1、慢性肾衰竭的护理慢性肾衰竭的护理Care for chronic renal failure1概述概述123实验室及其他检查实验室及其他检查5 5临床表现临床表现护理方案护理方案4治疗要点治疗要点6病因及发病机病因及发病机制制2概述概述Care for chronic renal failurePART 013概述概述慢性肾衰竭（chronic renal failure CRF）：各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。4概述概述慢性肾衰与急性肾衰不同：急性肾衰虽然死亡率高，但相当一部分
2、病人是可逆的，病人如能及时治疗，肾功能可部分甚至完全恢复。而慢性肾衰则不同，其病情进展虽然缓慢，但一般是不可逆的。据统计，慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第59位。5病因及发病机制病因及发病机制Care for chronic renal failurePART 026 梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。 继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等。病因病因病因及发病机制病因及发病机制7发病机制发病机制血压增高和脂质代谢紊乱学说血压增高和脂质代谢紊乱学说肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说肾小球高压和代偿性肥大学说肾小球高压和代偿性肥大学
3、说矫枉失衡学说矫枉失衡学说健存肾单位学说健存肾单位学说-发生肾小球内发生肾小球内“三高三高”病因及发病机制病因及发病机制8生理解剖9重要指标 肾小球滤过率(GFR)：单位时间内两肾生成滤液的量，正常值：成人男性12515ml/min，女性约低10%。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血流量660ml，125/660约=19%。流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤过成原尿。 内生肌酐清除率（Ccr ）：反应肾小球的滤过功能。正常值：每分钟80-120ml/1.73m。80ml功能减退，70-51ml为轻度损害，50-31ml为中度损害，30ml重度损害。 尿素氮（BUN）：肾小球滤
4、过率下降到正常50%以下时，浓度会升高。正常值：2.86-7.14mmol/L。 血清肌酐（SCr）：小分子物质，可通过肾小球滤过，每日产生的Cr，几乎全部随尿排出（其中有尿肌酐），一般不受尿量影响，是肾脏功能的重要指标，升高意味着有肾功能损害。正常值：男性44-133umol/L，女性70-106umol/L。10临床表现临床表现Care for chronic renal failurePART 0311肾功能代偿期肾功能代偿期A 肾功能失代偿肾功能失代偿期期B肾衰竭期肾衰竭期 C 尿毒症期尿毒症期D临床表现临床表现 根据肾功能损坏程度分期根据肾功能损坏程度分期：慢性肾衰患者早期多无临床症
5、状，大多数患者常因应激状态引起肾功能急剧恶化或直到晚期即尿毒症期才有临床症状。12临床表现临床表现分期分期 肾功能代偿期肾功能代偿期 肾功能失代偿肾功能失代偿期期 肾衰竭期肾衰竭期 尿毒症期尿毒症期 GFR(占正常的%) 约约5080 约约2550 约约1025 10以下以下 内生肌酐清除率内生肌酐清除率(ml/min） 7050 5025 2510 10 血肌酐血肌酐(mol/L) 正常正常 高于正常高于正常，707 血尿素氮血尿素氮(mmol/L) 正常正常 7.1 17.928.6 28.6 临床症状临床症状 无症状无症状 肾衰早期。肾衰早期。通常通常无明显症状无明显症状，可，可有轻度贫
6、血、多有轻度贫血、多尿和夜尿尿和夜尿贫血较明显贫血较明显，夜，夜尿增多及尿增多及水电解水电解质失调质失调，并可有，并可有轻度胃肠道、心轻度胃肠道、心血管、和中枢神血管、和中枢神经系统症状经系统症状。肾衰晚期。肾衰晚期。肾衰肾衰的临床表现和的临床表现和血血生化异常生化异常已十分已十分显著显著。 13消化系统呼吸系统神经肌肉系统血液系统心血管系统临床表现 皮肤、肾性骨营养不良症 水电解质酸碱平衡紊乱、感染及其他14消化系统 尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。 贫血：是尿毒症病人必有的症状 促红细胞生成素
7、（EPO）减少、铁摄入不足、失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。 出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。主要表现为鼻出血、胃肠道出血、牙龈出血及皮肤瘀斑。血液系统15心血管系统 高血压、钠水潴留（容量依赖性）、心力衰竭 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。 尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。 动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为CRF主要死亡原因之一。 早期：乏力、头晕、记忆力减退、失眠、 精神萎靡、嗜睡、烦躁。 后期：定向力障碍、谵妄、抽搐甚至昏迷。 肾性脑病（中枢）：淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作
8、。 “尿毒症不安腿”（周围）：下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢，需移动双腿或行走后才舒适。神经肌肉系统16呼吸系统 酸中毒大呼吸。 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。 尿毒症肺：临床上表现为弥散功能障碍和肺活量减少。胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、 低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。 顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。 尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。感觉奇痒，皮肤抓破后易继发感染，加重病情。 肾性骨营养不良症：纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。 少有症状，骨活检可作出早期诊断。皮肤、肾性骨营养不良17水电解质酸碱
9、平衡紊乱 (1)水代谢紊乱: 脱水或水肿。 (2)钠代谢紊乱: 低钠或高钠血症。 (3)钾代谢紊乱:低钾或高钾血症。 (4)钙磷代谢障碍:低钙高磷血症为尿毒症的特征性电解质紊乱 (5)代谢性酸中毒 感染：肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。 体温过低：与Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。 高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。感染及其他18实验室及其他检查实验室及其他检查Care for chronic renal failurePART 0419实验室及其他检查 血常规：RBC、Hb下降，白细胞升高。 尿：尿中
10、有红细胞、白细胞等，尿比重低而固定。 血液生化检查：血钾、血钠随时变化。血钙低、血磷高、血P，血浆白蛋白 60。 肾功检查： 内生肌酐清除率（Ccr ）降低 ，血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）增高。 B超：双肾缩小。20病理变化 两侧肾对称性萎缩变小。色苍白，表面高低不平，呈细颗粒状。有时可有散在的小囊肿形成，肾小而质地硬，故称颗粒性固缩肾。 切面可见肾皮质萎缩变薄，纹理模糊不清，皮髓质分界不明显，肾盂周围脂肪组织增多，小动脉壁增厚变硬。镜下可见大量肾小球纤维化及玻璃样变。这些肾小球所属的肾小管萎缩、纤维化、消失。存留的肾单位常发生代偿性肥大，肾小球体积增大。肾小管扩张。21治疗要点治疗要
11、点Care for chronic renal failurePART 0522腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析肾移植治疗要点 慢性肾衰的治疗中，主要有饮食疗法、对症治疗及血液净化疗法等。 病因和加重因素的治疗：有效治疗原发病和消除引起肾功能恶化的可逆因素，是治疗的基础和前提。23治疗要点一体化的治疗： 营养治疗：核心是低蛋白饮食，低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化。 降压治疗：控制目标:尿蛋白1.0g/d，血压125/75mmhg；尿蛋白1.0g/d，血压130/80mmhg，对于尿毒症期的患者血压控制140/90mmhg。 控制蛋白尿：42.84蛋白质(g)35-4025-3520-25
12、30 22保证充足的热能 充足的热能可减少体内蛋白质的分解，供给量为每日每千克体重3540kcal，即每日摄入约20003000kcal热量。碳水化合物为热能的主要来源，且最好以纯淀粉类食品(如麦淀粉、玉米淀粉等)代替米、面等谷类食品。 23无机盐摄入 无机盐的供给量要根据病情随时调整。当出现浮肿、高血压及心力衰竭时需采用无盐、低盐或低钠饮食。当病人血钾升高，尿量减少时。应限制膳食中的钾盐含量。含钾较高的食物有豆类、紫菜、菠菜、坚果、香蕉等。 24液体量 除伴有心力衰竭或尿量减少至1000ml日外，一般不必严格限制。313.对症治疗及护理 31改善钙、磷失衡 密切监浏病人血清中钙、磷值。注意倾
13、听病人有关骨痛的主诉，鼓励且协助病人做关节运动和散步。遵医嘱给予并指导病人正确服用药物，病人常服用的药物有：碳酸钙：此药是一种良好的肠道内磷结合剂，它既可减少磷从肠道的吸收使血磷降低，又可供给钙。活性维生素D3：可促进肠道吸收钙，同时可抑制甲状旁腺素。氢氧化铝：可抑制磷的吸收，但不宜长期服用。防止发生铝中毒。 32严密监测血钾浓度，防止高钾血症的发生。 33纠正代谢性酸中毒 轻度酸中毒时，可不予治疗。当HCO3一浓度低于15mmol/L时，需口服碳酸氢钠。严重酸中毒者，HCO3一浓度低于67mmol/L时，应立即给予静脉滴注，迅速纠正酸中毒。32 34改善贫血状况 除了间隔输血外，重组红细胞生
14、成素(EPO)的应用，对于改善慢性肾衰病人贫血状况有明显效果。使用EPO后会发生一些不良反应，如高血压、头痛及癫痫发作，因此应严格监测病人的血压，及时倾听病人的主诉。由于病人发生贫血，组织氧合作用降低，因此容易疲劳、乏力等，护士应评估病人活动的耐受力，指导病人有计划地进行活动，避免过度劳累。 35心力衰竭的治疗 引起心衰的原因主要有水钠潴留、高血压和毒物的蓄积。治疗方法主要是血液透析和血液滤过这两种方法最为有效。在没有条件的情况下，强心、利尿、解痉及扩血管药物也可应用，但疗效较差。334.健康指导 4. 1疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。 4. 2生活指导 强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。34 4. 3透析指导 注意保护和计划使用血管，避免穿刺或受伤，适当保持活动，以备用于血透治疗。 4. 4心理指导 注意心理调节，保持良好心态，培养积极的应对能力。对家属也进行疾病宣教，家庭支持利于增加患者配合治疗的信心。35谢谢聆听！36
