生及持续时间不同n在结构等级制约组织早期反应发生的时在结构等级制约组织早期反应发生的时间取决于分化了的功能细胞的寿命而灵间取决于分化了的功能细胞的寿命而灵活组
14、织则主要表现为级联效应活组织则主要表现为级联效应n反应的严重程度反映了生、死干细胞之反应的严重程度反映了生、死干细胞之间的平衡间的平衡。. .n有些器官同时存在早期和晚期效应的发生机制。有些器官同时存在早期和晚期效应的发生机制。（如皮肤，除了早期的上皮反应还会发生严重（如皮肤，除了早期的上皮反应还会发生严重的晚期损伤的晚期损伤- -纤维化、萎缩和毛细血管扩张）。纤维化、萎缩和毛细血管扩张）。n在同一器官，可以顺序地发生不同类型的损伤，在同一器官，可以顺序地发生不同类型的损伤，其发生机制和靶细胞均不相同其发生机制和靶细胞均不相同晚期放射反应的发生机制晚期放射反应的发生机制n经典概念经典概念n假设
15、正常组织中的靶细胞（假设正常组织中的靶细胞（Target cellTarget cell）决）决定事件（如照射）的临床过程。定事件（如照射）的临床过程。n主要强调特异性靶细胞的存在，修复和再群体主要强调特异性靶细胞的存在，修复和再群体化能力。化能力。n最初的放射效应是由实质细胞或血管内皮细胞最初的放射效应是由实质细胞或血管内皮细胞结缔组织产生的。结缔组织产生的。nTravisTravis对对“晚期反应晚期反应”的定义是：晚期反应是的定义是：晚期反应是指实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维指实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维化化 .n新认识新认识n放射诱发的长久性细胞因子级联效应放射诱发的
16、长久性细胞因子级联效应n(cascades of cytokine)(cascades of cytokine)n照射后即刻照射后即刻 -细胞成分（如膜、胞浆体和细胞成分（如膜、胞浆体和DNADNA等）的等）的损伤损伤-启动细胞间的对话启动细胞间的对话-基因表达发生了改变。基因表达发生了改变。n反应的过程是：立即释放反应的过程是：立即释放mRNA -mRNA -立即到达各自相邻细立即到达各自相邻细胞的受体，胞的受体，-通过信号传导受体细胞被激活通过信号传导受体细胞被激活-导致少导致少量的或一系列细胞因子的表达量的或一系列细胞因子的表达-最终导致细胞增殖或最终导致细胞增殖或细胞外基质蛋白的产生，
17、最终导致纤维化的产生。细胞外基质蛋白的产生，最终导致纤维化的产生。正常组织的体积效应正常组织的体积效应n器官的器官的组织结构组织结构n体积效应的分类体积效应的分类n组织结构组织结构vsvs体积效应体积效应 器官的组织结构器官的组织结构n平行结构平行结构( (parallel organization)parallel organization)n串联结构串联结构(serially organized structure(serially organized structure) )n功能性亚单位功能性亚单位（functional subunits,FSUfunctional subunits,
18、FSU) )n19881988由由WithersWithers提出，指来自克隆源细胞的能使组织再提出，指来自克隆源细胞的能使组织再生的最大组织体积或细胞单位生的最大组织体积或细胞单位体积效应的分类体积效应的分类n结构性组织耐受结构性组织耐受（structural tissue tolerance)structural tissue tolerance)n取决于细胞的放射敏感性以及在限定体取决于细胞的放射敏感性以及在限定体积内使成熟细胞群保持在临界水平以上积内使成熟细胞群保持在临界水平以上的干细胞活力的干细胞活力n功能性耐受功能性耐受(functional tolerance)(function
19、al tolerance)n取决于作为一个整体的器官是否能继续取决于作为一个整体的器官是否能继续行使功能行使功能 组织结构组织结构vsvs体积效应体积效应n在串联组织结构（如脊髓），一在串联组织结构（如脊髓），一个亚单位的失活会导致整个器官个亚单位的失活会导致整个器官功能的丧失功能的丧失（发生并发症的风险强烈发生并发症的风险强烈地受非均匀性热点剂量的影响地受非均匀性热点剂量的影响） . .n平行组织结构平行组织结构(parallel organization)(parallel organization)n如肺、肾，功能性损伤的出现取决于受如肺、肾，功能性损伤的出现取决于受照射以后照射以后FS
20、UFSU数的临界水平（数的临界水平（发生并发症发生并发症的风险取决于受照射体积的大小，而不的风险取决于受照射体积的大小，而不是小的热点存在）是小的热点存在）正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤消化道黏膜消化道黏膜小肠小肠n干细胞位于隐窝中心部，绒毛细胞位于隐窝的干细胞位于隐窝中心部，绒毛细胞位于隐窝的上上1/31/3。分化细胞不断向隐窝上部移动，在绒。分化细胞不断向隐窝上部移动，在绒毛顶部成熟并最后脱落。毛顶部成熟并最后脱落。n人小肠绒毛细胞的更新时间为人小肠绒毛细胞的更新时间为3-43-4天。天。n当照射剂量较高时，当照射剂量较高时，4-54-5天后黏膜出现溃疡、天后黏膜出现溃疡
21、、腹泻等症状腹泻等症状( (这是小肠黏膜被覆细胞不断耗减的结果这是小肠黏膜被覆细胞不断耗减的结果) )。n晚期反应：人小肠晚期反应通常在放疗结束后晚期反应：人小肠晚期反应通常在放疗结束后12-2412-24月之间。小肠壁增厚、纤维化。月之间。小肠壁增厚、纤维化。皮肤皮肤 n组织学提示：组织学提示：n皮肤由表皮和真皮构成。人表皮增殖单皮肤由表皮和真皮构成。人表皮增殖单位里，从细胞离开基底层进行分化到最位里，从细胞离开基底层进行分化到最后脱落的总转化时间约后脱落的总转化时间约1414天左右（天左右（7-217-21天，取决于身体的部位）。天，取决于身体的部位）。急性皮肤损伤急性皮肤损伤n早期红斑（
22、早期红斑（early erythemaearly erythema）n单次大于单次大于5Gy5Gy的照射后几小时，由于血管的照射后几小时，由于血管的扩张、水肿出现类似于晒伤的早期红的扩张、水肿出现类似于晒伤的早期红斑，可持续几天。斑，可持续几天。n干性和湿性脱皮干性和湿性脱皮n这是与细胞死亡有关的继发反应。单次这是与细胞死亡有关的继发反应。单次10Gy10Gy以后出现干性脱皮，以后出现干性脱皮，15 Gy15 Gy以后出现以后出现湿性脱皮湿性脱皮晚期皮肤损伤晚期皮肤损伤n真皮最突出的反应是发生延迟反应。这真皮最突出的反应是发生延迟反应。这些反应比早期反应严重，因它是不可逆些反应比早期反应严重，
23、因它是不可逆的。皮肤变薄、变脆、轻微损伤即可造的。皮肤变薄、变脆、轻微损伤即可造成难以愈合的溃疡成难以愈合的溃疡睾丸睾丸n组织学提示组织学提示：n足细胞足细胞(sertoli(sertoli cells) cells)，对微环境起作用，对微环境起作用，帮助生发细胞增殖分化帮助生发细胞增殖分化n生发细胞生发细胞(germinal cells),(germinal cells),这些细胞的分化这些细胞的分化是有严格规律的（是有严格规律的（干细胞干细胞、又称未分化型、又称未分化型精原精原细胞细胞A A，-A1-A2-A3-A1-A2-A3-精原细胞精原细胞B B-精母精母细胞细胞-精细胞精细胞-精子
24、精子。在人，从生精管内干在人，从生精管内干细胞到成熟精子的转化时间是细胞到成熟精子的转化时间是7474天。天。n间细胞间细胞(leydig(leydig cells), cells),分泌睾丸酮，受垂体分泌睾丸酮，受垂体促性腺激素、催乳素和黄体激素的调节促性腺激素、催乳素和黄体激素的调节。睾丸放射反应睾丸放射反应 相当低的照射剂量便会影响精子的生成（在人，相当低的照射剂量便会影响精子的生成（在人，0.08 Gy0.08 Gy的照射就可造成暂时性的精子数量下的照射就可造成暂时性的精子数量下降，降，2 Gy2 Gy照射可发生持续照射可发生持续1-21-2年的精子缺乏）。年的精子缺乏）。n间细胞对照
25、射很耐受，大剂量照射也很少影响间细胞对照射很耐受，大剂量照射也很少影响间细胞。因此睾丸受照射可引起不育但不影响间细胞。因此睾丸受照射可引起不育但不影响第二性征和性欲。第二性征和性欲。n在动物，极低剂量率的慢性照射（在动物，极低剂量率的慢性照射（1 Gy1 Gy/ /天），天），就足以打乱精子就足以打乱精子的生成过程。分次照射与单次的生成过程。分次照射与单次照射效果一样。照射效果一样。神经系统神经系统n组织学提示组织学提示：n神经元（不分裂）神经元（不分裂）n星型胶质细胞星型胶质细胞n少突胶质细胞（参与髓鞘形成）少突胶质细胞（参与髓鞘形成）脊髓脊髓早期脊髓病变早期脊髓病变50-60 Gy50-6
26、0 Gy/ /照射结束后几周，早期可出现可照射结束后几周，早期可出现可逆性的髓鞘病变，特征是弥漫性脱髓鞘。逆性的髓鞘病变，特征是弥漫性脱髓鞘。n约约2 2月后可观察到再髓鞘化月后可观察到再髓鞘化. . 晚期反应晚期反应n4-64-6月可出现明显的坏死月可出现明显的坏死n截瘫，一般出现在照射后的截瘫，一般出现在照射后的6 6个月个月-4-4年，年，可以是突发的，也可以是逐渐发生的。可以是突发的，也可以是逐渐发生的。n是一种不可逆的损伤是一种不可逆的损伤脑脑n脱髓鞘（通常发生于照射后的脱髓鞘（通常发生于照射后的6 6个月内）个月内）脑坏死（多发生照射后脑坏死（多发生照射后6 6个月个月-3-3年）
27、年）n儿童急性白血病预防照射，剂量应限制儿童急性白血病预防照射，剂量应限制在在30 Gy/330 Gy/3周，增高剂量会使智力发育受周，增高剂量会使智力发育受损害损害周围神经周围神经n神经丛和神经根的损伤比脊髓和脑更常见神经丛和神经根的损伤比脊髓和脑更常见n乳癌病人对腋窝和锁骨上淋巴结的照射时常会乳癌病人对腋窝和锁骨上淋巴结的照射时常会涉及臂神经丛涉及臂神经丛n神经丛损伤的主要表现是混合性的感觉和运动神经丛损伤的主要表现是混合性的感觉和运动缺失（潜伏期缺失（潜伏期6 6个月至数年）个月至数年）n病因是渐进性血管再生障碍病因是渐进性血管再生障碍、纤维化纤维化 肺肺n组织学提示组织学提示n早期损伤
28、：放射性肺炎早期损伤：放射性肺炎n晚期损伤：放射性纤维化（肺泡壁增厚晚期损伤：放射性纤维化（肺泡壁增厚- - -弥漫性纤维化）弥漫性纤维化）再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性n决定再程放疗的安全剂量是非常复杂的决定再程放疗的安全剂量是非常复杂的, ,主要主要取决于取决于n增殖性再生（增殖性再生（Proliferative regenerationProliferative regeneration）的发生时间，的发生时间，n组织恢复程度组织恢复程度n组织再生过程完成以后仍存在的正常组织残留组织再生过程完成以后仍存在的正常组织残留损伤的程度损伤的程度 再次治疗时应考虑的因素再次治疗
29、时应考虑的因素n首次治疗是否达到全部耐受剂量首次治疗是否达到全部耐受剂量n首次治疗是否有损伤残留首次治疗是否有损伤残留n两次治疗间隔时间两次治疗间隔时间n两次治疗靶区是否相同两次治疗靶区是否相同n重要器官的结构和功能情况等重要器官的结构和功能情况等 皮肤皮肤：n以皮肤红斑和湿性脱皮为观察指标的实以皮肤红斑和湿性脱皮为观察指标的实验研究结果显示：啮齿动物在初次采用验研究结果显示：啮齿动物在初次采用完全性耐受剂量照射后完全性耐受剂量照射后8 8周以上可以再周以上可以再行放射治疗。行放射治疗。n目前所能得到的再程治疗以后皮肤晚期放射损伤的目前所能得到的再程治疗以后皮肤晚期放射损伤的分析资料不多。但一
30、些结果提示，皮肤对再程放射分析资料不多。但一些结果提示，皮肤对再程放射治疗晚期反应的耐受性低于急性反应。治疗晚期反应的耐受性低于急性反应。再程治疗的正常组织耐受性研究再程治疗的正常组织耐受性研究小鼠皮肤再次放射治疗的耐受性小鼠皮肤再次放射治疗的耐受性n小鼠小肠黏膜对前次照射的再程放射治疗耐受小鼠小肠黏膜对前次照射的再程放射治疗耐受性的表现与皮肤急性反应相似。在初次照射后性的表现与皮肤急性反应相似。在初次照射后8 8周内恢复对再程放射治疗的完全耐受性周内恢复对再程放射治疗的完全耐受性(Reynaud (Reynaud 和和TravisTravis，1984)1984)。n未受过照射的小鼠隐窝细胞
31、的细胞转换时间大未受过照射的小鼠隐窝细胞的细胞转换时间大约是约是1515小时左右，照射后小时左右，照射后3 3天增殖加快。天增殖加快。n目前，尚没有初次照射后晚期肠管综合症对再目前，尚没有初次照射后晚期肠管综合症对再程放疗耐受性的资料程放疗耐受性的资料 小肠小肠 n照射以后骨髓各层次的细胞急骤耗减，很快便照射以后骨髓各层次的细胞急骤耗减，很快便发生再生过程。发生再生过程。n全身单次剂量（全身单次剂量（-4Gy-4Gy）照射以后干细胞（克）照射以后干细胞（克隆形成单位隆形成单位CFUSCFUS）的恢复在）的恢复在2-42-4周接近正常水周接近正常水平。平。n高剂量照射以后，可发生高剂量照射以后，
32、可发生CFUS CFUS 的持续性耗减，但这种现象可被的持续性耗减，但这种现象可被定向前体细胞定向前体细胞(Committed precursor cells)(Committed precursor cells)增高而使外周血保增高而使外周血保持在正常水平的假象所掩盖。持在正常水平的假象所掩盖。骨髓骨髓 再次损伤可使干细胞池降至临界水平以下。再次再次损伤可使干细胞池降至临界水平以下。再次照射存活的照射存活的CFUSCFUS自我更新能力减弱，在这种情况自我更新能力减弱，在这种情况下任何额外的打击都能促使平衡倾向于严重的骨下任何额外的打击都能促使平衡倾向于严重的骨髓衰竭。髓衰竭。n这已经在病人中
33、得到证实，在初次全身照射这已经在病人中得到证实，在初次全身照射4Gy4Gy后后2-42-4周的再程放疗仅照射了周的再程放疗仅照射了1Gy1Gy，第二次照射产，第二次照射产生了严重的长期性骨髓萎缩并导致病人死亡。生了严重的长期性骨髓萎缩并导致病人死亡。n总之，如果干细胞的再生时间是充足的，骨髓可总之，如果干细胞的再生时间是充足的，骨髓可以恢复一些对再程放疗的耐受性。以恢复一些对再程放疗的耐受性。n如果依据成熟的外周血水平来判断骨髓的恢复状如果依据成熟的外周血水平来判断骨髓的恢复状态则是非常错误的态则是非常错误的 . . n小鼠实验研究证实肺具有一定的恢复和再程治疗耐受性。小鼠实验研究证实肺具有一
34、定的恢复和再程治疗耐受性。n小鼠双肺初次给予小鼠双肺初次给予6Gy6Gy照射（即照射（即50%50%致死性肺炎致死性肺炎BEDtBEDt的的31%31%），在），在4 4周时能够耐受一定的再程治疗周时能够耐受一定的再程治疗（Terry,1988Terry,1988）。）。n在第一次受到亚耐受剂量的照射以后需较长时间的恢复在第一次受到亚耐受剂量的照射以后需较长时间的恢复n第二次照射的耐受性较差第二次照射的耐受性较差n较高剂量的初次照射后恢复是较慢的。超过较高剂量的初次照射后恢复是较慢的。超过BEDt70%BEDt70%的初次照射后则的初次照射后则不能达到对再程治疗的完全耐受。不能达到对再程治疗的
35、完全耐受。 肺肺小鼠肺组织再次放射治疗的耐受性小鼠肺组织再次放射治疗的耐受性 n根据临床的实际观察，一般脊髓是不考虑做再根据临床的实际观察，一般脊髓是不考虑做再次放疗的。次放疗的。n因为放射治疗医生都知道脊髓放射性损伤的严因为放射治疗医生都知道脊髓放射性损伤的严重后果（脊髓炎和截瘫）。重后果（脊髓炎和截瘫）。脊髓脊髓n再次治疗的耐受性与初次治疗照射体积的大小再次治疗的耐受性与初次治疗照射体积的大小呈反比关系。呈反比关系。n照射后照射后2-262-26周之间，对再次治疗的耐受性随时周之间，对再次治疗的耐受性随时间的延长增加。间的延长增加。n残存的损伤将一直保持着残存的损伤将一直保持着，特别是高剂
36、量的初，特别是高剂量的初次照射以后。在大鼠所能给予的总剂量（初次次照射以后。在大鼠所能给予的总剂量（初次加再次剂量）大约是加再次剂量）大约是50%50%肢体瘫痪肢体瘫痪BEDtBEDt 剂量的剂量的140%140%左右左右大鼠和荷兰猪脊髓损伤的资料分析得到三个主要结果大鼠和荷兰猪脊髓损伤的资料分析得到三个主要结果 膀胱膀胱n正常未受过照射的膀胱上皮细胞的转化时正常未受过照射的膀胱上皮细胞的转化时间很慢间很慢. .n但对损伤反应方面具有快速增殖能力。在但对损伤反应方面具有快速增殖能力。在照射以后大约照射以后大约4040周增殖加快。在这时对膀周增殖加快。在这时对膀胱进行再照射，由于膀胱上皮正处于快
37、速胱进行再照射，由于膀胱上皮正处于快速转化状态损伤会很快表达出来。转化状态损伤会很快表达出来。.n小鼠膀胱对再程放疗耐受性的研究结果显示，不小鼠膀胱对再程放疗耐受性的研究结果显示，不管两次照射间隔多长时间（管两次照射间隔多长时间（1 1天，天，1212或或4040周）均周）均未能从晚期功能性损伤（尿频、尿急或膀胱弹性未能从晚期功能性损伤（尿频、尿急或膀胱弹性下降）中恢复过来。下降）中恢复过来。n受过照射的动物（甚至是低的亚耐受的初次剂量受过照射的动物（甚至是低的亚耐受的初次剂量照射照射4040周后），都能使其永久性功能性损伤很早周后），都能使其永久性功能性损伤很早表现出来表现出来肾肾n肾属于最
38、放射敏感的器官之一。肾属于最放射敏感的器官之一。n照射后功能性损伤表达之前的潜伏照射后功能性损伤表达之前的潜伏期很长，低剂量照射后更是如此。期很长，低剂量照射后更是如此。.n啮齿动物实验已清楚的证明肾的功能性损啮齿动物实验已清楚的证明肾的功能性损伤是进行性和剂量依赖性的。这与临床观伤是进行性和剂量依赖性的。这与临床观察到的缓慢的进行性肾损伤（至少可长达察到的缓慢的进行性肾损伤（至少可长达7 7年）是一致的年）是一致的。n表明初次照射大剂量以后再次放疗是不可表明初次照射大剂量以后再次放疗是不可行的行的。再次放射治疗以后再次放射治疗以后3535周肾损伤的剂量周肾损伤的剂量- -效应曲线效应曲线.n目前尚没有研究证实肾的长期功能目前尚没有研究证实肾的长期功能性损伤能够恢复。性损伤能够恢复。n提示：亚临床损伤在不断发展提示：亚临床损伤在不断发展谢谢谢谢
