1、第二节第二节 贫血性疾病病人的护理贫血性疾病病人的护理 概 述 是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度（HbHb）、红细胞计数（）、红细胞计数（R RB BC C）和（或）红细胞比容（）和（或）红细胞比容（HCTHCT）低于同年龄、同性别、同地区正常最低值的一种临床症状。低于同年龄、同性别、同地区正常最低值的一种临床症状。其中以血红蛋白浓度降低最为重要。其中以血红蛋白浓度降低最为重要。名词解释名词解释成年男性：成年男性：Hb120g/LHb120g/L成年女性：成年女性：Hb110g/LHb110g/L妊娠女性：妊娠女性：Hb100g/LHb100g/L二
2、 贫血的分类1、细胞学分类 大细胞性贫血 正细胞性贫血 小细胞性贫血2、病因分类 红细胞减少性贫血 红细胞破坏过多性贫血 出血性贫血3、严重度分类 轻度 血红蛋白大于90g/L 中度 血红蛋白60-90g/L 重度 血红蛋白30-59g/L 极重度 血红蛋白小于30g/L1.按红细胞形态分类、红细胞平均体积（MCV）及红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）分为3类。2 2、按血红蛋白浓度分类、按血红蛋白浓度分类1.1.红细胞生成减少性贫血红细胞生成减少性贫血造血干细胞异常：再障、白血病造血干细胞异常：再障、白血病造血调节异常造血调节异常 ：淋巴瘤、骨纤维化：淋巴瘤、骨纤维化 造血原料不足或利用障碍
3、：巨幼细胞性贫血造血原料不足或利用障碍：巨幼细胞性贫血, ,缺铁性贫血缺铁性贫血2.2.红细胞破坏过多性贫血：红细胞破坏过多性贫血：各种溶血：各种溶血：3.3.失血性贫血失血性贫血急性失血：大血管破坏等急性失血：大血管破坏等慢性失血：月经过多、痔疮出血等慢性失血：月经过多、痔疮出血等 3 3、按病因和发病机制分类：、按病因和发病机制分类：一一. . 临床表现临床表现 1.1.神经肌肉系统：神经肌肉系统：疲乏无力、头痛头疲乏无力、头痛头晕、失眠、畏寒、记忆力减退、注晕、失眠、畏寒、记忆力减退、注意力不集中，意力不集中，是贫血常见的症状。是贫血常见的症状。2.2.皮肤黏膜：皮肤黏膜：皮肤粘膜苍白是
4、皮肤粘膜苍白是贫血共贫血共同和最突出的体征同和最突出的体征。3.3.呼吸循环系统：呼吸循环系统： 轻度贫血轻度贫血-心肺功能影响不明显心肺功能影响不明显 中度贫血中度贫血-活动后可出现心悸、气活动后可出现心悸、气短；短；严重贫血严重贫血-轻微活动或休息状态均可轻微活动或休息状态均可发生呼吸困难。发生呼吸困难。 4.4.消化系统的表现：消化系统的表现：食欲减低、厌食、胃肠胀气、腹泻或便食欲减低、厌食、胃肠胀气、腹泻或便秘、舌炎和口腔炎等秘、舌炎和口腔炎等 5.5.泌尿生殖系统表现：泌尿生殖系统表现：可出现多尿、尿比重低、肾功能障碍可出现多尿、尿比重低、肾功能障碍等。等。 二、辅助检查 1.1.血
5、常规检查血常规检查 可确定有无贫血及贫血严重程度可确定有无贫血及贫血严重程度 2.2.骨髓检查骨髓检查 造血功能高低及造血组织有无坏死造血功能高低及造血组织有无坏死 3.3.贫血的发病机制检查贫血的发病机制检查 如造血原料缺乏的原发病如造血原料缺乏的原发病检查、失血性贫血的原发病检查检查、失血性贫血的原发病检查三、治疗要点三、治疗要点 对症和支持治疗。对症和支持治疗。 药物治疗。药物治疗。 病因治疗病因治疗-治疗贫血的重要环节治疗贫血的重要环节 输血输血-治疗贫血的有效方法治疗贫血的有效方法 缺铁性贫血病人的护理缺铁性贫血病人的护理 案例案例: : 你今天上班遇到了这样一位病人。陈某，女性，你
6、今天上班遇到了这样一位病人。陈某，女性，2 28 8岁。近半年一直月经不规律，每隔岁。近半年一直月经不规律，每隔20202525日月经日月经来潮来潮1 1次，每次持续次，每次持续1010日左右，月经量多。日左右，月经量多。4 4个月个月前渐感头晕、乏力、食欲减退伴有便秘。近前渐感头晕、乏力、食欲减退伴有便秘。近1 1个月个月来症状加重，在活动时甚至出现心悸、气促。遂来症状加重，在活动时甚至出现心悸、气促。遂来院寻求帮助。来院寻求帮助。 请思考：请思考： 1.1.你分析陈某可能发生了什么？可能是由什么导你分析陈某可能发生了什么？可能是由什么导致的？致的？ 2.2.在对她护理评估时，应重点收集哪些
7、资料？在对她护理评估时，应重点收集哪些资料？ 3.3.应如何对她进行饮食指导？应如何对她进行饮食指导？ 概概 述述是体内用来合是体内用来合成血红蛋白的成血红蛋白的贮存铁贮存铁缺乏，使血红缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种蛋白合成量减少而引起的一种小细小细胞低色素性贫血。胞低色素性贫血。是最常见的贫血。是最常见的贫血。 儿童及育龄女性发病率较高儿童及育龄女性发病率较高（67%为血红蛋白铁，其他为肌红蛋白铁、转铁蛋白铁及乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁）（包括铁蛋白和含铁血黄素，男性为1000mg，女性为300400mg）【铁代谢】【铁代谢】（每天需铁（每天需铁202025mg25mg） 衰老破坏
8、的红细胞释放的铁+从食物中摄铁11.5mg/d（孕妇和哺乳期妇女24mg/d） 吸收部位：十二指肠及空肠上段 动物食品铁吸收率高、植物食品铁吸收率低 二价亚铁易吸收、三价铁不易吸收 胃酸分泌不足可影响铁的吸收 维生素C能使高铁还原成亚铁利于吸收 小肠上皮细胞能调节铁的吸收 铁的转运：经肠粘膜进入血浆的亚铁被铜蓝蛋白氧化成高铁与血浆转铁蛋白相结合成血清铁，运送至各组织。细胞中，铁被还原成亚铁参与生成Hb。：100ml血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量。5.铁的贮存和排泄 以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统。 每天铁的排泄量不超过1mg，主要从粪便中排出，少数由尿、汗
9、液排出，哺乳期妇女每天从乳汁中排出铁约1mg。1.1.铁丢失过多铁丢失过多：慢性失血是成人缺慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。铁性贫血最常见和最重要的病因。如消化性溃疡、痔疮、月经过多等。如消化性溃疡、痔疮、月经过多等。 2.2.铁需要量增加，但摄入不足：铁需要量增加，但摄入不足：是是婴幼儿、青少年、育龄期女性缺铁性贫血的主要原因。缺铁性贫血的主要原因。 3.3.铁的吸收不良：铁的吸收不良：胃、十二指肠胃、十二指肠切除术，萎缩性胃炎。切除术，萎缩性胃炎。 【病因】【病因】【发病机制】 当体内贮铁减少到不足以补偿功能状态铁时, 铁蛋白、含铁血黄素、血清铁和转铁蛋白饱和度减低、总铁结合
10、力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁. 转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面, 当红细胞内铁缺乏时, 转铁蛋白受体脱落进入血液, 血清可溶性转铁蛋白受体升高. 组织缺铁对组织细胞代谢的影响:细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低, 进而影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力;缺铁可引起黏膜组织病变和外胚叶组织营养障碍. 红细胞内缺铁对造血系统的影响:血红素合成障碍, 大量原卟啉不能与铁结合成为血红素, 以游离原卟啉(FER)的形成积累在红细胞内或与锌原子结合成为锌原卟啉(ZPP), 血红蛋白生成减少, 红细胞胞浆少、体积小, 发生小细胞低色素性贫血;严重时粒细胞、血
11、小板的生成也受影响.二二. . 护理评估护理评估 1.1.铁丢失过多铁丢失过多：慢性失血是成人缺慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。铁性贫血最常见和最重要的病因。如消化性溃疡、痔疮、月经过多等。如消化性溃疡、痔疮、月经过多等。 2.2.铁需要量增加，但摄入不足：铁需要量增加，但摄入不足：是是婴幼儿、青少年、育龄期女性缺铁性贫血的主要原因。缺铁性贫血的主要原因。 3.3.铁的吸收不良：铁的吸收不良：胃、十二指肠胃、十二指肠切除术，萎缩性胃炎。切除术，萎缩性胃炎。 (一一)健康史健康史（二）身体状况（二）身体状况1.1.引起缺铁原发病的表现引起缺铁原发病的表现如：如：消化性溃疡、消化性溃
12、疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适，肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适，肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变，妇女月经过多，肿瘤性疾病的消瘦，变，妇女月经过多，肿瘤性疾病的消瘦，血管内溶血的血红蛋白尿等。血管内溶血的血红蛋白尿等。2.2.贫血共有的表现：面色苍白、头晕、乏贫血共有的表现：面色苍白、头晕、乏力、心悸、气急等力、心悸、气急等3.3.缺铁性贫血的特殊表现缺铁性贫血的特殊表现组织缺铁表现：组织缺铁表现：如舌炎、毛发干枯、指如舌炎、毛发干枯、指甲条纹隆起，严重呈甲条纹隆起，严重呈 “ “匙状甲匙状甲”。 精神行为表现：精神行为表现：如易激动、
13、注意如易激动、注意力不集中，发育迟缓，异食癖等。力不集中，发育迟缓，异食癖等。 缺铁性贫血是一种常见的贫血性疾病，治疗简单，缺铁性贫血是一种常见的贫血性疾病，治疗简单，预后好，通常对病人日常生活影响不大。但对于幼儿及预后好，通常对病人日常生活影响不大。但对于幼儿及发育期青少年或部分严重病例而言，出现发育迟缓、智发育期青少年或部分严重病例而言，出现发育迟缓、智力低下，记忆力减退等，干扰日常生活、工作学习。需力低下，记忆力减退等，干扰日常生活、工作学习。需评估病人及家属对不良饮食习惯的认知，以及对特殊人评估病人及家属对不良饮食习惯的认知，以及对特殊人群饮食需求的了解情况。群饮食需求的了解情况。（三
14、）心理（三）心理-社会状况社会状况1.1.血象：血象：血红蛋白降低，红细胞体积小，中央淡染区扩大，血红蛋白降低，红细胞体积小，中央淡染区扩大，典型血象典型血象为小细胞低色素性贫血。为小细胞低色素性贫血。 2.2.骨髓象骨髓象：骨髓增生活跃，特别是中、晚幼红细胞增生活骨髓增生活跃，特别是中、晚幼红细胞增生活跃，细胞体积偏小。血红蛋白跃，细胞体积偏小。血红蛋白“核老质幼核老质幼”，骨髓铁染，骨髓铁染色阴性。色阴性。3.3.铁代谢生化检查铁代谢生化检查：血清铁（血清铁（ST）降低，总铁结合力）降低，总铁结合力（TIBC）增高，转铁蛋白饱和度（）增高，转铁蛋白饱和度（TS）降低，血清铁）降低，血清铁蛋
15、白（蛋白（SF）降低。）降低。血清铁蛋白是反映贮存铁的敏感指血清铁蛋白是反映贮存铁的敏感指标标，可用于早期诊断，可用于早期诊断 。（四）、辅助检查（四）、辅助检查（五）、治疗要点（五）、治疗要点 （一）病因治疗（一）病因治疗 是根治缺铁性贫血的关键是根治缺铁性贫血的关键。包括纠正不良饮食习惯、消化。包括纠正不良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等。道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等。 （二）补充铁剂 1.1.提供含铁丰富的食物：提供含铁丰富的食物：见饮食护理。见饮食护理。2.2.口服铁剂：口服铁剂：是首选方法是首选方法。从小剂量开始，逐渐增从小剂量开始，逐渐增量。常用口服铁剂有硫酸亚铁
16、、琥珀酸亚铁、维量。常用口服铁剂有硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、维铁控释片、富马酸亚铁等。铁控释片、富马酸亚铁等。网织红细胞上升网织红细胞上升为为铁铁剂治疗有效指标。剂治疗有效指标。3.3.肌肉注射铁剂：肌肉注射铁剂：用于不能耐受口服铁剂、急于纠用于不能耐受口服铁剂、急于纠正贫血等。常用右旋糖酐铁。注射铁剂前应计算正贫血等。常用右旋糖酐铁。注射铁剂前应计算补充铁剂总量。补充铁剂总量。护理诊断护理诊断缺铁性贫血病人的护理 缺乏有关人体营养 需要的知识。 知识缺乏 与贫血引起全身组织缺氧有关。 活动无耐力 与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。 营养失调：低于机体需要 护理目标护理目标病人能达
17、到营养平衡，营养失调改善，满足机体需要。 病人活动耐力增强。 病人能叙述引起缺铁的原因，缺铁状况纠正。缺铁性贫血病人的护理护理措施1 1加强病情监测：加强病情监测：判断病人贫血程度及治疗效果。判断病人贫血程度及治疗效果。2 2饮食护理饮食护理 纠正不良饮食习惯。纠正不良饮食习惯。 给予丰富含铁食物：给予丰富含铁食物：如瘦肉、血、肝、蛋黄、豆、如瘦肉、血、肝、蛋黄、豆、海带、香菇、木耳。告知病人含铁量最低的食物是乳海带、香菇、木耳。告知病人含铁量最低的食物是乳类食品等。类食品等。 合理饮食搭配：合理饮食搭配：进食含铁丰富、高蛋白、高热量、进食含铁丰富、高蛋白、高热量、富含维生素富含维生素C C的
18、食物是防治缺铁性贫血的重要辅助措的食物是防治缺铁性贫血的重要辅助措施。施。口腔炎或舌炎护理：口腔炎或舌炎护理：给予口腔护理。给予口腔护理。3 3、用药、用药护理：护理：（1 1）口服铁剂）口服铁剂：避免空腹服用，饭后或餐中服药可减少胃肠：避免空腹服用，饭后或餐中服药可减少胃肠道不良反应，从小剂量开始。同时服用维生素道不良反应，从小剂量开始。同时服用维生素C C，增加铁的，增加铁的吸收。避免和谷类、乳类、浓茶、咖啡等同服，以免影响铁吸收。避免和谷类、乳类、浓茶、咖啡等同服，以免影响铁的吸收液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下，的吸收液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下，再饮温开水
19、并漱口。口服铁剂期间大便可呈黑色或柏油样再饮温开水并漱口。口服铁剂期间大便可呈黑色或柏油样。铁在肠内形成硫化铁可使粪便呈黑色。 铁剂治疗铁剂治疗1 1周后网织周后网织红细胞开始上升，可作为治疗有效的指标；血红蛋白约在治红细胞开始上升，可作为治疗有效的指标；血红蛋白约在治疗疗2 2周左右开始升高、约周左右开始升高、约8 81010周恢复正常，此时仍需继续服周恢复正常，此时仍需继续服用铁剂用铁剂3 36 6个月，补足体内贮存铁，或在血清铁蛋白个月，补足体内贮存铁，或在血清铁蛋白50g/L50g/L后停药。后停药。（2 2）注射铁剂）注射铁剂: :注射前应做过敏实验。注射前应做过敏实验。 避开皮肤暴
20、露部位，采用避开皮肤暴露部位，采用 “Z”Z”字形注射或留空气注射法。字形注射或留空气注射法。 抽取药液后，要更换注射器针头后再抽取药液后，要更换注射器针头后再注射。注射。 经常更换注射部位。经常更换注射部位。 注意不良反应注意不良反应（3 3）预防铁中毒）预防铁中毒 注射铁剂护理注射铁剂护理 防止过敏反应：防止过敏反应：过敏反应表现为：面潮红、头痛、肌肉关节疼痛、过敏反应表现为：面潮红、头痛、肌肉关节疼痛、荨麻疹等。首次注射不超过荨麻疹等。首次注射不超过50mg50mg，若无异常，次日注射，若无异常，次日注射100mg100mg。防止硬结形成：防止硬结形成：注射处肌肉丰厚，用注射处肌肉丰厚，
21、用8 89 9号针头深部注射，经常号针头深部注射，经常更换注射部位。注射速度要慢。必要时局部干热敷。更换注射部位。注射速度要慢。必要时局部干热敷。避免皮肤染色：避免皮肤染色：注射宜深，不在皮肤暴露部位注射，抽取药液后注射宜深，不在皮肤暴露部位注射，抽取药液后更换针头，采用更换针头，采用“Z”“Z”形注射法。形注射法。4病情观察 观察病人的面色、皮肤和黏膜，以及自觉症状如心悸、气促、头晕等有无改善，定期监测血象、血清铁蛋白等生化指标、判断药物的疗效。5 5输血护理：输血护理：必要时遵医嘱输血或输浓缩红细胞，必要时遵医嘱输血或输浓缩红细胞，严格控制输液速度，防止输血过多过快诱发心力严格控制输液速度
22、，防止输血过多过快诱发心力衰竭。衰竭。6 6给氧：给氧：严重贫血病人应给予氧气吸入，以改善缺严重贫血病人应给予氧气吸入，以改善缺氧症状。氧症状。7 7日常护理日常护理：同贫血的护理。同贫血的护理。8 8健康指导健康指导 请根据病因、治疗、护理措施制定健康指请根据病因、治疗、护理措施制定健康指导内容。导内容。护理评价护理评价 病人饮食结构是否合理，营养是否良好。 病人活动耐力是否提高。病人是否获得缺铁相关知识。缺铁性贫血病人的护理思考题1.缺铁性贫血最常见原因是 A铁吸收不良 B铁补充不足 C需铁量增加 D慢性失血 E慢性溶血缺铁性贫血病人的护理思考题2.小细胞低血素性贫血常见于 A再生障碍性贫
23、血 B溶血性贫血 C缺铁性贫血 D急性白血病 E慢性白血病缺铁性贫血病人的护理思考题3.缺铁性贫血根治的措施是 A铁剂治疗 B增加营养 C少量输血 D纠正偏食 E病因治疗缺铁性贫血病人的护理思考题4.病人孙某，女性，26岁，主诉头晕乏力，3年来月经量多，浅表淋巴结及肝脾未触及，血红蛋白60g/L，白细胞9109/L，血小板190109/L，除治疗病因外，还应采取哪项措施 A血浆输注 B补充铁剂 C大剂量丙球蛋白滴注 D维生素B12和叶酸 E红细胞集落刺激因子 缺铁性贫血病人的护理思考题5病人宋某，女性，5岁。因好动、注意力不集中、发育迟缓，体重不增，好吃生米入院就诊。诊断为缺铁性贫血，予铁剂治
24、疗，早期观察治疗有效的指标是 A红细胞数量增多 B血红蛋白量增多 C网织红细胞计数升高 D红细胞压积恢复 E红细胞大小不等现象消失缺铁性贫血病人的护理巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 概 述 巨幼细胞性贫血（巨幼细胞性贫血（MAMA）是指叶酸、维生是指叶酸、维生素素B B1212缺乏或其它原因引起缺乏或其它原因引起DNADNA合成障碍合成障碍所致的一类贫血。其特点是大细胞性贫所致的一类贫血。其特点是大细胞性贫血。血。 流行病学 我国：以叶酸缺乏为主 进食新鲜蔬菜、肉类较少 欧美：以维生素B12缺乏或有内因子抗体者多见【叶酸及维生素B2的代谢】 1叶酸代谢 体内叶酸只能由食物供给，需要200400d
25、/g。新鲜绿叶蔬菜中含量最多，肝、肾、酵母和蘑菇中也较多。食物烹调、腌制及储存过久会遭破坏，尤其是加水煮沸，叶酸损失量最大。 叶酸的吸收部位在十二指肠及近端空肠，吸收的叶酸以N5甲基四氢叶酸的形式存在于血中，经运输被摄取进入细胞内，在维生素B2依赖的蛋氨酸合成酶作用下，形成四氢叶酸，在体内参与嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和转化。成人叶酸贮存量约520mg，50在肝脏。【叶酸及维生素B12的代谢】 2维生素B12代谢 维生素B12又称钴胺素或氰钴素，是一种由含钴的卟啉类化合物组成的B族维生素，动物肝、肾、肉、鱼、蛋中的维生素B12需与胃黏膜内因子（IF）结合后才能在回肠被吸收。维生素B12的存储量
26、很少，约2-3mg储存于肝脏，部分从胆汁排出。需要量极少，只要饮食正常就不会缺乏，但消化道疾病者容易缺乏。一一. .病因和发病机制病因和发病机制 （一）病因（一）病因1.1.叶酸缺乏：叶酸缺乏：与叶酸摄入量不足、吸收不良、需求量增加、消化与叶酸摄入量不足、吸收不良、需求量增加、消化系统疾病、药物影响等因素有关。系统疾病、药物影响等因素有关。2.2.维生素维生素B B1212缺乏：缺乏：与内因子缺乏，维生素与内因子缺乏，维生素B B1212吸收障碍、利用障吸收障碍、利用障碍等因素、排出增加有关。内因子缺乏所致不可逆性贫血称碍等因素、排出增加有关。内因子缺乏所致不可逆性贫血称“恶性贫血恶性贫血”。
27、 （二）发病机制（二）发病机制 叶酸和维生素叶酸和维生素B B1212是合成是合成DNADNA的重要辅酶。缺乏到一定程度，的重要辅酶。缺乏到一定程度，细胞核中的细胞核中的DNADNA合成减慢，细胞质中的合成减慢，细胞质中的RNARNA不受影响，则不受影响，则RNA/DNARNA/DNA比值增大，造成细胞体积增大，而细胞核发育滞后，比值增大，造成细胞体积增大，而细胞核发育滞后，形成巨幼变。形成巨幼变。 二二. . 临床表现临床表现 1.1.临床表现临床表现 主要有贫血、消化道症状、全身浮肿、口角炎、主要有贫血、消化道症状、全身浮肿、口角炎、 “ “镜镜面舌面舌”、“牛肉舌牛肉舌”、精神神经症状。
28、、精神神经症状。 2.2.实验室检查实验室检查 血象、骨髓象提示贫血，血清叶酸、维生素血象、骨髓象提示贫血，血清叶酸、维生素B12B12浓度浓度降低。怀疑恶性贫血者可进行内因子抗体测定。降低。怀疑恶性贫血者可进行内因子抗体测定。 三、治疗、护理三、治疗、护理 1 1去除病因去除病因 纠正偏食、积极治疗原发病纠正偏食、积极治疗原发病2 2补充叶酸和（或）维生素补充叶酸和（或）维生素B B1212：叶酸缺乏者多吃蔬菜、叶酸缺乏者多吃蔬菜、瓜、果、烹煮不宜过度。维生素瓜、果、烹煮不宜过度。维生素B B1212缺乏者多吃动物缺乏者多吃动物肝、肾、瘦肉。恶性贫血需终身肌注维生素肝、肾、瘦肉。恶性贫血需终
29、身肌注维生素B B1212。补。补充叶酸、维生素充叶酸、维生素B B1212时，需注意补充含钾、含铁高的时，需注意补充含钾、含铁高的食物。食物。 3. 3. 健康指导健康指导 请根据病因、治疗、护理请根据病因、治疗、护理措施制定健康指导内容。措施制定健康指导内容。再生障碍性贫血再生障碍性贫血 概 述，是由多，是由多种原因致造血干细胞数量减少和（或）功能异常种原因致造血干细胞数量减少和（或）功能异常而引起的一类贫血。外周血液中红细胞、白细胞、而引起的一类贫血。外周血液中红细胞、白细胞、血小板三系均明显减少。临床主要表现为进行性血小板三系均明显减少。临床主要表现为进行性贫血、感染和出血。发病率青壮
30、年居多，老年人贫血、感染和出血。发病率青壮年居多，老年人发病有增多趋势。发病有增多趋势。概 述 按病程及表现分为急性再障（又称重型再按病程及表现分为急性再障（又称重型再障障-型）、慢性再障。慢性再障病情恶型）、慢性再障。慢性再障病情恶化时称重型再障化时称重型再障-型。型。 一一. .病因和发病机制病因和发病机制 继发性再障的发生与下列因素有关继发性再障的发生与下列因素有关12345 药物因素化学因素物理因素病毒感染 其他因素 （一）病因（一）病因 药物及化学因素：药物及化学因素：包括各类可以引起骨髓抑制的包括各类可以引起骨髓抑制的药物和工业用化学物品。为再障最常见的原因，药物和工业用化学物品。
31、为再障最常见的原因，如：氯霉素、苯及其衍生物。如：氯霉素、苯及其衍生物。 物理因素物理因素：各种电离辐射。如：各种电离辐射。如：X射线射线 病毒因素：病毒因素：肝炎病毒主要为乙肝，肝炎病毒主要为乙肝，EB病毒、巨病毒、巨细胞病毒等及各种严重感染。细胞病毒等及各种严重感染。（二）发病机制（二）发病机制 1 1、造血干细胞异常（、造血干细胞异常（“种子种子”学说）学说） 各种致病因素破坏骨髓，造血干细胞数量减各种致病因素破坏骨髓，造血干细胞数量减少和功能障碍。少和功能障碍。2 2、造血微环境异常（、造血微环境异常（“土壤土壤”学说）学说） 基质细胞分泌造血因子的能力降低，使造血基质细胞分泌造血因子
32、的能力降低，使造血细胞的生长和发育失去支持和调节。细胞的生长和发育失去支持和调节。3 3、免疫异常（、免疫异常（“虫子虫子”学说）学说） T T细胞数量和功能异常，使髓系细胞凋亡亢进，细胞数量和功能异常，使髓系细胞凋亡亢进，从而导致骨髓造血功能衰竭。从而导致骨髓造血功能衰竭。二二. . 护理评估护理评估 项项 目目急性再障急性再障慢性再障慢性再障 起病起病 急、重急、重 缓，病程长缓，病程长出血、感染出血、感染重重, ,主要表现主要表现 轻轻 贫血贫血 轻轻 重，主要表现重，主要表现病程、预后病程、预后 短短, ,预后差预后差 长、预后较好长、预后较好 二二、身体状况、身体状况临床主要表现为进
33、行性贫血、出血、反复感染临床主要表现为进行性贫血、出血、反复感染。 三、心理三、心理- -社会状况社会状况 重型再障病人因病情重、疗效差常有重型再障病人因病情重、疗效差常有焦虑、恐惧、悲观失望，因形体变化而自焦虑、恐惧、悲观失望，因形体变化而自卑或烦恼，因治疗经费大而忧虑，对治疗卑或烦恼，因治疗经费大而忧虑，对治疗失去信心。失去信心。1 1血象：血象：正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血，全血细胞减少，红细胞计全血细胞减少，红细胞计数、白细胞计数、血小板计数不同程度减少，数、白细胞计数、血小板计数不同程度减少，网织红细网织红细胞绝对值低于正常，淋巴细胞相对值增高。胞绝对值低于正常，淋巴细胞相对
34、值增高。2 2、骨髓象：、骨髓象：确诊主要依据，确诊主要依据，四、辅助检查四、辅助检查五、治疗原则和主要措施五、治疗原则和主要措施 雄激素是治疗慢性再障的雄激素是治疗慢性再障的首选药首选药；造血细胞因子主要用于重型；造血细胞因子主要用于重型再障再障三、护理诊断三、护理诊断 【护理诊断护理诊断】 与血小板减少有关 组织完整性受损 与粒细胞减少有关有感染的危险 与红细胞减少致组织缺氧有关活动无耐力活动无耐力 与 治疗难度大、反复住院及 经济负担过重有关 焦虑、恐惧 病人活动耐力增强，生活能够自理；1感染的危险因素减少或去除，不发生严重感染； 2 皮肤黏膜出血症状减轻，无严重的内脏出血和颅内出血；
35、3 积极配合治疗，情绪稳定；能说出引起再障的致病因素及防治的有关知识4 【护理目标护理目标】【护理措施护理措施 】 除按贫血、出血、感染一般护理外，还应注意： （一）病情观察 1.监测体温，发热多提示有感染存在，应仔细寻找感染灶，并遵医嘱做好血、尿、便、痰等细菌培养及药敏试验的标本采集。 2.观察病人面色、呼吸、心率及心率变化，以判断贫血的严重程度。 3.观察皮肤黏膜有无新增出血点或内脏出血倾向，特别要警惕颅内出血征象，一旦出现，立即配合医生抢救。 【护理措施护理措施】 （二）用药护理（二）用药护理 1.1.遵医嘱应用雄激素遵医嘱应用雄激素 常见的不良反应有男性化作用，常见的不良反应有男性化作
36、用，如痤疮、毛发增如痤疮、毛发增 多、女病人停经或男性化等，用药前向病人说明治疗目多、女病人停经或男性化等，用药前向病人说明治疗目 的及药物的不良反应，以消除顾虑，取得病人的配合，的及药物的不良反应，以消除顾虑，取得病人的配合， 同时嘱病人用温水洗脸，不要用手抓痤疮，以防感染；同时嘱病人用温水洗脸，不要用手抓痤疮，以防感染； 长期应用可损害肝脏，用药期间应定期检查肝功能。长期应用可损害肝脏，用药期间应定期检查肝功能。 丙酸睾酮为油剂，丙酸睾酮为油剂，不易吸收，注射局部常可形成不易吸收，注射局部常可形成 硬块，甚至发生无菌性坏死。故注射时必须严格进行皮硬块，甚至发生无菌性坏死。故注射时必须严格进
37、行皮 肤消毒，取长针头作深部缓慢分层肌内注射，经常更换肤消毒，取长针头作深部缓慢分层肌内注射，经常更换 注射部位。如发现局部有硬结，应及早热敷、理疗，以注射部位。如发现局部有硬结，应及早热敷、理疗，以 免影响药物吸收和继发感染。免影响药物吸收和继发感染。 【护理措施护理措施】 抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白 应用前做过敏试验，观察病情及不良反应，做好保护性隔离，预防出血和感染。 用环孢素时应定期检查肝、肾功能。 用环磷酰胺时应观察病人有无血尿，指导病人多饮水，每日达3000ml以上，防止出血性膀胱炎。 应用糖皮质激素时可有医源性肾上腺皮质功能亢进、机体抵抗力下降等，应密切观察有无诱发或加重
38、感染，有无血压上升、腹痛及黑便等不良反应。 3 3观察药物疗效观察药物疗效，定期监测网织红细胞计数和血象，药物治疗有效者于40天左右网织红细胞开始上升，而后血红蛋白升高，经3个月后红细胞开始上升，继而依次为白细胞和血小板上升，反之则无效。 4.4.长期应用广谱抗生素长期应用广谱抗生素易继发二重感染或导致肠道菌群失调，应加强预防根据细菌培养及药敏试验合理应用抗生素。【护理措施】 观察病人情绪反应及行为观察病人情绪反应及行为表现，鼓励其表达内心感受并表现，鼓励其表达内心感受并给予有效的心理疏导。认真而给予有效的心理疏导。认真而坦诚的回答病人的询问并介绍坦诚的回答病人的询问并介绍治疗成功的病例。帮助
39、病人认治疗成功的病例。帮助病人认识到心境平和、精神乐观，有识到心境平和、精神乐观，有助于病情的好转。适当进行户助于病情的好转。适当进行户外活动增强适应外界的能力。外活动增强适应外界的能力。建立融洽的护患关系，介绍社建立融洽的护患关系，介绍社会对血液病人的关心和理解，会对血液病人的关心和理解，争取家庭、亲友等社会支持系争取家庭、亲友等社会支持系统的帮助，以减少孤独感，增统的帮助，以减少孤独感，增强康复的信心。强康复的信心。（三）心理护理(四四) 健健 康康 指指 导导124 1疾病知识指导 介绍有关再障的病因表现及预防措施，提高防护意识。避免接触有害物质定期体检，慎用对造血系统有损害的药物；预防病毒感染。 2生活指导 向病人说明充分休息、睡眠以及合理膳食对疾病康复的重要意义，加强个人防护，养成良好的卫生习惯，避免感染和加重出血。 33心理指导 通过交谈、沟通使病人认识到：焦虑抑郁、等负性情绪可影响治疗效果及预后。学会倾诉和自我调整，家属要理解和支持病人，学会倾听；必要时应请有关专业人士的帮助。4用药与随访指导 嘱病人在医生指导下按时、按量、按疗程用药，不可自行更改或停止用药。定期复查血象，以便了解病情变化及其疗效。 【护理评价护理评价】病人活动耐力是否增强；感染的危险因素是否消除，有无发生严重感染。皮肤黏膜出血是否减少。恐惧感有无消除，情绪是否稳定，能否积极配合治疗护理。
