1、常见肿瘤晚期的社区临终关怀常见肿瘤晚期的社区临终关怀首都医科大学大兴教学医院 张志国主要内容主要内容我国常见肿瘤的诊断和治疗我国常见肿瘤的诊断和治疗晚期恶性肿瘤患者面临的问题晚期恶性肿瘤患者面临的问题临终关怀概述临终关怀概述我国临终关怀的发展历史和现状我国临终关怀的发展历史和现状晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施癌症离我们有多远癌症离我们有多远? ?我国现有癌症患者我国现有癌症患者700700万人万人, ,每年新增癌症患者约每年新增癌症患者约200200万万每年因癌症死亡人数约每年因癌症死亡人数约170170万万估计到估计到20152015年年, ,患
2、者将达到患者将达到10001000万万我国我国80%80%以上的患者被诊断时以上的患者被诊断时, , 病情已经发展到中晚期病情已经发展到中晚期常见恶性肿瘤常见恶性肿瘤男性前十位（占男性前十位（占86%86%） ：肺癌、胃癌、肝癌、结：肺癌、胃癌、肝癌、结肠肠/ /直肠癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌、白血病、直肠癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌、白血病、淋巴癌、脑肿瘤淋巴癌、脑肿瘤女性前十位（占女性前十位（占82%82%） ：乳腺癌乳腺癌、肺癌、结肠、肺癌、结肠/ /直直肠癌、胃癌、肝癌、肠癌、胃癌、肝癌、卵巢癌卵巢癌、胰腺癌、食管癌、胰腺癌、食管癌、子宫癌子宫癌、脑肿瘤、脑肿瘤临床表现临床表现肺癌肺癌：
3、咳嗽、咳痰，咯血，胸痛乳腺癌乳腺癌：乳腺肿块、乳头内陷、橘皮样改变，乳头溢液胃癌胃癌：腹痛、食欲下降、消瘦、便血、贫血、消瘦肝癌肝癌：肝区疼痛、腹痛腹胀、黄疸结直肠癌结直肠癌：便血、大便形状性质改变 癌症并不可怕，它其实就像高血压、糖尿病一样，癌症并不可怕，它其实就像高血压、糖尿病一样，只是一种慢性病，并非不治之症。是可以早期发现及只是一种慢性病，并非不治之症。是可以早期发现及治愈的，治愈的，如何如何发现及诊断呢？发现及诊断呢？临床表现实验室检查影像学检查病理组织学检查肿瘤发现及诊断发现及诊断 肺癌：肺癌：CEACEA、SCCSCC、CYFRA21-1CYFRA21-1、NSENSE乳腺癌：乳
4、腺癌：CA125CA125、CA153CA153、CEACEA胃癌：胃癌：CA19-9CA19-9、CA72-4CA72-4、CEACEA肝癌：肝癌：AFPAFP结直肠癌：结直肠癌：CA19-9CA19-9、CEACEA实验室检查实验室检查- -肿标肿标 影像学：影像学：X X线、线、B B超、超、CTCT、MRIMRI、核医学（骨扫描、核医学（骨扫描、PET-CTPET-CT） 病理组织学（病理组织学（金标准金标准）：）： 纤维支气管镜、经皮肺穿、纤维支气管镜、经皮肺穿、 胸腔镜、胸腔镜、 胃肠镜、膀胱镜、阴道镜、痰找癌细胞、胸胃肠镜、膀胱镜、阴道镜、痰找癌细胞、胸腹水、肿物穿刺腹水、肿物穿
5、刺 影像学、病理组织学影像学、病理组织学 肺癌：肺癌：肺结核、肺炎、肺结节病等乳腺癌：乳腺癌：乳腺囊肿、纤维腺瘤、乳腺增生、乳腺炎等肝癌：肝癌：肝硬化、肝囊肿、肝血管瘤等胃癌：胃癌：胃溃疡、胃炎、胃肠息肉等结直肠癌：结直肠癌：结肠息肉、痔疮、结肠炎等鉴别诊断鉴别诊断 早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗1.1. 手术手术2 2. . 放疗放疗3 3. . 化疗化疗4 4. . 介入治疗介入治疗5. 5. 分子靶向治疗分子靶向治疗6. 6. 综合综合治疗（免疫治疗、热疗、中医中药）治疗（免疫治疗、热疗、中医中药）治疗原则治疗原则 随着手术技术逐渐娴熟和不断发展，手术创伤 逐渐减轻化疗药物
6、不断更新，加以辅助用药为其保驾护 航，化疗副反应逐渐减轻随着放疗技术的进展，可提高肿瘤靶区剂量， 对肿瘤周围组织保护良好，不良反应减轻目前生物治疗、靶向药物治疗技术也取得了可 喜的成果无需惧怕治疗无需惧怕治疗主要内容主要内容我国常见肿瘤的诊断和治疗我国常见肿瘤的诊断和治疗晚期恶性肿瘤患者面临的问题晚期恶性肿瘤患者面临的问题临终关怀概述临终关怀概述我国临终关怀的发展历史和现状我国临终关怀的发展历史和现状晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施 晚期肿瘤病人因病痛的折磨带有悲观情绪面临的问题面临的问题止痛治疗心理疏导营养支持对症治疗 癌症晚期的老人几乎都忍受着癌
7、症晚期的老人几乎都忍受着剧烈疼痛，就如死刑缓期执行剧烈疼痛，就如死刑缓期执行 晚期肿瘤患者并发症，如胸腹腔积液、脑水肿、心衰、肺部感染、肿瘤破裂、消化道出血，引起的喘憋、出血等症状增加患者的不适 晚期肿瘤病人因食欲差或进食晚期肿瘤病人因食欲差或进食不能，出现恶液质不能，出现恶液质疼痛疼痛 60%-90% 60%-90%的晚期肿瘤患者伴有不同程度的疼痛的晚期肿瘤患者伴有不同程度的疼痛 50%50%患者的疼痛为中度至重度疼痛患者的疼痛为中度至重度疼痛 30%30%为难以忍受的重度疼痛为难以忍受的重度疼痛疼痛疼痛 INCB Report 2010Inadequate availability of
8、drugsl全球全球80%80%人口得不到止痛药物或止痛药物供给不足人口得不到止痛药物或止痛药物供给不足l全球全球10%10%的人口消耗全球的人口消耗全球90%90%的止痛药物的止痛药物（美国、欧洲、澳大利亚、新西兰等国家）（美国、欧洲、澳大利亚、新西兰等国家）l全球现有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求全球现有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求呼吸困难呼吸困难主观主观-上的感觉上的感觉空气不足，呼吸费力空气不足，呼吸费力客观客观-上表现上表现: :呼吸运动用力，鼻翼扇动呼吸运动用力，鼻翼扇动 张口张口 耸肩，辅助呼吸肌也参加动，甚至紫绀耸肩，辅助呼吸肌也参加动，甚至紫绀吸气性呼吸困难吸气
9、性呼吸困难-三凹征，常见于肿瘤等三凹征，常见于肿瘤等呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难-呼气相困难，常伴哮鸣音呼气相困难，常伴哮鸣音混合性呼吸困难混合性呼吸困难-吸气与呼气均感费力，大量胸吸气与呼气均感费力，大量胸水或气胸等水或气胸等厌食厌食/ /恶液质恶液质晚期肿瘤病人最重要的共同症状是厌食、恶液质晚期肿瘤病人最重要的共同症状是厌食、恶液质 机制：机制： 1 1、细胞因子：是导致恶液质的主要因素。常、细胞因子：是导致恶液质的主要因素。常见的有：见的有：TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6、 INF INF等等 2 2、激素与神经递质：与肿瘤代谢异常有关的、激素与神经递质：与肿瘤代谢异常
10、有关的激素：胃泌素、血管活性肠肽、血清素、胰高血激素：胃泌素、血管活性肠肽、血清素、胰高血糖素、胰岛素、抗利尿激素、甲状旁腺激素、生糖素、胰岛素、抗利尿激素、甲状旁腺激素、生长激素、生长抑素长激素、生长抑素 3 3、高钙血症是恶液质的常见表现，主要症状、高钙血症是恶液质的常见表现，主要症状有：恶心、厌食、甚至昏迷有：恶心、厌食、甚至昏迷恶心和呕吐恶心和呕吐 按照发生机制发生机制可以分为:反射性呕吐反射性呕吐,由咽部刺激、胃肠道疾病等所致中枢性呕吐中枢性呕吐,由神经系统疾病,诸如肿瘤脑转移、颅内感染、脑血管疾病以及全身性疾病如尿毒症、肝昏迷等所致 心理反应异常引起呕吐异常引起呕吐恶性肠梗阻恶性肠
11、梗阻简称MBO,是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%43%最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%51%)、结直肠癌(10%28%)和胃癌(30%40%)，小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%恶性肠梗阻恶性肠梗阻 病因：癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道
12、分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化非癌性病因：如肿瘤术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄，年老体弱者粪便嵌顿睡眠睡眠/ /觉醒紊乱觉醒紊乱疼痛、抑郁、焦虑、谵妄、恶心药物副反应或撤药综合征（如皮质类固醇、阿片、抗惊厥药，咖啡因、激素、中草药、巴比妥类、苯二氮卓、酒精、三环类抗抑郁药物等）原发性睡眠紊乱如阻塞性鼾症，周期性肢体运动障碍肿瘤疾患、副癌综合症主要内容主要内容我国常见肿瘤的诊断和治疗我国常见肿瘤的诊断和治疗晚期恶性肿瘤患者面临的问题晚期恶性肿瘤患者面临的问题临终关怀概述临终关怀概述我国临终关怀的发展历史和现状我国临终关怀的发展历史和现状晚期恶性肿瘤患者
13、症状处理和临终关怀措施晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施临终关怀日临终关怀日1010月月8 8日日为世界临终关怀为世界临终关怀及舒缓治疗日及舒缓治疗日20052005年年1010月月8 8日，第一个日，第一个世界临终关怀及舒缓治疗世界临终关怀及舒缓治疗日来到中国日来到中国概念是以临终病人生理、心理特征和临终照护实践规是以临终病人生理、心理特征和临终照护实践规律为研究对象的新兴边缘学科律为研究对象的新兴边缘学科 目的在于使临终前病人的目的在于使临终前病人的生命质量生命质量得到提高，减得到提高，减轻其轻其肉体及精神上肉体及精神上的痛苦，使其平静、舒适、无的痛苦，使其平静、舒适、无痛地度过人生的
14、最后时光痛地度过人生的最后时光 临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的或无意义的治疗或无意义的治疗临终关怀宗旨临终关怀宗旨以照护为主以照护为主尊重病人的权利与尊严尊重病人的权利与尊严重视病人的生命质量重视病人的生命质量保护和增强临终患者家属的身心健康保护和增强临终患者家属的身心健康对象1、目前医学条件下尚无救治希望的临终病人 恶性肿瘤晚期患者 中风偏瘫并发危及生命的并发症者 衰老并伴有多种慢性疾病、全身情况极度衰 严重心肺疾病失代偿期病情危重者 多脏器衰竭病情危重者 其他处于濒死状态者 ：因突发的自然灾害；因意外伤害；心、脑血管疾病的急性发作2、临
15、终者家属什么是临终什么是临终 是临近死亡的阶段，无论何种原因所造成的人体重要器官是临近死亡的阶段，无论何种原因所造成的人体重要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动将要走向终点的状态，即的生理功能趋于衰竭，生命活动将要走向终点的状态，即为临终为临终 时限时限 日本日本-存活存活2 26 6个月的病人个月的病人 美国美国-存活存活6 6个月以内的病人个月以内的病人 英国英国-存活存活1 1年以内的病人年以内的病人 中国中国-能存活能存活2 23 3个月的病人个月的病人 其它国家：病人的生命垂危，需要住院直到死亡，其它国家：病人的生命垂危，需要住院直到死亡，平均天数为平均天数为17.517.5天为标准天
16、为标准主要内容主要内容我国常见肿瘤的诊断和治疗我国常见肿瘤的诊断和治疗晚期恶性肿瘤患者面临的问题晚期恶性肿瘤患者面临的问题临终关怀概述临终关怀概述我国临终关怀的发展历史和现状我国临终关怀的发展历史和现状晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施发展历史和现状发展历史和现状2020世纪世纪8080年代中后期引入我国，临终关怀护理服年代中后期引入我国，临终关怀护理服务从医院和专门的临终关怀机构发展到了社区务从医院和专门的临终关怀机构发展到了社区20022002年临终关怀护理就被纳入到社区护士转岗培年临终关怀护理就被纳入到社区护士转岗培训的教学大纲中训的教学大纲中1
17、9881988年年7 7月月1515日天津医科大学临终关怀研究中心正日天津医科大学临终关怀研究中心正式成立，并于式成立，并于19891989年建立年建立“临终关怀病房临终关怀病房”发展历史和现状发展历史和现状 1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务. 1993年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会” 1996年创办“临终关怀杂志” 目前200 多家松堂医院的李伟院长和临终老人临终关怀的组织形式临终关怀的组织形式临终关怀专门机构综合性医院内附设临终关怀病房居家照护主要内容主要内容我国常见肿瘤的诊断和治疗我国常见肿瘤的诊断和治疗晚期恶性肿瘤患者面临的问题晚期恶性肿瘤患者面临的问题临终关怀
18、概述临终关怀概述我国临终关怀的发展历史和现状我国临终关怀的发展历史和现状晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施生理变化生理变化1、疼痛疼痛面容2、呼吸功能减退3、循环功能减退4、胃肠蠕动逐渐减弱5、肌张力丧失希氏面容6、感知觉、意识改变7、临近死亡的体征临终呼吸处理措施处理措施1 1、减轻疼痛、减轻疼痛2 2、改善呼吸功能、改善呼吸功能3 3、促进血液循环、促进血液循环4 4、增进食欲，加强营养、增进食欲，加强营养5 5、促进患者舒适、促进患者舒适6 6、减轻感知觉改变的影响、减轻感知觉改变的影响减轻疼痛减轻疼痛摆脱疼痛摆脱疼痛患者的基本权利，医护人员的神
19、圣职患者的基本权利，医护人员的神圣职责责在我国，麻醉药品的使用还远未满足临床镇痛需在我国，麻醉药品的使用还远未满足临床镇痛需求，求，“小痛、轻痛科科治，大痛重痛无人管。小痛、轻痛科科治，大痛重痛无人管。” 控制疼痛、保持舒适控制疼痛、保持舒适药物针灸、理疗心理安慰减轻疼痛减轻疼痛减轻疼痛减轻疼痛 癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提前提癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、常规、量化、全面、动态评估动态评估”的原则的原则评估方法 使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最
20、剧烈的疼痛。 由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度数字评估量表 评估方法评估方法 对于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言对于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者或文化差异或其他交流障碍的患者 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估， 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表评估方法评估方法 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程
21、度分级法(VRS)(VRS) 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：重度三类：（1 1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2 2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇 痛药物，痛药物，睡眠受干扰睡眠受干扰（3 3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位 WHOWHO三阶梯镇痛方案及原则三
22、阶梯镇痛方案及原则非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度 疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 对症治疗对症治疗 1.1.缓解喘憋缓解喘憋 2. 2.癌性胸腹水的治疗癌性胸腹水的治疗 3. 3.脑转移，谨防脑疝脑转移，谨防脑疝 4. 4.止血止血- -肿瘤破裂、肿瘤破裂、咯血、消化道出血咯血、消化道出血其他生理方面的关怀 促进患者舒适促进患者舒适 加强营养，增进食欲加
23、强营养，增进食欲 控制、减轻、改善控制、减轻、改善各种各种不适症状不适症状 加强护理加强护理其他生理方面的关怀 提供温馨的环境病室，温、湿度适宜，不能翻身者协助皮肤护理，维持各管道舒畅保持瘘口的清洁，选择护理技术娴熟的护士对其进行护理 遵照患者饮食习惯，提供家庭式餐饮，辅以助消化药或必要时给予鼻饲、胃肠外高营养等心理变化心理变化 美国心理学家库布勒美国心理学家库布勒- -罗斯通过研究提出了罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段：临终患者通常经历五个心理反应阶段：1 、否认期(denial)2 、愤怒期(anger)3 、协议期(bargaining)4 、忧郁期(depressio
24、n)5 、接受期(acceptance)否认期否认期不，这不可能！一定是搞错了！处理：处理： 应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者。也不要欺骗患者。 态度真诚态度真诚 维持适当希望维持适当希望 给予温暖给予温暖关怀关怀愤怒期愤怒期 “为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平 处理：爱心、耐心、包容患者 提供表达发泄环境 做好家属工作 应预防意外事件的发生协议期协议期患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。此期患者对自己的病情抱有希望，能配
25、合治疗处理：教育引导，缓解压力 满足需求，给予关爱忧郁期当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应处理：支持鼓励,增强信心 给予精神安慰,陪伴患者 特别应注意安全，预防自杀倾向接受期接受期这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态 处理：完成患者未了心愿 尊重患者 加强基础护理家属心理反应家属心理反应 震惊 (Shock) 不知所措 (Disorganization) 情绪反复无常 (Unlatile emotion) 内疚罪恶感 (Guilt) 失落与孤独
26、(Loss and Lineliness) 解脱 (Relief) 重组生活 (Reorganization) 家属的心理特征阶段家属的心理特征阶段 悲伤反应四阶段理论: 麻木阶段 丧失亲人的第一个反应是麻木和震惊，特别是突然或意料之外的亲人死亡 渴望阶段 麻木之后是悲伤，渴望和思念已逝去的亲人，希望死去的人能够回来 颓丧阶段 开始接受这个永久的损失，痛苦的程度和次数随着时间渐渐削减，但人会变得颓丧，感到人生空虚平淡，对一切事物不感兴趣 复原阶段 悲伤渐渐减弱，并开始探索他可以面对的世界，意识到只有放弃原有的自我，重新建立一种新的生活取向，才能恢复正常生活 1.对家属的压力及心情表示理解2.与
27、家属充分沟通病情3.使其帮助患者共度难关精神的压力、经济压力、身体的劳累家属心理疏导家属护理家属护理v 满足家属照顾患者的需要v 鼓励家属与患者在一起表达情感v 倾听患者家属的感觉v 向家属介绍患者情况v 指导家属对患者的生活照料v 满足家属本身的生理需求v 尽量帮助解决实际困难 人虽然是哭著来到世界的，但人虽然是哭著来到世界的，但 愿我们都能笑着离开愿我们都能笑着离开 临终关怀是崇高神圣的临终关怀是崇高神圣的事业，是全民的事业，每个人事业，是全民的事业，每个人在人生最后一段旅程中，都应在人生最后一段旅程中，都应得到必要的关怀得到必要的关怀 使他们舒适、无痛苦、安使他们舒适、无痛苦、安详、有尊严，为人生画上圆满详、有尊严，为人生画上圆满的句号的句号
