1、临床营养学第三篇临床营养学第三篇第十章第十章 消化系统疾病的营养治疗消化系统疾病的营养治疗3口腔口腔: :唾液淀粉酶唾液淀粉酶; ;牙齿牙齿: :磨碎食物磨碎食物食管食管胃胃: : 盐酸使蛋白质变性盐酸使蛋白质变性, ,胃蛋白酶消化蛋白质胃蛋白酶消化蛋白质十二指肠十二指肠 肝肝: :分泌胆汁分泌胆汁, ,胆囊胆囊: :贮存胆汁贮存胆汁, ,经总胆管排经总胆管排出出 胰腺胰腺: :胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶等经胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶等经胰总管排出胰总管排出空肠空肠, ,回肠回肠: :分泌氨基肽酶分泌氨基肽酶, ,脂肪酶脂肪酶, ,麦芽糖酶等麦芽糖酶等; ;吸收吸收95%95%营养素营养素
2、大肠大肠( (结肠结肠, ,直肠直肠):):吸收矿物质和水吸收矿物质和水肛门肛门: :排泄排泄消化系统营养生理功能消化系统营养生理功能（一）胃炎v胃炎：gastritis 是指各种原因引起的胃黏膜炎症。v按照发病的急缓，可分为急性胃炎和慢性胃炎两大类 。正常胃（正常胃（Normal stomachNormal stomach）m:m:粘膜层粘膜层mucosamucosam mmmmmsmsmpmpmSmm:mm:粘膜筋板粘膜筋板muscularis muscularis mucosaemucosaesm:sm:粘膜下层粘膜下层pm:pm:固有筋层固有筋层ss:ss:浆膜层浆膜层subseros
3、asubserosase:se:浆膜浆膜serosaserosassssse 正常胃粘膜正常胃粘膜 （Normal gastric membranceNormal gastric membrance）1、急性胃炎v急性刺激性胃炎v急性出血性胃炎 v腐蚀性胃炎 v急性感染性胃炎 1 1）急性刺激性胃炎：急性刺激性胃炎： 病因：多因病因：多因暴饮暴食暴饮暴食引起。引起。 病变：病变： 充血充血 胃粘膜炎症胃粘膜炎症 水肿水肿 炎细胞浸润炎细胞浸润 粘液分泌粘液分泌 有时可见粘膜糜烂。有时可见粘膜糜烂。 急性胃炎急性胃炎 2 2）急性出血性胃炎：急性出血性胃炎： 病变特征：胃粘膜多发性糜烂，伴出血。
4、病变特征：胃粘膜多发性糜烂，伴出血。 病因病因 药物药物 乙醇乙醇 创伤及手术等创伤及手术等4 4）急性感染性胃炎：急性感染性胃炎：病因：化脓菌引起病因：化脓菌引起病变：急性化脓性胃炎病变：急性化脓性胃炎3 3）腐蚀性胃炎：腐蚀性胃炎：病因：吞食腐蚀性化学试剂引起。病因：吞食腐蚀性化学试剂引起。病变：以坏死为主，胃粘膜广泛破坏，重者胃壁穿孔病变：以坏死为主，胃粘膜广泛破坏，重者胃壁穿孔。急性胃炎（急性胃炎（Acute GastritisAcute Gastritis）Gastric HemorrhageGastric Hemorrhage急性胃炎急性胃炎v临床表现：临床表现： 急性胃炎发病急骤
5、，轻者仅有食欲不振、急性胃炎发病急骤，轻者仅有食欲不振、腹痛、恶心、呕吐；严重者可出现呕血、黑腹痛、恶心、呕吐；严重者可出现呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，有细菌便、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，有细菌感染者常伴有全身中毒症状感染者常伴有全身中毒症状 急性胃炎急性胃炎v机体营养代谢特点机体营养代谢特点 矿物质和水矿物质和水：急性胃炎有恶心、呕吐等现象而：急性胃炎有恶心、呕吐等现象而减少水和食物摄入，而排泄增加，导致机体水与电减少水和食物摄入，而排泄增加，导致机体水与电解质紊乱。解质紊乱。 维生素维生素：由于蔬菜、水果进食少，且存在消化：由于蔬菜、水果进食少，且存在消化吸收不良，易发生水溶
6、性维生素缺乏。吸收不良，易发生水溶性维生素缺乏。 能量代谢能量代谢：能量代谢呈负平衡状态，直接影响：能量代谢呈负平衡状态，直接影响体力和营养状态。体力和营养状态。急性胃炎急性胃炎v营养治疗与护理营养治疗与护理v膳食原则膳食原则去除致病因素；去除致病因素；防止脱水防止脱水大量饮水（呕吐、腹泻）；大量饮水（呕吐、腹泻）；防止酸中毒防止酸中毒静脉注射碳酸氢钠；静脉注射碳酸氢钠；急性发作急性发作清流质；清流质；病情稳定病情稳定少渣半流质，继而软饭少渣半流质，继而软饭严重呕吐、腹痛者严重呕吐、腹痛者禁食禁食少量多餐，避免产气、高脂食物少量多餐，避免产气、高脂食物2、慢性胃炎v慢性胃炎（慢性胃炎（chro
7、nic gastritischronic gastritis）是指不同病因引）是指不同病因引起的慢性胃粘膜炎症。由于胃粘膜的慢性炎症导致起的慢性胃粘膜炎症。由于胃粘膜的慢性炎症导致胃粘膜上皮和胃粘膜上皮和腺体变性、坏死、萎缩及上皮化生腺体变性、坏死、萎缩及上皮化生。v根据内镜慢性胃炎可分为根据内镜慢性胃炎可分为 慢性浅表性胃炎；慢性浅表性胃炎； 慢性萎缩性胃炎；慢性萎缩性胃炎； 肥厚性胃炎；肥厚性胃炎； 疣状胃炎；疣状胃炎；v慢性胃炎的病因和发病机制幽门螺旋杆菌感染；（主要原因）长期慢性刺激；十二指肠液反流；自身免疫性损伤。1 1）慢性浅表性胃炎：）慢性浅表性胃炎：病理变化：病理变化： 部位：
8、胃窦部部位：胃窦部 大体：大体：多灶性多灶性/ /弥漫性，黏膜发红，表弥漫性，黏膜发红，表 面灰白、灰黄色分泌物覆盖。面灰白、灰黄色分泌物覆盖。 光镜：光镜： 1 1、 固有层慢性炎细胞浸润为特征固有层慢性炎细胞浸润为特征 2 2、 无腺体减少、破坏无腺体减少、破坏 3 3、 粘膜充血、水肿、点状出血，粘膜充血、水肿、点状出血， 上皮坏死脱落。上皮坏死脱落。 2 2） 慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：l大体：大体：胃粘膜呈灰白色或灰绿色。胃粘膜呈灰白色或灰绿色。与周围正常胃粘膜界限清楚。与周围正常胃粘膜界限清楚。清晰可见粘膜下血管分支。清晰可见粘膜下血管分支。光镜：光镜：（1 1）腺体萎缩，或
9、呈囊性扩张。）腺体萎缩，或呈囊性扩张。（2 2）固有层内淋巴）固有层内淋巴C C、浆、浆C C浸润和淋巴滤泡形成。浸润和淋巴滤泡形成。（3 3）间质充血、水肿，纤维组织增生。）间质充血、水肿，纤维组织增生。 （4 4）上皮化生：假幽门腺及）上皮化生：假幽门腺及/ /或肠上皮化生。或肠上皮化生。 肠上皮化生肠上皮化生 （ Intestinal Intestinal MetaplasiaMetaplasia）杯细胞杯细胞临床病理联系临床病理联系胃腺上皮萎缩胃腺上皮萎缩食欲下降食欲下降上腹不适上腹不适消化不良消化不良壁、主细胞壁、主细胞减少或消失减少或消失胃酸及胃蛋胃酸及胃蛋白酶分泌较少白酶分泌较少
10、3 3）慢性肥厚性胃炎：）慢性肥厚性胃炎：v病理变化：病理变化：部位：胃底、体部部位：胃底、体部大体：大体：粘膜肥厚、皱襞加深变宽，似脑回状粘膜肥厚、皱襞加深变宽，似脑回状; ;粘膜皱壁上可见横裂，多数疣状隆起粘膜皱壁上可见横裂，多数疣状隆起; ;粘膜隆起顶端往往伴糜烂或溃疡。粘膜隆起顶端往往伴糜烂或溃疡。光镜：光镜：1 1 粘膜层增厚，黏膜肌肥厚粘膜层增厚，黏膜肌肥厚2 2 腺体增生、肥大腺体增生、肥大3 3 固有层慢性炎细胞浸润不明显。固有层慢性炎细胞浸润不明显。l病因：不明病因：不明l病理变化：病理变化：l部位：胃窦部部位：胃窦部l大体：大体： 粘膜表面结节状粘膜表面结节状/ /不规则突
11、起不规则突起; ; 中央有凹陷，形似豆疹状中央有凹陷，形似豆疹状1 1 病灶凹陷处胃粘膜上皮变性、坏死脱落。病灶凹陷处胃粘膜上皮变性、坏死脱落。2 2 病灶表面急性炎性渗出物覆盖。病灶表面急性炎性渗出物覆盖。3 3 局部粘膜上皮再生修复局部粘膜上皮再生修复/ /不典型增生。不典型增生。 2、慢性胃炎v营养代谢特点长期食用对胃粘膜有损伤的食物如粗粮、烫食、咸食、浓茶及酗酒，服用非甾体类消炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID），进食时间无规律性，咀嚼不充分均能破坏胃粘膜屏障，易导致慢性胃炎。 2、慢性胃炎v营养代谢特点 食物中含有过多硝酸盐、
12、微量元素比例失调、吸烟、饮酒过度，缺乏新鲜蔬菜与水果及所含的必要营养素，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食物，过多摄入食盐，均可增加慢性胃炎甚至胃癌发生的危险性。 v营养代谢特点 部分具有生物活性功能的抗氧化维生素和硒可降低慢性胃炎甚至胃癌发生的危险性；叶酸具有预防胃癌作用，可能与改善慢性萎缩性胃炎有关；茶多酚、大蒜素亦具有一定的预防慢性胃炎甚至胃癌作用。 2、慢性胃炎v营养代谢特点 慢性胃炎时，因病程较长，往往会影响病人的营养状况。一方面消化不良症状影响进食，另一方面胃粘膜损伤，胃液分泌受到影响，从而影响蛋白质的消化及维生素B12的吸收。Mntrier病常因胃酸低下以及胃液分泌大量增加，使大量
13、蛋白质丢失而引起低白蛋白血症。 2、慢性胃炎补充Mntrier病：属于特殊类型胃炎,又称为胃黏膜巨大肥厚症。v本病特点是：胃体、胃底皱襞粗大、肥厚，扭曲呈脑回状；胃黏膜组织病理学见胃小凹延长扭曲、深处有囊样扩张，伴壁细胞和主细胞减少，胃黏膜层明显增厚；胃酸分泌减少；低蛋白血症（由蛋白质从胃液丢失引起）。本病多见于50岁以上的男性。v诊断时注意排除胃黏膜的癌性浸润、胃淋巴瘤及淀粉样变性等。因病因未明，目前无特效治疗，有溃疡形成时予抑酸药，伴有幽门螺杆菌感染者宜根除幽门螺杆菌，蛋白质丢失持续而严重者可考虑胃切除术。v营养治疗原则营养治疗原则 营养治疗是治疗慢性胃炎的重要措施。通过营养治疗是治疗慢性
14、胃炎的重要措施。通过调调整膳食的成分、质地及餐次，减少对胃黏膜的刺激、整膳食的成分、质地及餐次，减少对胃黏膜的刺激、促进胃损伤粘膜的修复，防止慢性胃炎发作促进胃损伤粘膜的修复，防止慢性胃炎发作。 1 1）能量：能量摄入在（）能量：能量摄入在（104.6104.6146.4146.4）kJ/(kgd)kJ/(kgd)（(25(2535)kcal/(kgd)35)kcal/(kgd)）给以）给以维持适维持适宜体重宜体重为目标，三大产能营养素配比合理。为目标，三大产能营养素配比合理。2 2）蛋白质：）蛋白质： 蛋白质具有增加胃酸分泌作用，要避蛋白质具有增加胃酸分泌作用，要避免摄入过多。蛋白质的供应与
15、健康人基本一致，每免摄入过多。蛋白质的供应与健康人基本一致，每日的摄入量占总能量的日的摄入量占总能量的10%10%15%15%。3 3）脂肪：）脂肪： 脂肪具有刺激胆囊收缩素分泌，导致胃脂肪具有刺激胆囊收缩素分泌，导致胃排空延缓和胆汁反流。病人脂肪摄入量应适量。脂排空延缓和胆汁反流。病人脂肪摄入量应适量。脂肪产能占总能量的肪产能占总能量的20%20%25%25%。 2、慢性胃炎v营养治疗原则营养治疗原则 4 4） 碳水化合物：碳水化合物： 碳水化合物碳水化合物不影响胃不影响胃酸分泌酸分泌，但，但单糖和双糖可刺激胃酸分泌单糖和双糖可刺激胃酸分泌。碳。碳水化合物产能占总能量的水化合物产能占总能量的
16、55%55%60%60%。少选用少选用含单、双糖的食物含单、双糖的食物。5 5）矿物质：）矿物质： 矿物质的供应与健康人基本一矿物质的供应与健康人基本一致，需要量可参考我国居民营养素参考摄入致，需要量可参考我国居民营养素参考摄入量（量（DIRsDIRs）中的）中的RNIsRNIs或或AIsAIs来确定。病人宜摄来确定。病人宜摄入足量的来源于天然食物的矿物质。若出现入足量的来源于天然食物的矿物质。若出现的的贫血症状贫血症状，可直接补充，可直接补充铁剂铁剂。v营养治疗原则营养治疗原则 6 6）维生素：）维生素： 病人维生素的需要量可参考我国居病人维生素的需要量可参考我国居民营养素参考摄入量（民营养
17、素参考摄入量（DIRsDIRs）中的）中的RNIsRNIs或或AIsAIs来确来确定。病人宜摄入足量的来源于天然食物的维生素。定。病人宜摄入足量的来源于天然食物的维生素。7 7）水：）水： 水的需要量与健康人基本一致，应保证每水的需要量与健康人基本一致，应保证每日饮水约日饮水约1200ml1200ml。病人要减少摄入含咖啡因的食物。病人要减少摄入含咖啡因的食物（如浓茶、咖啡等）；病人应禁酒。（如浓茶、咖啡等）；病人应禁酒。8 8）膳食纤维：）膳食纤维： 病人膳食纤维需求量与健康人基本病人膳食纤维需求量与健康人基本一致，每日一致，每日20g20g35g35g。但在。但在慢性胃炎急性发作期慢性胃炎
18、急性发作期应应减少减少膳食纤维摄入量。膳食纤维摄入量。v营养实施营养实施1 1）发作期膳食以流食和少渣半流为主发作期膳食以流食和少渣半流为主。(1)(1)流食：新鲜果汁、藕粉、米汤、鸡蛋汤，以及肠流食：新鲜果汁、藕粉、米汤、鸡蛋汤，以及肠内营养制剂；内营养制剂；(2)(2)半流：米粥类、水蒸蛋、挂面、面片、馄饨等。半流：米粥类、水蒸蛋、挂面、面片、馄饨等。2 2）入缓解期后，可采用软食，并逐步过渡到普食入缓解期后，可采用软食，并逐步过渡到普食。(1)(1)软米饭、馒头、花卷、面片、馄饨、包子、面包、软米饭、馒头、花卷、面片、馄饨、包子、面包、鱼肉、虾肉、瘦肉类以及纤维细软的蔬菜，如黄瓜、鱼肉、
19、虾肉、瘦肉类以及纤维细软的蔬菜，如黄瓜、番茄、茄子、冬瓜、西葫芦、白菜、菠菜等。番茄、茄子、冬瓜、西葫芦、白菜、菠菜等。v营养实施营养实施(2)(2)对胃酸分泌过少或缺乏的病人对胃酸分泌过少或缺乏的病人，可给予浓鱼汤、可给予浓鱼汤、肉汁以刺激胃酸分泌肉汁以刺激胃酸分泌。对胃酸分泌过多者，应避免。对胃酸分泌过多者，应避免食用含氮浸出物高的原汁浓汤。牛乳有中和胃酸的食用含氮浸出物高的原汁浓汤。牛乳有中和胃酸的作用，但其中蛋白质会刺激胃酸分泌，可适量饮用。作用，但其中蛋白质会刺激胃酸分泌，可适量饮用。(3)(3)可可防治贫血防治贫血的食物有：动物肝脏、蛋黄、瘦肉、的食物有：动物肝脏、蛋黄、瘦肉、大枣
20、、猕猴桃等。大枣、猕猴桃等。(4)(4)富含维生素富含维生素A A（或（或-胡萝卜素）的食物有动物肝胡萝卜素）的食物有动物肝脏、瘦肉、胡萝卜、番茄等。脏、瘦肉、胡萝卜、番茄等。v营养实施营养实施3 3）忌（少）用食物）忌（少）用食物(1)(1)发作期病情未稳定时应禁用牛乳、豆浆，并减少发作期病情未稳定时应禁用牛乳、豆浆，并减少蔗糖的摄入。蔗糖的摄入。(2)(2)禁食含膳食纤维多的蔬菜、水果，如韭菜、芹菜、禁食含膳食纤维多的蔬菜、水果，如韭菜、芹菜、葱头和未成熟的水果。葱头和未成熟的水果。(3)(3)忌食油煎、油炸食物与腌、熏、腊、酱的食物。忌食油煎、油炸食物与腌、熏、腊、酱的食物。(4)(4)
21、忌食糯米饭、年糕、玉米饼等食物。忌食糯米饭、年糕、玉米饼等食物。(5)(5)避免食用生冷、酸辣、粗糙的食物。避免食用生冷、酸辣、粗糙的食物。(6)(6)禁用各种酒、含酒精的饮料、碳酸饮料及刺激性禁用各种酒、含酒精的饮料、碳酸饮料及刺激性调味品，如辣椒、咖哩、胡椒、葱、蒜、芥末等。调味品，如辣椒、咖哩、胡椒、葱、蒜、芥末等。 2、慢性胃炎出院指导出院指导v1 1）病人应养成进食平衡膳食习惯。饮食要有规律，忌过饥）病人应养成进食平衡膳食习惯。饮食要有规律，忌过饥过饱，并养成细嚼慢咽的饮食习惯。过饱，并养成细嚼慢咽的饮食习惯。v 2 2）不食用过冷、过热、过酸、过甜、过咸的食物或刺激性）不食用过冷、
22、过热、过酸、过甜、过咸的食物或刺激性调味品，以及烟、酒、浓茶、咖啡等，减少对胃粘膜的刺激。调味品，以及烟、酒、浓茶、咖啡等，减少对胃粘膜的刺激。v3 3）烹调宜采用蒸、煮、烩、焖、炖、氽等方法，使食物细）烹调宜采用蒸、煮、烩、焖、炖、氽等方法，使食物细软易于消化。软易于消化。 （三）消化性溃疡v消化性溃疡病消化性溃疡病（peptic ulcerpeptic ulcer）是指在各种）是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃溃疡分泌有关的消化道黏膜
23、，其中以胃溃疡（gastric ulcer, GUgastric ulcer, GU）、十二指肠溃疡）、十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DUduodenal ulcer, DU）最常见。）最常见。v本病可见于任何年龄，以本病可见于任何年龄，以20205050岁居多，男岁居多，男性多于女性（性多于女性（2 25 51 1），临床上），临床上DUDU多于多于GUGU，两者之比约为两者之比约为3 31 1。 （三）消化性溃疡v病因与发病机理：病因复杂，病理机制不十分明确，与下列因素有关： 1. 胃液消化作用 2. 黏膜抗消化能力降低 3. 神经内分泌功能失调 4. 遗传及其他因素所致v
24、目前研究认为，胃酸分泌过多，幽门螺杆菌胃酸分泌过多，幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。1. 1. 外因外因: :（1 1）吸烟：胃粘膜微循环障碍，血供减少粘膜屏障功能减弱）吸烟：胃粘膜微循环障碍，血供减少粘膜屏障功能减弱（2 2）药物：损伤胃粘膜）药物：损伤胃粘膜（3 3）感染：幽门螺旋杆菌感染，降低粘膜防御能力）感染：幽门螺旋杆菌感染，降低粘膜防御能力（4 4）其他：冷、热、胆汁返流损伤粘膜）其他：冷、热、胆汁返流损伤粘膜2.2.内因内因: :（1 1）性别与遗传：男：女）性别与遗传：男：女=3=3：1 1，家族倾向，家族倾向（2 2
25、）精神神经因素：精神原因导致迷走神经功能亢进，胃酸）精神神经因素：精神原因导致迷走神经功能亢进，胃酸增多，溃疡形成。增多，溃疡形成。出血出血消化性溃疡的形成机制损伤性因素损伤性因素胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶正常粘膜正常粘膜防御性因素防御性因素表面粘液表面粘液 碳酸氢盐碳酸氢盐粘膜血循粘膜血循 上皮再生能力上皮再生能力前列腺素前列腺素 完整粘膜完整粘膜损伤加重损伤加重HPHP感染、药物、吸烟、感染、药物、吸烟、酒、十二指肠胃返流酒、十二指肠胃返流溃疡形成溃疡形成幽门狭窄幽门狭窄愈合愈合穿穿孔孔癌癌变变防御受损防御受损缺血缺血 休休克克胃排空延迟胃排空延迟临床表现临床表现：v慢性中上腹痛、反酸慢
26、性中上腹痛、反酸是消化性溃疡病的典型是消化性溃疡病的典型病状，疼痛的特征为慢性、周期性、节律性。病状，疼痛的特征为慢性、周期性、节律性。v腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的临床依据。十二指肠溃疡病的临床依据。胃溃疡胃溃疡的腹痛的腹痛多发生在多发生在餐后半小时餐后半小时左右，而左右，而十二指肠溃疡十二指肠溃疡则常发生在则常发生在空腹空腹时。时。v制酸剂常能缓解疼痛。制酸剂常能缓解疼痛。v常见并发症有常见并发症有大出血、穿孔、幽门梗阻和癌大出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。变。 v营养代谢特点营养代谢特点 饮食对胃分泌功能的影响，主要在于某饮食对
27、胃分泌功能的影响，主要在于某些食品及调味品具有刺激胃酸分泌的作用些食品及调味品具有刺激胃酸分泌的作用, ,如如咖啡、浓茶、酒精、黑胡椒、大蒜、丁香、咖啡、浓茶、酒精、黑胡椒、大蒜、丁香、辣椒、肉汤、蛋白胨、面包等，尤其对于十辣椒、肉汤、蛋白胨、面包等，尤其对于十二指肠球部溃疡病人，能引起强烈的胃酸分二指肠球部溃疡病人，能引起强烈的胃酸分泌。泌。 消化性溃疡患者的消化性溃疡患者的代谢一般不会发生改代谢一般不会发生改变变，但溃疡的发生、发展与膳食因素密切相，但溃疡的发生、发展与膳食因素密切相关。关。v营养代谢特点：营养代谢特点：v膳食中的膳食中的脂肪能抑制胃排空脂肪能抑制胃排空，使食物在胃中，使食
28、物在胃中停留过久，促进胃酸分泌，加剧胆汁反流，停留过久，促进胃酸分泌，加剧胆汁反流，可诱发或加重溃疡。可诱发或加重溃疡。v有些食物如过分粗糙的食物，过咸食物，过有些食物如过分粗糙的食物，过咸食物，过冷、过热饮食及饮料可引起胃黏膜物理和化冷、过热饮食及饮料可引起胃黏膜物理和化学性的损伤。学性的损伤。v长期服用某些长期服用某些药物药物，如，如NSAIDNSAID、皮质激素和某、皮质激素和某些抗生素些抗生素, ,可损害胃黏膜屏障。可损害胃黏膜屏障。v不规则进餐不规则进餐，也可破坏胃分泌的节律，削弱，也可破坏胃分泌的节律，削弱胃黏膜的屏障作用。胃黏膜的屏障作用。v营养代谢特点：营养代谢特点：v酒精酒精
29、对胃黏膜有对胃黏膜有直接损伤直接损伤作用，并可消耗体作用，并可消耗体内大量的能量，而引起胃黏膜的营养障碍，内大量的能量，而引起胃黏膜的营养障碍，削弱胃黏膜的屏障作用。削弱胃黏膜的屏障作用。v吸烟吸烟可使可使胃黏膜血管收缩胃黏膜血管收缩, ,导致胃黏膜循环障导致胃黏膜循环障碍碍, ,从而造成营养缺乏；烟内尼古丁可使幽门从而造成营养缺乏；烟内尼古丁可使幽门括约肌松弛括约肌松弛, ,导致胆汁反流而削弱黏膜屏障导致胆汁反流而削弱黏膜屏障, ,胆汁能刺激胃窦部细胞释放促胃液素胆汁能刺激胃窦部细胞释放促胃液素, ,刺激壁刺激壁细胞分泌胃酸。细胞分泌胃酸。v营养代谢特点v进食时的情绪变化会导致胃功能紊乱而发
30、生溃疡。v牛奶中的蛋白质有促进胃酸分泌的作用，同时也有中和胃酸的作用，一般认为前者作用强于后者；但有些研究证实，牛奶中有某些抗溃疡因子对胃粘膜有的保护作用。营养治疗营养治疗1 12 23 34 45 5v营养实施：营养实施：v1.1.消化性溃疡的分期营养治疗方案消化性溃疡的分期营养治疗方案 1 1）消化性溃疡消化性溃疡期膳食期膳食 即即流质饮食流质饮食，用于消，用于消化性溃疡急性发作时，或出血刚停止后的病化性溃疡急性发作时，或出血刚停止后的病人。人。 饮食特点是饮食饮食特点是饮食完全流体状态完全流体状态，或到口，或到口中即溶化为液体。中即溶化为液体。 食物宜选用富含易消化而无刺激性食品，食物宜
31、选用富含易消化而无刺激性食品，以以蛋白质和糖类蛋白质和糖类为主。为主。 可选用米汤、水蒸蛋、蛋花汤、藕粉、可选用米汤、水蒸蛋、蛋花汤、藕粉、杏仁茶、豆腐脑、牛奶、豆浆，以及肠内营杏仁茶、豆腐脑、牛奶、豆浆，以及肠内营养制剂。养制剂。 2 2）消化性溃疡消化性溃疡期膳食期膳食 即即少渣半流饮食少渣半流饮食，v适用于适用于病情已稳定、自觉症状明显减轻或基病情已稳定、自觉症状明显减轻或基本消失本消失的病人。的病人。v饮食特点是少渣半流体状态。食物选择仍应饮食特点是少渣半流体状态。食物选择仍应为极细软、易消化、营养较全面的食物。为极细软、易消化、营养较全面的食物。v除流质食物外，还可食虾仁粥、清蒸鱼、
32、软除流质食物外，还可食虾仁粥、清蒸鱼、软烧鱼、汆鱼丸、面条、碎嫩菜叶等；主食可烧鱼、汆鱼丸、面条、碎嫩菜叶等；主食可用馒头片、面包、大米粥、面片汤、馄饨、用馒头片、面包、大米粥、面片汤、馄饨、挂面，以及肠内营养制剂。挂面，以及肠内营养制剂。v每日每日5 56 6餐。餐。 3 3）消化性溃疡消化性溃疡期饮食期饮食 适用于适用于消化性溃疡病情稳定、消化性溃疡病情稳定、进入恢复期进入恢复期的病人。的病人。v饮食特点是食物细软，易于消化，营养全面。饮食特点是食物细软，易于消化，营养全面。v脂肪不需严格限制。脂肪不需严格限制。v食物选择除流质和少渣半流质可用外，还可食软米食物选择除流质和少渣半流质可用外
33、，还可食软米饭、包子、水饺、碎菜、肉丸等。饭、包子、水饺、碎菜、肉丸等。v但仍需要禁食冷、粗纤维多的、油煎炸的和不易消但仍需要禁食冷、粗纤维多的、油煎炸的和不易消化的食物。化的食物。v每日每日3 3餐，恢复进餐的节律。但也有研究认为即使餐，恢复进餐的节律。但也有研究认为即使在消化性溃疡病活动期无需少量多餐，每日正餐即在消化性溃疡病活动期无需少量多餐，每日正餐即可。可。v恢复一日三餐的饮食习惯，可以避免多餐造成的胃恢复一日三餐的饮食习惯，可以避免多餐造成的胃酸分泌增多。酸分泌增多。 4 4）消化性溃疡病有并发症时的膳食消化性溃疡病有并发症时的膳食v(1)(1)大量出血大量出血：若病人不伴恶心、呕
34、吐和休克，：若病人不伴恶心、呕吐和休克，均可给少量均可给少量冷流质冷流质，这样可中和胃酸，减少，这样可中和胃酸，减少胃酸对溃疡的刺激。冷流质以胃酸对溃疡的刺激。冷流质以牛奶牛奶为主，亦为主，亦可用豆浆和稀薄藕粉代替。每日进食可用豆浆和稀薄藕粉代替。每日进食6 67 7次，次，每次每次100100150ml150ml，出血停止后可改为消化性，出血停止后可改为消化性溃疡溃疡期流质饮食。以后根据病情，实施消期流质饮食。以后根据病情，实施消化性溃疡病分期膳食治疗。化性溃疡病分期膳食治疗。4 4）消化性溃疡病有并发症时的膳食消化性溃疡病有并发症时的膳食v(2)(2)幽门梗阻幽门梗阻：初期，胃潴留量少于：
35、初期，胃潴留量少于250ml250ml时，时，只可进食只可进食清流质清流质，如少量米汤、藕粉等。每，如少量米汤、藕粉等。每次限次限303060ml60ml，逐渐增加到，逐渐增加到150ml150ml。待梗阻缓。待梗阻缓解后，按急性期膳食调配。对脂肪加以限制。解后，按急性期膳食调配。对脂肪加以限制。梗阻严重者应予禁食。梗阻严重者应予禁食。v(3)(3)穿孔穿孔：急性或慢性穿孔的消化性溃疡病人，：急性或慢性穿孔的消化性溃疡病人，均需禁食。均需禁食。 v2.2.存在营养风险的病人肠内、外营养支持存在营养风险的病人肠内、外营养支持 对于消化性溃疡病并发对于消化性溃疡病并发大出血、幽门梗大出血、幽门梗阻
36、、穿孔以及癌变并发症阻、穿孔以及癌变并发症，已有营养不良的，已有营养不良的病人应积极建立营养支持途径，应有效地给病人应积极建立营养支持途径，应有效地给予肠内、外营养支持。予肠内、外营养支持。 v3.3.避免机械性和化学刺激性食物避免机械性和化学刺激性食物1 1）不宜食用含粗纤维多的食品不宜食用含粗纤维多的食品，如粗粮、干黄豆、茭，如粗粮、干黄豆、茭白、竹笋、雪菜、芹菜、韭菜、藕、黄豆芽、金针菜，以及白、竹笋、雪菜、芹菜、韭菜、藕、黄豆芽、金针菜，以及坚硬食物如火腿、香肠、蚌肉等。宜选用营养价值高、质软坚硬食物如火腿、香肠、蚌肉等。宜选用营养价值高、质软食物，如牛奶、鸡蛋、豆制品、鱼、面粉、大米
37、、藕粉、嫩食物，如牛奶、鸡蛋、豆制品、鱼、面粉、大米、藕粉、嫩瘦猪肉等。瘦猪肉等。2 2）不宜食用产气多的食物不宜食用产气多的食物，如生葱、生蒜、生萝卜、，如生葱、生蒜、生萝卜、洋葱、蒜苗等。洋葱、蒜苗等。3 3）忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品，如浓肉汤、，如浓肉汤、肉汁、味精、香料、辣椒、咖喱、浓茶、浓咖啡和酒等，食肉汁、味精、香料、辣椒、咖喱、浓茶、浓咖啡和酒等，食品不宜过分味鲜（加调味品）、过冷、过热、过硬、过酸、品不宜过分味鲜（加调味品）、过冷、过热、过硬、过酸、过甜和过咸。过甜和过咸。4 4）烹调方法宜选用蒸、煮、汆、烧、烩、焖烹调方法宜选用蒸、煮、
38、汆、烧、烩、焖等方法，等方法，不宜采用爆炒、滑溜、干炸、生拌、烟熏、腌腊等法。不宜采用爆炒、滑溜、干炸、生拌、烟熏、腌腊等法。 食谱举例食谱举例食谱举例食谱举例食谱举例食谱举例食谱举例食谱举例v出院指导出院指导出院消化性溃疡病饮食建议：出院消化性溃疡病饮食建议：1. 1. 每日三餐有规律的饮食；每日三餐有规律的饮食；2. 2. 病人可以自由选择饮食，但需要避免曾使病人可以自由选择饮食，但需要避免曾使病人病人产生腹部不适产生腹部不适的饮食；的饮食； 避免避免饮酒或含酒精饮酒或含酒精的饮料；的饮料； 避免或严格限制含避免或严格限制含咖啡因的饮料或可乐咖啡因的饮料或可乐； 不采用不采用牛奶牛奶治疗消
39、化性溃疡，若病人饮用治疗消化性溃疡，若病人饮用牛奶应限制每日一杯。牛奶应限制每日一杯。 二、肝胆胰疾病营养治疗（一）肝硬化肝硬化（肝硬化（hepatic cirrhosishepatic cirrhosis）是一种临床常见的由多种病因是一种临床常见的由多种病因引起的慢性、进行性肝脏损引起的慢性、进行性肝脏损害，是各种慢性肝脏疾病的害，是各种慢性肝脏疾病的晚期表现。晚期表现。本病的流行病学特点为男性多于本病的流行病学特点为男性多于女性，女性，35355050岁为多见。岁为多见。 病因病因引起肝硬化的病因很多，各地区差异较大。引起肝硬化的病因很多，各地区差异较大。v病毒性肝炎病毒性肝炎：主要为：主
40、要为乙型、丙型和丁型乙型、丙型和丁型肝肝炎病毒感染，尤其是乙型与丙型或丁型肝炎炎病毒感染，尤其是乙型与丙型或丁型肝炎病毒重叠感染时可病毒重叠感染时可加速肝硬化加速肝硬化的发生；的发生；v慢性酒精中毒慢性酒精中毒：长期大量饮酒，酒精及其：长期大量饮酒，酒精及其代谢产物引起肝脏损害，引发酒精性肝炎、代谢产物引起肝脏损害，引发酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，继而发展为肝硬化；酒精性脂肪肝，继而发展为肝硬化；可编辑v病因病因v营养障碍营养障碍：营养过剩与营养不良均可导致：营养过剩与营养不良均可导致非酒精性脂肪肝（非酒精性脂肪肝（NASHNASH），据统计约），据统计约70%70%不明不明原因肝硬化可能由原因
41、肝硬化可能由NASHNASH引起；引起；v其他其他：胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传：胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、某些药物或毒物、自身免疫等代谢性疾病、某些药物或毒物、自身免疫等因素亦可导致肝硬化。因素亦可导致肝硬化。v在该病的众多病因中，我国以在该病的众多病因中，我国以病毒性肝炎病毒性肝炎为为主，欧美国家以慢性酒精中毒为多见。主，欧美国家以慢性酒精中毒为多见。v主要临床表现主要临床表现起病隐匿，病程进展缓慢，早期症状轻、起病隐匿，病程进展缓慢，早期症状轻、个体差异大并且无特异性，晚期临床表现明个体差异大并且无特异性，晚期临床表现明显，病人的生活质量明显下降。显，病人的生活质量明显
42、下降。 临床上根据肝功能受损的程度将其分为临床上根据肝功能受损的程度将其分为代偿期与失代偿期肝硬化代偿期与失代偿期肝硬化两种。两种。v1. 1. 代偿期肝硬化代偿期肝硬化 常见乏力、食欲下降，轻度腹胀、恶心、常见乏力、食欲下降，轻度腹胀、恶心、呕吐等。呕吐等。 v2. 2. 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 以以肝功能减退、门脉高压、腹水肝功能减退、门脉高压、腹水为主要为主要表现，并常伴有多种并发症。表现，并常伴有多种并发症。v全身症状全身症状：消瘦、乏力，少数患者可见不：消瘦、乏力，少数患者可见不规则热；规则热；v消化道症状消化道症状：食欲减退与腹胀为临床常见：食欲减退与腹胀为临床常见症状，还可
43、见恶心、呕吐，由于对蛋白质和症状，还可见恶心、呕吐，由于对蛋白质和脂肪耐受性差，在进食高蛋白与油腻食品时脂肪耐受性差，在进食高蛋白与油腻食品时易出现腹泻；易出现腹泻；v2. 2. 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化v贫血与出血贫血与出血：因进食差，病人多伴有不同：因进食差，病人多伴有不同程度贫血，由于肝功减退，肝脏合成凝血因程度贫血，由于肝功减退，肝脏合成凝血因子减少及脾功亢进导致血小板减少，常见齿子减少及脾功亢进导致血小板减少，常见齿龈出血、鼻出血、皮肤紫癜以及月经过多等；龈出血、鼻出血、皮肤紫癜以及月经过多等；v与内分泌紊乱有关的症状与内分泌紊乱有关的症状：男性可有性功：男性可有性功能减退、乳房
44、发育；女性可发生闭经、不孕；能减退、乳房发育；女性可发生闭经、不孕；v门脉高压症状门脉高压症状：表现为呕血与黑便，亦可：表现为呕血与黑便，亦可伴有贫血及明显腹胀。伴有贫血及明显腹胀。v肝硬化往往呈现慢性肝硬化往往呈现慢性肝病面容肝病面容，面色黝黑、，面色黝黑、无光泽，晚期可见明显消瘦、肌肉萎缩、腹无光泽，晚期可见明显消瘦、肌肉萎缩、腹水等。皮肤可见黄疸、肝掌、蜘蛛痣。此外，水等。皮肤可见黄疸、肝掌、蜘蛛痣。此外，部分患者可出现下肢浮肿及肝性胸水。部分患者可出现下肢浮肿及肝性胸水。 v营养代谢特点营养代谢特点肝脏与机体的物质代谢、胆汁生成、凝肝脏与机体的物质代谢、胆汁生成、凝血因子合成以及免疫机
45、能维持密切相关。肝血因子合成以及免疫机能维持密切相关。肝硬化时，由于肝脏功能受损，机体可出现一硬化时，由于肝脏功能受损，机体可出现一系列代谢紊乱，严重者会涉及全身各个系统，系列代谢紊乱，严重者会涉及全身各个系统，甚至危及生命。甚至危及生命。 肝掌肝掌v1 1、蛋白质代谢、蛋白质代谢肝硬化时，机体蛋白质代谢最重要的改变是肝硬化时，机体蛋白质代谢最重要的改变是白蛋白蛋白合成减少、氨基酸的异常代谢和尿素的合成变化白合成减少、氨基酸的异常代谢和尿素的合成变化。其中其中氨基酸的代谢异常氨基酸的代谢异常最为突出。最为突出。v肝脏是人体蛋白质合成的重要器官，除了免疫球蛋肝脏是人体蛋白质合成的重要器官，除了免
46、疫球蛋白以外，几乎所有的白以外，几乎所有的血浆蛋白血浆蛋白都是由肝脏制造的。都是由肝脏制造的。v肝硬化时，由于有效肝细胞总数减少和肝细胞代谢肝硬化时，由于有效肝细胞总数减少和肝细胞代谢障碍，导致血清白蛋白合成下降，出现低蛋白血症，障碍，导致血清白蛋白合成下降，出现低蛋白血症，患者常表现为患者常表现为低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，这也是患者这也是患者出现水肿与腹水出现水肿与腹水的主要原因之一，同时的主要原因之一，同时也直接影响到肝细胞的修复与再生。也直接影响到肝细胞的修复与再生。v由于肝脏由于肝脏清除清除苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等芳香族氨
47、基酸（芳香族氨基酸（AAAAAA）能力下降、外周组织消）能力下降、外周组织消耗亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸耗亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸（BCAABCAA）增加，肝硬化时可呈现特有的氨基）增加，肝硬化时可呈现特有的氨基酸代谢改变，即酸代谢改变，即 （BCABCA）) )下降、下降、 （AAAAAA）升）升高。高。v肝硬化时，肝脏合成尿素的能力大大下降，肝硬化时，肝脏合成尿素的能力大大下降，直接影响机体对氨的解毒与直接影响机体对氨的解毒与pHpH值的调节。值的调节。v2 2、脂肪代谢、脂肪代谢肝硬化时，肝脏对脂肪的利用降低、脂肝硬化时，肝脏对脂肪的利用降低、脂肪动用与分解加强，患
48、者可表现为血浆肪动用与分解加强，患者可表现为血浆甘油甘油及游离脂肪酸增加及游离脂肪酸增加。由于卵磷脂胆固醇转酰。由于卵磷脂胆固醇转酰酶和脂蛋白酯酶活性明显下降，导致脂蛋白酶和脂蛋白酯酶活性明显下降，导致脂蛋白代谢异常，胆固醇酯及低密度脂蛋白胆固醇代谢异常，胆固醇酯及低密度脂蛋白胆固醇显著下降，且与肝功能受损程度有关。显著下降，且与肝功能受损程度有关。 v3 3、碳水化合物代谢、碳水化合物代谢糖原的糖原的合成与分解受胰高血糖素与胰岛素合成与分解受胰高血糖素与胰岛素的双重的双重调节，以维持血糖的稳定。正常情况下肝细胞对胰调节，以维持血糖的稳定。正常情况下肝细胞对胰岛素极为敏感，肝硬化时由于肝细胞大
49、量坏死，肝岛素极为敏感，肝硬化时由于肝细胞大量坏死，肝功能异常，患者常出现高胰岛素血症或胰岛素拮抗功能异常，患者常出现高胰岛素血症或胰岛素拮抗等，可表现为等，可表现为葡萄糖耐量异常葡萄糖耐量异常，部分病人可出现，部分病人可出现2 2型糖尿病的表现，被称之为型糖尿病的表现，被称之为肝源性糖尿病肝源性糖尿病。肝硬化时肝糖原的储备能力下降，但肝脏的糖异肝硬化时肝糖原的储备能力下降，但肝脏的糖异生作用仍存在，以此维持正常的血糖浓度。如合并生作用仍存在，以此维持正常的血糖浓度。如合并急性肝功不全，将会丧失糖异生作用，进而导致低急性肝功不全，将会丧失糖异生作用，进而导致低血糖症。而重度的低血糖症将会带来严
50、重的后果。血糖症。而重度的低血糖症将会带来严重的后果。 v3 3、矿物质代谢、矿物质代谢v1 1） 铁铁 由于蛋白质摄入不足、合成减少以及饮由于蛋白质摄入不足、合成减少以及饮酒等因素的影响，使血清铁蛋白降低，铁的运输与酒等因素的影响，使血清铁蛋白降低，铁的运输与代谢受到影响，导致血清铁下降。代谢受到影响，导致血清铁下降。v2 2） 锌锌 肝硬化患者由于锌的摄入不足与吸收减肝硬化患者由于锌的摄入不足与吸收减少可导致锌缺乏，而缺锌可引起食欲减退、味觉异少可导致锌缺乏，而缺锌可引起食欲减退、味觉异常，促进肝纤维化并诱发肝性脑病。常，促进肝纤维化并诱发肝性脑病。v3 3） 硒硒 由于硒摄入减少、吸收障
