1、社区社区2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理流程、方法及案例分析流程、方法及案例分析目目 录录 糖尿病的流行病学和控制现状糖尿病的流行病学和控制现状 社区社区2 2型糖尿病管理目的型糖尿病管理目的 2 2型糖尿病管理流程及说明型糖尿病管理流程及说明 双向转诊及案例分析双向转诊及案例分析 社区社区2型糖尿病健康管理服务要求型糖尿病健康管理服务要求 社区社区2型糖尿病健康管理考核指标型糖尿病健康管理考核指标 糖尿病流行病学与现状控制糖尿病流行病学与现状控制在全球糖尿病迅速流行人数年份年份我国糖尿病流行现状我国糖尿病流行现状糖尿病患病人群巨大糖尿病患病人群巨大 按国际糖尿病联盟的估算：按国际糖
2、尿病联盟的估算：我国每年将有新发糖尿病患者我国每年将有新发糖尿病患者125125万人万人每天有新发糖尿病患者每天有新发糖尿病患者34003400人人每小时有新发糖尿病患者每小时有新发糖尿病患者143143人人中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率随年龄增长而增高随年龄增长而增高不同年龄阶段的患病率不同年龄阶段的患病率中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率逐年攀升逐年攀升8糖尿病控制现状糖尿病控制现状高高患患病病率率低低知知晓晓率率低低治治疗疗率率低低控控制制率率返回返回 社区社区2型糖尿病规范化管理目的型糖尿病规范化管理目的管理目的管理目的 普通人群的筛查普通人群的筛查 在普通人群中筛查出在普通人群中筛查
3、出2型糖尿病患者；型糖尿病患者； 对高危人群进行健康干预对高危人群进行健康干预 健康教育；健康教育； 生活方式指导；生活方式指导； 相关指标监测；相关指标监测； 对确诊的对确诊的2型糖尿病病例进行管理型糖尿病病例进行管理 发现危险；发现危险； 发现并发症；发现并发症； 按规定随访；按规定随访；2 2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标 检测指标检测指标 血糖血糖(mmol/L) 空腹空腹 非空腹非空腹 HbA1C(%) 血压血压(mmHg) BMI(kg/m2) HDL-C(mmol/L) 男性男性 女性女性甘油三酯甘油三酯TGLDL-C(mmol/L)
4、 未合并冠心病未合并冠心病合并冠心病合并冠心病目标值目标值 3.77.210.0 7.0130/8024 1.72.61.1 1.3返回返回 社区社区2型糖尿病管理流程及说明型糖尿病管理流程及说明根据根据: 国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（2011版）版） 国家基本公共卫生服务技术规范国家基本公共卫生服务技术规范（2013年年2月第一版）月第一版）服务对象和内容服务对象和内容 辖区内辖区内35岁以上及确诊为岁以上及确诊为2型糖尿病患者型糖尿病患者服务内容服务内容：筛查；随访评估；分类干预；健康体检筛查；随访评估；分类干预；健康体检服务对象服务对象： 社区社区2 2型糖尿病患者
5、健康管理初诊流程型糖尿病患者健康管理初诊流程 社区社区2 2型糖尿病患者健康管理随访流程型糖尿病患者健康管理随访流程基本流程基本流程社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的室对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针对性型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量的健康教育，建议其每年至少测量1 1次空腹血糖，并次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导接受医务人员的健康指导。筛查筛查 评估评估n 询问病史询问病史n 一般体格检查一般体格检查 分类分类 确定病情程度并给
6、与不同处理确定病情程度并给与不同处理 处理处理n 药物治疗药物治疗n 健康教育健康教育n 告知告知服务内容服务内容入户建档入户建档主动与社区联系，争取支持主动与社区联系，争取支持宣传宣传动员动员入户体检并建立健康档案入户体检并建立健康档案签订家庭医生合同签订家庭医生合同-血压、血糖筛血压、血糖筛查查血压、血糖筛查场景血压、血糖筛查场景慢病小组活动场景慢病小组活动场景慢病小组活动照 东街 社区卫生服务中心(站)卫生主题宣传活动记录 2012年2 月15 日宣传活动主题：慢病控制-健康生活方式活动时间：2012年2月15日活动地点：健教咨询室宣传对象：红星社区病员及家属参加的医务人员：何曼萍、 陈
7、玉波、邓清英活动情况：慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份；参加座谈： 21人；总结： 参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办成功。活动照片：附后 社区社区2型糖尿病随访流程图型糖尿病随访流程图 病例范围病例范围 2 2型糖尿病型糖尿病 目的目的l 早发现早发现
8、l 规范治疗规范治疗l 减少并发症减少并发症 危险情况和体征检查危险情况和体征检查看看：有意识改变吗？：有意识改变吗？l当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。紧急处理后立即转诊。问问：当时是否有如下症状？：当时是否有如下症状？l患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？l患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？l是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？l是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状上述任何一项症状/
9、/体征出现异常体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊须在紧急处理后立即转诊。 检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L20mmol/L） 怀疑酮怀疑酮症酸中毒症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊急处理后立即转诊 如果如果2.8mmol/L2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L（2.8mmol/L2.8mmol/L随随机血糖机血糖20mmol/L20mmol/L）
10、，继续以下步骤），继续以下步骤 评估（评估（2 2）询问询问基本信息基本信息 病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病症状症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估（评估（3 3）检查检查
11、一般情况一般情况 体重、身高、体重、身高、BMIBMI、血压、足背动脉搏动、视力、血压、足背动脉搏动、视力、眼底眼底相关检查相关检查 血糖、糖化血红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C）、血常规、尿常规）、血常规、尿常规、2424小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、尿蛋白、尿酸、CrCr、BUNBUN、心电图、超声、心电图、超声X X线检线检查等查等建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表个人一般情况表个人一般情况表 建立居民个人
12、健康档案（若已建，可跳过此步骤建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每 年进行一次年进行一次随访表随访表 每次随访时均应填写每次随访时均应填写CHAC, PUMC HOSPITAL根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较血糖较理想理想：空腹血糖：空腹血糖7mmol/L7mmol/L 既往未诊断既往未诊断2 2型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往诊断既往诊断2 2型糖尿病的居民型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，无药物副作用和并发
13、症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 - - 血糖血糖较差较差：空腹血糖：空腹血糖7mmol/L7mmol/L血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常 分别对待，个性处理分别对待，个性处理l未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖l糖尿病糖尿病高危人群高危人群，要告知定期进行复查，要告知定期进行复查l已确
14、诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理 未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民l3.9 mmol/l 3.9 mmol/l 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/l7.0mmol/l7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访 既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民血糖控制血糖控制满意满意l 确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用l 是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状l 是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制血糖控制不
15、满意不满意l 是否规律服药是否规律服药l 是否存在药物副作用是否存在药物副作用l 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常l 患者规律服药患者规律服药n考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物换用其他药物2 2周时随访周时随访n已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊n考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物2 2周时随访；周时随访；l患者未规律服药患者未规律服药n药物副作用大药物副作用大 已调整过用药，仍然未达到控制目标已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊转诊 对症治疗并换用不
16、同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物 2 2周内随访。周内随访。n经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明解释说明 督促服药督促服药 更换依从性好的药物更换依从性好的药物 2 2周时随访。周时随访。l出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常 转诊转诊 在在2 2周内随访周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理l原因难以解释原因难以解释 转诊转诊 2 2周内随访周内随访 对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案治疗，每三个月至少一次面访。治疗，每三个月至
17、少一次面访。 若餐后血糖高于若餐后血糖高于10.0mmol/L10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。患者分类类别进行处理。 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。类别进行管理。 l合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理l告诉与教育n 告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。（管你的医生是“我”）n 有针对性的健康教育，n 提出改进意见n 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式
18、教育及指导n 告诉患者糖尿病并发症的危险性 糖尿病教育糖尿病教育 ：n什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义n糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻体重减轻n治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现n并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。n个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。律锻炼的重要性。n饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括饮食、体育活动
19、、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。用。n如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意l特别注意特别注意n其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败n不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。n保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡n避免过度饮酒避免过度饮酒n在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4 4次血糖或每天
20、至少测次血糖或每天至少测2 2次尿酮次尿酮n如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊l自我监测血糖自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者l监测频率监测频率n 稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天n 血糖控制差血糖控制差/ /不稳定的病人或患其他急性病者应每天不稳定的病人或患其他急性病者应每天 监测直到血糖得到控制。监测直到血糖得到控制。l告诉患者如有下列异常须告诉患者如有下列异常须立即复诊立即复诊n意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况意识改变，出现意
21、识模糊、瞻妄、昏迷等情况n呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）n心慌、出汗心慌、出汗n是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？n视物模糊视物模糊返回返回 双向转诊及案例分析双向转诊及案例分析 诊断明确诊断明确 治疗方案确定治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定案例一案例一 辖区居民王辖区居民王XX,35XX,35岁，因岁，因“咳嗽、流涕咳嗽、流涕3 3天天”于东街社区于东街社区卫生服务中心求治。一年前曾因卫生服务中心求治。一年前曾因“急性支气管炎急性支气管炎”于中心治于中心治疗，治愈。查体：疗，治愈。查体：
22、T T：38.638.6o oC C，P P：9696次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BPBP：120/74mmHg120/74mmHg，咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音低，咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音低，无干湿罗音，心脏阴性，腹部无异常。请拟定病员应该完善无干湿罗音，心脏阴性，腹部无异常。请拟定病员应该完善的辅助检查并提出诊疗计划。的辅助检查并提出诊疗计划。案例一答案案例一答案 病员为辖区首诊病员（此处首诊系指本年度第一次就诊）病员为辖区首诊病员（此处首诊系指本年度第一次就诊），除应该进行本次相关疾病的诊治：包括血分析、胸片等，除应该进行本次相关疾病的诊治：包括血
23、分析、胸片等检查以及予以抗感染、对症治疗外，还应进行血糖的测定检查以及予以抗感染、对症治疗外，还应进行血糖的测定。案例二案例二 案例一中病员王案例一中病员王XXXX经随机血糖测定，达到经随机血糖测定，达到13.2mmol/l13.2mmol/l，平，平时无糖尿病相关症状。追问病员有吸烟史近十年，饮酒时无糖尿病相关症状。追问病员有吸烟史近十年，饮酒3 3两两/ /天，从事办公室工作，请拟定社区医生处理方案。天，从事办公室工作，请拟定社区医生处理方案。案例二答案 因病员无糖尿病相关症状，应告知病员次日再次行因病员无糖尿病相关症状，应告知病员次日再次行空腹血空腹血糖糖检测，必要时行检测，必要时行OG
24、TTOGTT实验。实验。案例三案例三 案例二病员行案例二病员行OGTTOGTT实验，餐后两小时血糖达到实验，餐后两小时血糖达到14.3mmoL/L14.3mmoL/L，请拟定社区医生下一步诊治方案。，请拟定社区医生下一步诊治方案。 案例分析案例分析l 病员诊断病员诊断2 2型糖尿病明确，纳入管理；型糖尿病明确，纳入管理；l 拟定药物、饮食治疗方案，指导用药；拟定药物、饮食治疗方案，指导用药；l 劝其戒烟、限酒（拟定目标，循序渐进）；劝其戒烟、限酒（拟定目标，循序渐进）；l “上感上感”康复后进行适度的体育锻炼；康复后进行适度的体育锻炼；l 警示，告知其出现危险症状时立即就诊；警示，告知其出现危
25、险症状时立即就诊；l 两周时随访两周时随访 案例四 病员在服用降糖药物二甲双胍一个月后，因渴盼治愈心切，自行病员在服用降糖药物二甲双胍一个月后，因渴盼治愈心切，自行不按医嘱空腹进行短跑等剧烈运动锻炼，时间长达不按医嘱空腹进行短跑等剧烈运动锻炼，时间长达1 1小时，在完小时，在完成锻炼后更衣时突感心难，冷汗，继而呼之不应成锻炼后更衣时突感心难，冷汗，继而呼之不应. .请拟定病员诊请拟定病员诊治方案。治方案。案例四答案 考虑病员为运动后低血糖反应，立即进行血糖测定，同时考虑病员为运动后低血糖反应，立即进行血糖测定，同时予以予以50%50%葡萄糖葡萄糖40ml40ml静脉推注。静脉推注。案例五案例五
26、 血糖测定值为血糖测定值为1.8mmoL/L1.8mmoL/L， 拟下一步诊疗计划。拟下一步诊疗计划。案例五答案案例五答案 静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖2040ml,2040ml,持续持续10%10%葡萄糖滴葡萄糖滴注，心电监护，吸氧，通知相关人员及上级医疗注，心电监护，吸氧，通知相关人员及上级医疗机构，安全转诊。机构，安全转诊。案例六 女性，女性，2828岁，妊娠岁，妊娠4 4月，近感口渴、乏力，尿量及月，近感口渴、乏力，尿量及次数增多，查空腹血糖值为次数增多，查空腹血糖值为12.4mmol/L12.4mmol/L，请拟治疗，请拟治疗计划。计划。案例六答案案例六答案 转上级医院治
27、疗转上级医院治疗返回返回 社区社区2型糖尿病健康管理型糖尿病健康管理 服务要求服务要求 服务要求服务要求2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性；主动与患者联系，保证管理的连续性；u每年至少每年至少4次面对面随访；提供次面对面随访；提供4次次/年免费空腹年免费空腹血糖检查及体检血糖检查及体检1次次/年；随访方式包括预约患者年；随访方式包括预约患者到门诊就诊、电
28、话追踪和家庭访视等方式；到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式；服务要求服务要求u要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现筛查和发现2 2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病患者，掌握辖区内居民2 2型型糖尿病患病情况；糖尿病患病情况；u发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。法开展糖尿病患者健康管理服务。服务要求服务要求u加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意加强宣传，告知服务内容，使更多的
29、患者愿意接受服务；接受服务； u每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。康档案。 返回返回 社区社区2型糖尿病健康管理服务型糖尿病健康管理服务 考核指标考核指标 糖尿病患者糖尿病患者健康管理率健康管理率= =年内已管理糖尿病患者人年内已管理糖尿病患者人数数/ /年内辖区内糖尿病患者总人数年内辖区内糖尿病患者总人数100100。社区社区2 2型糖尿病健康管理服务型糖尿病健康管理服务 考核指标考核指标 糖尿病患者糖尿病患者规范健康管理率规范健康管理率= =按照要求进行糖尿按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数病患者健康管理的人数/ /年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100100。社区社区2 2型糖尿病健康管理服务型糖尿病健康管理服务 考核指标考核指标 管理人群管理人群血糖控制率血糖控制率= =最近一次随访空腹血最近一次随访空腹血糖达标人数糖达标人数/ /已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100100。社区社区2 2型糖尿病健康管理服务型糖尿病健康管理服务 考核指标考核指标返回返回
