1、L/O/G/O心房颤动一、背景危害性 常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。使生活质量下降。 导致心动过速性心肌病，长期房颤伴快速心室反应。 增加血栓栓塞的发生率，若产生心房附壁血栓，可引起缺血性脑卒中，是脑卒中的主要原因，从而增加病死率，尤其是老年人。 一些针对房颤的抗心律失常药产生副作用，对患者造成危害。 成倍增加死亡率。发 病 率国外资料国外资料 人群发病率：人群发病率：0.4% 发病率随年龄增大而增加发病率随年龄增大而增加 40岁：岁：0.1%，80岁：岁：2% “孤立性孤立性”房颤发生率：房颤发生率：1230% 心衰和瓣膜病者发病率高心衰和瓣膜病者发病率高发 病 率国内资
2、料国内资料 房颤患者约占急诊心律失常的房颤患者约占急诊心律失常的42% 风湿性心脏病仍是主要病因（风湿性心脏病仍是主要病因（30%），），但较但较10年前有明显下降年前有明显下降 “孤立性孤立性”房颤为其次病因（？房颤为其次病因（？%） 除除20岁以下年龄组外，在其他各年龄组岁以下年龄组外，在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常中房颤均为占首位的心律失常房颤的分类持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）二二. 病因病因心血管系统病变
3、心血管系统病变 (风湿性风湿性) 心瓣膜疾病心瓣膜疾病 高血压性心脏病高血压性心脏病 缺血性心脏病缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流心绞痛，三尖瓣返流) 窦房结疾病窦房结疾病非心原性疾病非心原性疾病 肺部疾患肺部疾患 甲亢甲亢 中毒：酒精、咖啡中毒：酒精、咖啡“孤立性孤立性”房颤房颤 青年患者青年患者病因病因 心房肌壁薄心房肌壁薄不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张 心房肌血供差心房肌血供差心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化 心房肌有效不应期心房肌有效不应期 (ERP) 较心室短，且频率自适应
4、性较心室短，且频率自适应性不稳定不稳定病因病因 心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋交感兴奋 - 心房自律性增高，触发活动易出现心房自律性增高，触发活动易出现迷走兴奋迷走兴奋 - 迷走性房颤、吞咽性房颤、迷走性房颤、吞咽性房颤、 卧位性房颤卧位性房颤 心房的各向异性结构明显，尤其右房下部心房的各向异性结构明显，尤其右房下部三、发病机制诱因 房颤的诱发因素： 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变快速冲动快速冲动三、发病机制 发放冲动的心房局部病灶： 肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉，界嵴，冠状静脉窦，右心房后游离壁，Marshall韧
5、带静脉。Marshall韧带韧带三、发病机制 发生房颤的条件： 心房（如同蓝子）扩大，能同时容纳个以上的折返环。 折返环（如同苹果）小，正常的心房能容纳个以上的小折返环。三、发病机制折返环的大小 折返环（波长）的大小：波长=不应期 传导速度。 长期房颤心房电重构（不应期缩短）。 折返环（苹果）变小， 心房（蓝子）能容纳多个微折返环。三、发病机制多子波学说 心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。三、发病机制心房的大小 心房越大，易发生房颤。 哺类动物中：体积大者，心房大，房颤发生率高。三、发病机制 房颤时的血流动力学：房颤时的血流动力学： 失去房室顺序失
6、去房室顺序 不规则的心室率：不规则的心室率：CO下降下降9% 不适当的快速心室率：心动过速性心肌病不适当的快速心室率：心动过速性心肌病 血栓栓塞并发症：血栓栓塞并发症： 48小时即可形成小时即可形成 危险因素：高血压，血栓栓塞史，老年（危险因素：高血压，血栓栓塞史，老年（75岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有左房血栓）左房血栓）四. 临床表现 心绞痛与心力衰竭 栓塞 查体1第一心音强弱不等； 2心律极不规则； 3脉搏短泏；预 后 风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的的17倍，是非风湿性房颤的倍，是非风湿性房颤的5倍
7、倍 非风湿性房颤的年卒中发生率为非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是，是无房颤者的无房颤者的27倍倍 卒中的发生率随年龄而增加卒中的发生率随年龄而增加 5059岁：岁：1.5%， 80岁：岁：23.5% 房颤的死亡率是窦律者的房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础倍，但与基础心脏病的严重程度有关心脏病的严重程度有关心房纤颤心电图（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态
8、不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）伴随情况 房颤的急性原因：，除上述原因外，还可与室上性心房颤的急性原因：，除上述原因外，还可与室上性心动过速有关动过速有关 无心脏病的房颤：无心脏病的房颤：“孤立性孤立性”房颤到老年可以合并心脏房颤到老年可以合并心脏病。病。 合并心脏病的房颤：除各种器质性心脏病外，可合并合并心脏病的房颤：除各种器质性心脏病外，可合并与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现 神
9、经原性房颤：神经原性房颤： 迷走介入性：男性为女性迷走介入性：男性为女性4倍，倍，4050岁发病，经岁发病，经常是常是“孤立性孤立性”房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓 交感介入性：交感介入性：50岁左右发病，多无器质性心脏病，岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发作，无性别差异，作，无性别差异，-阻
10、滞剂有效阻滞剂有效临床评价基本评价基本评价 病史和体检病史和体检 房颤的症状房颤的症状 房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）久） 首次有症状的发作和首次证实的时间首次有症状的发作和首次证实的时间 发作频率，持续时间，诱发因素，终止方发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式式 药物疗效药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素有无基础心脏病和可逆因素临床评价基本评价基本评价 心电图：心电图： 心律（证实房颤）心律（证实房颤） 有无左室肥厚，既往心梗有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用测量各心电图参数，判断有
11、无药物作用 有无其他心律失常有无其他心律失常 胸片：肺实质和血管影是否提示异常胸片：肺实质和血管影是否提示异常临床评价基本评价基本评价 超声心动图：超声心动图： 瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病 化验：甲状腺功能检查化验：甲状腺功能检查临床评价附加评价附加评价 运动试验：运动试验： 心室率是否满意控制心室率是否满意控制 运动诱发房颤运动诱发房颤 选择选择c类药物时除外心肌缺血类药物时除外心肌缺血 Holter： 诊断未明确的心律失常诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况评价心室率控
12、制情况 食管超声：食管超声： 检测有无左房血栓检测有无左房血栓 指导转复指导转复 电生理检查：电生理检查： 了解宽了解宽QRS心动过速的机制心动过速的机制 了解起始心律失常了解起始心律失常 是否可进行消融治疗是否可进行消融治疗五 治疗策略策略 当前心律失常治疗中最薄弱的环节。 三个主要策略： 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞五五-1、恢复窦性心律 是理想的治疗终点之一。 选择的对象： 持续性（非自行终止）阵发性房颤。 经选择的慢性房颤。五五1、恢复窦性心律药物治疗 转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、索他洛尔总有效率：60%左右。 影响药物疗效的
13、因素： 房颤持续的时间， 心房的大小， 心房内血栓的形成， 其他。五五-1 、恢复窦性心律药物治疗 其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂，能减慢房颤的心室反应，但极少能转复为窦性心律。五五-1 、恢复窦性心律药物治疗 WPW伴房颤的治疗： 血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺。 血流动力学不稳定， 体外直流电转复。五五-1 、恢复窦性心律药物治疗 长期药物治疗的原则： 开始：小或中剂量。 根据效果和有无副作用， 滴定法逐渐增大剂量。 严密观察毒、副作用。五五-1 、恢复窦性心律药物治疗 药物治疗的危害性：致心律失常作用（最大的危险性）。 发生的时期：增加药物剂量（药物治疗的滴定期
14、）。 高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰。建议：住院接受药物治疗。五五-1 、恢复窦性心律药物治疗 药物治疗的优点： 简便易行， 一次性费用少， 患者易接受。应作为当前较实际的一线转复治疗手段。五五-1 、恢复窦性心律体外电转复 一项安全和有效的传统治疗方法。成功率：65%90%。 适用于： 持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗）。 药物转复失败者。150J体外电复律体外电复律五五-1 、恢复窦性心律体外电转复 禁忌证： 洋地黄中毒， 低钾血症， 急性感染或炎症疾病， 心力衰竭， 因需要全身麻醉，应除外全麻的禁忌症。五五-1 、恢复窦性心律体外电转复 注意事项： 恰当的抗凝治疗。 与R
15、波同步放电。 并发症（很少发生）： 全身性血栓栓塞， PVC， 非持续性或持续性室性心律失常， 窦性心动过缓， 低血压， 肺水肿， 一过性ST段抬高。五五-1 、恢复窦性心律心内电转复 1992年，心内电转复用于临床。 特点： 不需全身麻醉， 低电能（20J）， 双相脉冲波， 心内两根表面面积较大的电极。五五-1 、恢复窦性心律心内电转复 临床应用： 各种房颤，包括 体外电转复失败的房颤， EPS和RFCA术中发生的房颤。成功率：70%89%。 植入型心房除颤器的术前试验。16J心内电复律心内电复律五五-1 、恢复窦性心律植入型心房除颤器 IAD是近年来用于临床的新技术。 优点： 尽早转复为窦
16、性心律， 防止长时间房颤所致的电重构， 双相脉冲和低能量（ 6J），痛苦小。 电极导线：右心房电极导线（负极），冠状静脉窦电极导线（正极），心室电极导线（与R波同步和转复后的心室起搏）。五五-1 、恢复窦性心律植入型心房除颤器 临床应用结果：转复成功率：80%。极少诱发室性心律失常。很少有其它并发症。Holter记录记录IAD放电转复房颤过程放电转复房颤过程五五-1 、恢复窦性心律植入型心房除颤器 IAD的应用受限： 与室颤不同，房颤不直接导致死亡， 价格相对昂贵，不便推广。 仅用于少数经选择的患者。五五-2、控制心室率、控制心室率药物治疗药物治疗 治疗中的一个重要方面。 即刻控制心室率的最有
17、效方法静脉用药： 不伴有WPW者， 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者， 受体阻滞剂最有效。 经旁路前传的房颤者， 应静脉注射普鲁卡因酰胺。五、控制心室率五、控制心室率-2药物治疗药物治疗 长期口服用药： 首选 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂。 疗效好于地高辛。 对充血性心衰者，首选地高辛。 部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。五、控制心室率五、控制心室率2消融阻断或改良房室交界区消融阻断或改良房室交界区 对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。 药物治疗无效。 方法：消融阻断或改良房室交界区， 植入永久性起搏器。五、控制心室率五、控制心室率-2消融或改良房室消融或
18、改良房室交界区交界区 国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，取得较满意的效果。开始放电开始放电心室起搏心室起搏五五-3、抗凝治疗、抗凝治疗 预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中，欧美学者已形成共识。 高危患者（如老龄、高血压、糖尿病和既往卒中或TIA）华法林抗凝治疗，控制INR：2.03.0。 不能接受抗凝治疗者：服用阿斯匹林，但效果较差。五五-3 、抗凝治疗、抗凝治疗 复律患者的抗凝治疗： 房颤持续时间不明或48h者： 复律前3周抗凝治疗，复律后抗凝治疗4周。或者：复律前静脉用肝素，经食和超声未发现心房血栓者进行转复，复律后抗凝治疗4周。 房颤持续时间48h者： 转复后发生血栓栓塞的危险
19、性？ 是否需要抗凝治疗？ 有关的资料较少。五五-3 、抗凝治疗、抗凝治疗 我国的现状和需要做的工作： 房颤患者血栓栓塞和脑卒中的发生率？ 是否明显低于欧美国家？ 是否必须进行抗凝治疗？ 最适当的抗凝剂量和INR？六、预防房颤复发六、预防房颤复发 从两个方面着手治疗： 缩小已扩大的心房（蓝子） 防止电重构和折返环（苹果）变小。 非药物治疗方法有： 外科手术 心房起搏 心内膜导管消融六、预防房颤复发六、预防房颤复发缩小蓝子缩小蓝子 目的：改变心房基质，分割心房为若干个电隔离的部分，不能容纳3个以上的折返环。 方法有：外科迷宫手术，左心房隔离术，线性射频消融心房术。六、预防房颤复发六、预防房颤复发防
20、止苹果变小防止苹果变小 消除诱发因素，使阵发性房颤不再发生，防止心房的电重构和折返环变小，阻断阵发性房颤发展为慢性房颤的过程。 方法有：点状射频消融局灶性房颤，动态心房超速抑制起搏（DAO方式）。 治疗对象：阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现，心内直视手术后患者，CABG术后患者。 结果表明：心房起搏（尤其双心房起搏），显著减少房颤的发生率。六六-4、心房起搏预防房颤、心房起搏预防房颤六六-5 、点状消融局灶性房颤、点状消融局灶性房颤 “PV源性房早”可诱发房颤。 消融引起房早的局部病灶，就可能消除阵发性房颤，或达到根治房颤的目的。 国内数家医院也开展这方面的工作。马长生（2000年）报道6
21、7例，商丽华（2000年）报道26例，其他3家医院。消融靶点消融靶点六六-6、消融肺静脉与左心房连接处：电、消融肺静脉与左心房连接处：电隔离肺静脉隔离肺静脉 10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。 点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。1ST消融点消融点2nd消融点消融点电隔离电隔离LSPV六六-6 、电隔离肺静脉、电隔离肺静脉消融左上肺静脉消融左上肺静脉spike消融前消融前消融后，肺静脉电位（消融后，肺静脉电位（Spike）消失）消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3Laso2六六-6 、电隔离肺静脉、电隔离肺静脉-消融右上肺静脉消融右上肺静脉spike消融前消融前消融后，肺静脉电位（消融后，肺静脉电位（Spike）消失）消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3Laso221世纪心脏病学的两大挑战：心力衰竭和心房颤动
