1、肾细胞癌的CT诊断1概述概述 肾细胞癌，起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌。约占所有恶性肿瘤的3%，占肾脏恶性肿瘤的8090%。约2-4%是遗传性肾癌。 可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾，左、右肾发病机会均等，约2%累及双肾。 发病高峰年龄50-60岁，男性明显多于女性。2病因 肾癌的发病原因尚不清楚，流行病学专家曾经过大量调查，发现以下因素可能与肾癌发病有关：吸烟、肥胖、职业（与镉接触的工人，钢铁工人和石油工业工人等)、高血压、糖尿病、输血、放射、相关药物、食物等。此外，慢性肾病长期透析治疗的患者也是肾癌高发人群。 3临床症状临床症状 肾癌的表现可
2、以多种多样，肾癌典型的“三联征”表现为血尿、腰痛和肿块。当肾癌侵犯至肾盂则有血尿；疼痛主要因病灶增大，充胀肾包膜引起，常为钝痛，病灶侵犯周围脏器和腰肌所造成的疼痛相对较重并呈持续性，如血块堵塞输尿管，则为绞痛。一般肿块表面光滑、质硬。无压痛，如可触及，肾癌已达相当大体积。多数病人只有其中的12个病症。 约1/3患者有肾癌的肾外表现，如发热、高血压、血沉快、贫血、肝功能异常、免疫系统改变、激素水平改变、尿多胺升高、血癌胚抗原高、精索静脉曲张等。 早期不易诊断，主要依靠影像学检查。确诊依靠病理学检查。 42016 WHO2016 WHO肾细胞癌的病理分类肾细胞癌的病理分类 透明细胞癌 乳头状肾细胞
3、癌 嫌色细胞癌 集合管癌 肾髓质癌 Xp11异位癌 神经母细胞瘤相关肾癌 粘液小管和梭形细胞肾癌 未分类肾细胞癌I型 肿瘤细胞小，嗜碱性，胞浆稀小单层排列II型 胞浆丰富，嗜酸性，核分级高，呈假复层排列嗜酸亚型 近期提出的病理亚型经典型嗜酸性混合型5肾细胞癌常见亚型的肾细胞癌常见亚型的CTCT诊断诊断6肾透明细胞癌肾透明细胞癌(CCRC)(CCRC) 因癌细胞的胞浆透亮而得名，60-85%的肾癌为此型。 恶性程度高，预后差。 高发年龄为50-70岁，男女比例约为2:1。 双肾发病率相当，大部分肾细胞癌为单侧单病灶。7肾透明细胞癌肾透明细胞癌(CCRC)(CCRC) 病灶一般位于肾皮质，呈圆形，
4、境界清楚，隐约可见假包膜，坏死、出血、囊变（15%）常见，约10-15%可见钙化。 为富血供肿瘤，增强扫描呈快进快出改变，动脉期最显著，强化程度与显著强化的肾皮质相仿或更高，强化不均匀，偶可见肿瘤血管。静脉期及延迟期强化程度较周围肾实质减低。 强化方式区别透明细胞癌与非透明细胞癌的重要征象，在皮质期、实质期和排泄期非透明细胞癌的强化程度均低于透明细胞癌。 恶性程度高，常有周围受侵和淋巴结肿大。89乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌(PRCC)(PRCC) 约占全部肾细胞癌的7-15%。 发病高峰年龄50-70岁，男女比例无显著差别。 I型恶性程度较低，占75%，5年生存率接近100%。 II型恶性程
5、度较高，占25%。发现时往往有肾外组织受侵，肾盂受累，淋巴结转移。 较其他肾癌更易双肾发病或单侧多发。10乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌(PRCC)(PRCC) 多位于肾皮质区，小病灶密度均匀，大病灶密度混杂，伴不同程度坏死、囊变、出血，肿块3cm时坏死囊变率约50-67% 。 乏血供肿瘤，增强扫描呈渐进性轻度强化，强化程度15-30HU，最高强化84HU，三期强化区别不大，部分病灶可见假包膜。CT血管重建多显示肾动脉推挤受压。 增强扫描后肿瘤/主动脉强化比值0.5或肿瘤/肾实质强化比值0.25可基本排除PRCC 。1112嫌色细胞癌嫌色细胞癌(CRCC)(CRCC) 肾癌中少见的病理亚型。约占
6、所有肾细胞癌的2-5%。 起源于集合管的闰细胞。 低度恶性肿瘤。 好发年龄为50-60岁，男女比例约为1:1。 预后较好，5年生存率可达92-100%。 少数嫌色细胞癌可合并有肉瘤样结构，此类患者预后不良。13嫌色细胞癌嫌色细胞癌(CRCC)(CRCC) 绝大多数为单发肿块，膨胀性生长，病灶中心可位于肾皮质、髓质或突出肾轮廓之外。 肿瘤较小时，其密度较均匀,很少出现坏死、出血和囊变，超过38%肿瘤可出现钙化，部分肿块内可见中心瘢痕。 少血供肿瘤。增强扫描呈中度持续强化，皮质期强化程度接近或略高于髓质，实质期达强化峰值，CT值接近或略高于皮质，排泄期下降。中心瘢痕为肿瘤内出血坏死所致，增强后各期
7、低密度影强化不明显。 肾脏肿瘤若大于7cm，均匀一致的轻中度强化且伴钙化，则强烈提示为嫌色细胞癌。1450岁女性，体检彩超发现左肾高回声占位15常见亚型肾细胞癌鉴别要点亚型亚型% %体积体积位置位置生长方生长方式式边界边界皮质期皮质期血供血供强化强化特点特点囊变囊变坏死坏死出血出血钙化钙化透明细胞癌70大小不一皮质外生性清明显强化富血供快进快出多见多见多见乳头状肾细胞癌15较小皮质外生性清轻度强化乏血供慢进慢出多见多见多见嫌色细胞癌5较大皮质外生性清中度强化中等血供慢进慢出少见少见少见16鉴别诊断鉴别诊断肾血管平滑肌脂肪瘤肾盂癌复杂性肾囊肿肾嗜酸细胞腺瘤17血管平滑肌脂肪瘤血管平滑肌脂肪瘤 是
8、常见的肾脏良性肿瘤，好发女性，主要由畸形血管、平滑肌和脂肪三种组织组成。 增强扫描肿瘤内血管组织明显强化，肌肉组织轻度强化，脂肪成分几乎不强化，保持负值改变。 18肾盂癌肾盂癌 表现为肾盂内软组织肿块；密度高于尿液而低于肾实质及肾孟内血凝块，常居于肾盂中央部，呈离心性膨胀生长，可侵犯肾窦及肾实质。 通常不引起肾轮廓的隆起性改变，部分病例可引起肾实质萎缩，无论肾脏增大、缩小，其外形基本保持不变。 少血供肿瘤，动脉期轻度强化，静脉期延迟强化。 延时扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺损。 肾孟肾盏梗阻时，出现肾积水表现，伴有肾功能下降。19复杂囊肿复杂囊肿 如含有血液、脓液、间隔或钙化的单纯肾囊肿
9、。 CT表现根据囊内容物的不同而表现不同， 出血性囊肿内，CT值可达6070HU。 囊肿内蛋白含量增高的高密度囊肿，平扫表现为高密度影，增强扫描无强化，随诊无改变。 分隔性肾囊肿增强扫描可见其囊壁与分隔薄而均一，无确切强化的壁结节或明显强化的实性部分。20肾嗜酸细胞腺瘤肾嗜酸细胞腺瘤 良性肿瘤。在病理与影像表现上极易和肾嫌色细胞癌混淆。 嗜酸细胞腺瘤 平扫多呈等或略高密度，较大肿瘤中央可见瘢痕。富血供肿瘤，增强呈明显强化，瘢痕呈延迟强化。体积巨大者少见。 嫌色细胞癌 少血供肿瘤，增强多为轻-中度强化。瘤体大（恶性程度低，发现晚）。 两者均可出现钙化、囊变，虽然出现几率较少，但嫌色细胞癌钙化、囊变发生率较嗜酸细胞腺瘤更高。21 女性患者，54岁，B超发现左肾占位。22小结不同病理类型的肾细胞癌的CT表现不同。目前，临床上对于可切除的肾细胞癌，施行根治性手术仍是主要的治疗方法。术前明确诊断能够为合理手术方案的选择提供可靠依据。对于恶性程度较低的肾嫌色细胞癌，CT明确诊断能够避免广泛切除，减低术后并发症与死亡率。少见亚型的肾细胞癌，目前没有足够的病例报道可供研究其特征性影像学表现，尚需进一步研究。2324
