1、 糖尿病的诊断和治疗.糖尿病离我们有多远？“我身体好好的，不可能得糖尿病”每当医生和人们谈起糖尿病，总会听到类似的回答糖尿病真的是 “富贵病”、离我们很远吗？我国成人糖尿病患病率(人数)：11.6%(1亿1390万)糖尿病前期的患病率(人数) ：50.1%(4亿9340万)农村糖尿病的患病率：10.3%不到十个成人中就有一名糖尿病两个成人中就有一名糖尿病前期目前我国糖尿病的控制现状堪忧控制率：39.7%治疗率：25.8%知晓率：30.1%成人糖尿病患者总数：1亿1390万控制良好的糖尿病患者总数351.2万24.6%21.5%38.6%38.7%32.7%40.8%01020304050知晓率
2、治疗率控制率农村城市糖尿病的“三率”较低农村与城市糖尿病的知晓率、治疗率和控制率(%)知晓的患者知晓的患者3428.4万接受治疗的患者884.5万糖尿病的定义一种由遗传和环境因素共同作用导致胰岛素分泌和(或)作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，以高血糖为主要特点的代谢性疾病糖尿病(diabetes mellitus)：糖尿病的典型症状糖尿病的典型症状：“三多一少”即多尿、多饮、多食和消瘦(体重下降)糖尿病的分类糖尿病胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病胰岛素相对缺乏的2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病的特点GAD，血谷氨酸脱羧酶抗体；ICA，胰岛素细胞抗体；IA
3、A，胰岛素自身抗体约占糖尿病总数的10%，好发于儿童及青少年，年龄通常小于30岁起病急，多食、多尿、多饮、体重减轻等症状较明显胰岛功能差，需终身注射胰岛素治疗病情波动大，不易控制，易发生酮症酸中毒相关抗体如GAD、ICA或IAA阳性率高，GAD阳性率最高易伴发其他自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎、恶性贫血等2型糖尿病的特点约占糖尿病总数的90%，多见于成年人，40岁以上发病率高有明显的遗传倾向，多有糖尿病家族史初期多为超重或者肥胖体形，多无明显临床症状，GAD、ICA及IAA等抗体多阴性初期以运动和饮食控制为主或加口服降糖药，多不需要注射胰岛素极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性
4、胰岛素治疗青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-常无症状临床特点体重下降、多尿、烦渴、多饮肥胖、较强的2型糖尿病家族史、种族性-高发病率族群、黑棘皮病、多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性抗-GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗-GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无糖尿病该如何诊断？具有“三多一少”典型症状(多尿、多饮、多食及不明原因的体重下降)加上以下任意一项：任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dL)或空腹血糖(FPG)水平7.0mmol/L(12
5、6mg/dL)无典型症状，空腹血糖(FPG)水平7.0mmol/L(126mg/dL)及2小时血糖(2hPG)水平11.1mmol/L(200mg/dL)，有一项不符，则需另日重复检查上述血糖血糖达不到上述标准，又高于正常值上限，需进行口服葡萄糖(75mg)耐量试验空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量糖代谢状态分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷后2小时血糖(2hPPG)糖负荷后2小时血糖(2hPPG)6.17.8空腹血糖受损(IFG)6.17.07.8糖耐量减低(IGT)7.07.81.5mg/dl，女性1.4
6、mg/dl或肾小球滤过率60ml/min)心功能衰竭(休克)、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压或缺氧等急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒接受血管内注射碘化造影剂检查前后48小时应暂停使用对本品过敏者二甲双胍的注意事项二甲双胍与其他药物相互作用：与呋塞米合用，二甲双胍AUC增加，但肾清除率无变化；经肾小管排泌的阳离子药物(如地高辛、雷尼替丁等)，可能与二甲双胍在肾小管竞争转运，合用时建议密切监测，调整药物剂量与西咪替丁合用，二甲双胍的血浆和全血AUC增加与可引起血糖升高的药物如糖皮质激素等合用，要密切监测血糖，停药后应密切注意低血糖的
7、发生与高血浆蛋白结合率的药物如水杨酸盐等合用，不易发生相互作用除氯磺丙脲，从其他口服降糖药换用为二甲双胍时不需要转换期二甲双胍可增强抗凝药(如华法林等)的抗凝作用树脂类药物可减少二甲双胍的吸收格列本脲的用法用量格列本脲：1.25-5mg，一日2-3次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每天15mg，餐前20分钟服用可单独使用或与二甲双胍联合应用格列本脲的药代动力学口服后2-5小时达血药浓度达峰值作用可持续24小时蛋白结合率高达95%半衰期为10小时主要在肝脏代谢，经肝、肾排泄各约50%格列本脲的不良反应常见不良反应为低血糖，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医
8、院静脉推注葡萄糖液少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若发生应立即停药，对症处理不良反应：格列本脲的禁忌症以下情况禁用或停用：1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者严重肝、肾功能不全者妊娠及哺乳期妇女对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者格列吡嗪的用法用量及不良反应不良反应：不良反应及处理参考格列本脲格列吡嗪：2.5-10mg，一日2-3次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每日30mg，餐前20分钟服用可单独使用或与二甲双胍联合应用格列吡嗪的药代动力学口服后3分钟起效，1-2.5小时达血药峰浓度(Cmax)，最高药效时间与进餐后血糖达峰时间较一致主要经肝
9、代谢，代谢产物无药理活性第1日排出97%，第2日100%排出65%-80%的药物经尿液排出，10%-15%从粪便排出消除半衰期为3-7小时格列美脲的用法用量及不良反应不良反应：不良反应及处理参考格列本脲格列美脲：1-6mg，一日1次，固定于餐前服用，早、中、晚餐均可。起始剂量为每日1mg，如果不能满意控制代谢状况，应根据血糖控制情况增加剂量每隔1-2周，逐步增加剂量至每日2mg、3mg甚至4mg。可单独使用或与二甲双胍联合使用格列美脲的药代动力学口服后吸收迅速而完全，空腹或进食对药物吸收无明显影响服药后2-3小时血药浓度达峰值，口服4mg后平均峰浓度约为300ng/ml半衰期为5-8小时在肝脏
10、内通过细胞色素P450氧化代谢，代谢物无降糖活性格列本脲、格列吡嗪及格列美脲的主要事项格列本脲、格列吡嗪及格列美脲与其他药物的相互作用：与下列药物合用，可增加低血糖的发生率：(1)抑制SU自尿液排泄的药物，如丙磺舒、别嘌醇；(2)延缓SU代谢的药物，如抗凝剂及氯霉素、咪康唑；(3)促使SU与血浆白蛋白解离的药物，如水杨酸盐；(4)本身具有致低血糖作用的药物，如单胺氧化酶抑制药；(5)合用其他降血糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等与下列药物合用，可能会升高血糖水平：糖皮质激素、雌激素、孕激素、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、利福平等H2受体拮抗剂、受体阻断剂、可乐定和利血平可能会增强或减弱降血糖效果
11、饮酒可能会增强或减弱格列美脲的降血糖作用阿卡波糖的用法用量阿卡波糖：50mg-0.1g，一日1-3次；一般推荐起始剂量为一次50mg，一日3次，最大剂量至一次0.1g，一日3次阿卡波糖的药代动力学口服0.2g后有1%-2%的活性抑制剂经肠道吸收，加上经消化酶和肠道细菌分解的产物，共占服药剂量的35%没有或未发现阿卡波糖在体内有可测定的代谢现象口服后阿卡波糖及其降解产物迅速完全地自尿中排出，剂量的51%在96小时内经粪便排出口服较少吸收，生物利用度小于2%，半衰期约为2小时阿卡波糖的不良反应不良反应：常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻单用不引起低血糖，但与磺脲类或胰岛素类合用时可发
12、生低血糖如果发生急性低血糖，不宜进食双糖或淀粉类食物，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射纠正低血糖反应阿卡波糖的禁忌症以下情况应禁用或停用：18岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女对阿卡波糖和(或)非活性成分过敏者有明显消化或吸收障碍的慢性胃肠道功能紊乱者患有由于肠胀气而可能恶化的疾患(如Roemheid综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡)严重肾功能损害者(肌酐清除率25ml/min)个别患者，尤其是在使用大剂量时会发生无症状的肝酶值升高(用药后第6-12个月监测肝酶变化)阿卡波糖的注意事项阿卡波糖与其他药物的相互作用：个别情况下，阿卡波糖可影响地高辛的生物利用度，因此需调整地地高辛的剂量服用本品期间，避
13、免同时服用考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响本品的疗效未发现与二甲基硅油有相互作用胰岛素的使用胰岛素的使用：1型糖尿病患者 须终生使用胰岛素2型糖尿病患者 使用生活方式和口服降糖药联合治疗疗效不理想时 出现急性、慢性并发症时 处于围手术期、妊娠期时胰岛素的分类胰岛素动物胰岛素短效制剂长效制剂重组人胰岛素注射液短效制剂中效制剂预混30R制剂胰岛素的使用方法通常每千克体重每天需胰岛素0.2-0.8单位，不同患者对胰岛素敏感性不同，需进行个体化调整采用预混30R制剂，早、晚餐前30分钟皮下注射，起步的分配比例为2:1至1:1，根据空腹、晚餐前血糖，并结合早、晚餐后血糖，调整其剂量采用短效胰
14、岛素制剂，分三次于三餐前30分钟腹壁皮下注射(若在四肢近端外侧做皮下注射，需提前40-60分钟)若空腹血糖控制不理想，可于睡前加用长效胰岛素，或晚上11点至12点加用中效胰岛素；剂量分配比开始可-早：中=2:1，晚：睡前=2:1，(早+中)：(晚+睡前)=2:1胰岛素的药代动力学胰岛素皮下注射吸收迅速，但吸收很不规则，不同患者或同一患者的不同注射部位吸收量均有差别，以腹壁吸收最快，上臂外侧吸收较股前外侧快皮下注射0.5-1小时后开始生效，2.5-4小时作用达高峰，持续时间为5-7小时，半衰期为2小时；静脉注射后10-30分钟起效并达峰值，持续时间为0.5-1小时；药物用量越大，作用时间越长，在
15、血液循环中半衰期为5-10分钟胰岛素吸收入血后，只有5%与血浆蛋白结合，但可与胰岛素抗体相结合(结合后，作用时间延长)主要在肝脏和肾脏代谢，也可被肾胰岛素酶直接水解，少量原形随尿排出胰岛素的不良反应胰岛素的不良反应：常见不良反应为低血糖 症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解； 严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；少有过敏反应，偶见过敏性休克，需对症处理，并换用其他胰岛素制剂，必要时行脱敏治疗胰岛素的保存未开瓶使用胰岛素应在2-8条件下冷藏保存已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温(最高25)保存最长4-6周，冷冻后的胰岛素不可用胰岛素制剂与其他药物的相互作用可能会减少胰岛素需要量
16、的药物：口服降糖药(OHA)、奥曲肽、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、非选择性受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、水杨酸盐、酒精和合成代谢类固醇可能会增加胰岛素需求量的药物：口服避孕药、噻嗪化物、糖皮质激素、甲状腺激素和拟交感神经类药物、达那唑受体阻断药会掩盖低血糖的症状酒精会加重和延长胰岛素引起低血糖的作用胰岛素使用的注意事项胰岛素注射剂量不足或治疗中断，会引起高血糖和糖尿病酮症酸中毒(尤其是1型糖尿病患者)，症状有口渴、尿频、恶心、呕吐、瞌睡、皮肤发红干燥、口干、食欲不振、呼吸有丙酮味伴随疾病(尤其是感染和发热)通常会增加患者对胰岛素的需要量肝、肾损害会减少胰岛素的需要量若患者的
17、饮食和运动有所变化，必须调整胰岛素剂量换用不同品牌和类型的胰岛素时需在监控下调整剂量少数患者从动物胰岛素换为人胰岛素时易发生低血糖，应注意血糖监测，及时调整剂量血糖控制有显著改善的患者，应警惕低血糖的发生胰岛素中、长效制剂及预混制剂不能用于胰岛素泵做持续皮下胰岛素输注治疗(CS II)胰岛素的需要量在妊娠的头3个月降低，后6个月增加，分娩后迅速回复至怀孕前的水平哺乳期间可继续使用胰岛素治疗糖尿病低血糖的标准低血糖的标准：对于非糖尿病的患者，低血糖的标准为血糖值 2.8 mmol/L(50 mg/dl)对于糖尿病患者，低血糖的标准为血糖值 3.9 mmol/L(70 mg/dl)非糖尿病患者糖尿
18、病患者低血糖的临床表现低血糖的临床表现：与血糖水平及血糖下降速率有关，可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常常难以发现和及时处理部分患者屡次发生低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推每15分钟监测血糖一次血糖3.9mmol/L(70mg/dl)，再给予15g葡萄糖口服血糖3.9mmol/L(70
19、mg/dl)，但距下次就餐一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0mmol/L(54mg/dl)，继续给予50%葡萄糖60ml低血糖已纠正：1. 了解发生低血糖的原因，调整用药。可动态监测血糖；2. 注意低血糖诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征；3. 建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生；4. 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；5. 儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正：1. 持续静脉滴注5%或10%葡萄糖；2. 加用糖皮质激素；3. 注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注；4. 意识恢复后至少监测血糖24-48小时低血糖的
20、处理当出现低血糖反应时，需立即进食含糖或淀粉的饮料或食物；首次出现时若条件允许，应立即检测血糖，随后“吃15，等15”夜间低血糖可以通过调整胰岛素注射方式、睡前吃点零食等方法予以避免严重低血糖非常危险，需紧急救治。当发生糖尿病昏迷时：需拨打120急救、不能口服任何东西、可尝试口腔给予蜂蜜或者葡萄糖凝胶在颊黏膜处吸收“吃15，等15”：即摄入15g葡萄糖或其他无脂碳水化合物，等15min后再次检测血糖值，若血糖值未上升至正常，吃掉另外15g碳水化合物，再等15min检测血糖糖尿病急性并发症的治疗糖尿病酮症酸中毒的药物治疗糖尿病高渗性昏迷的药物治疗糖尿病乳酸性酸中毒的药物治疗糖尿病酮症酸中毒的药物
21、治疗输液：输液是首要的、极其关键的措施。通常使用0.9%氯化钠，在最初2小时可补液1000-2000ml，前4-6小时输入补液总量的1/3，后逐渐减慢，不宜太快太多；同时需用心电图监护胰岛素治疗：小剂量(短效)胰岛素治疗(每小时0.1U/kg)。通常将胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。当血糖250mg/dl，可改用5%葡萄糖溶液加胰岛素注射，并按每2-4g葡萄糖加入1U短效胰岛素纠正电解质及酸碱平衡失调：当血液的pH低至7.0-7.1时，可用5%碳酸氢钠溶液84ml加注射用水至300ml配制成1.4%的等渗溶液滴注，一般仅给1-2次；同时需定时监测血钾水平，当血钾低于正常时立即补钾处理诱发病和防
22、治并发症糖尿病高渗性昏迷的药物治疗补液：对于渗透压明显升高而无休克者，可选用0.6%低渗氯化钠注射液；若发生休克应使用0.9%氯化钠。在最初2小时可补液1000-2000ml，前4-6小时输入补液总量的1/3，后逐渐减慢，不宜太快太多；同时用心电图监护，并定期测定血钾胰岛素治疗：小剂量(短效)胰岛素治疗(每小时0.1U/kg)。通常将胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。当血糖250mg/dl、血浆渗透压330mOsm/L时，应使用用5%葡萄糖溶液加胰岛素注射，并按每2-4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。每2小时测定血糖一次，密切随访血糖等纠正电解质及酸碱平衡紊乱：(1)纠正低血钾：10%氯化钾加入0.
23、9%氯化钠，静脉滴注；(2)补碱：当血液的pH低至7.0时，可用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注糖尿病乳酸性酸中毒的药物治疗补液：若没有明显心脏功能不全或肾功能不全，应尽快纠正脱水，以生理盐水和葡萄糖为主碱性液体：血液pH低于7.1用碱性液体5%碳酸氢钠静脉滴注胰岛素：以每小时0.1单位/kg的速度持续静脉滴注，但需防止低血糖处理诱发病和防治并发症：(1)控制感染：根据感染部位及可能致病菌选择抗菌药物治疗；(2)纠正心力衰竭、心律失常；(3)肾衰竭为主要死亡原因之一，血液透析或血浆置换于危重患者一般治疗：吸氧提高组织供氧量，促进乳酸氧化，糖尿病患者动脉血氧分压多偏低，吸氧有利于纠正乳酸酸中毒纠正休克停用双胍类降血糖药物谢 谢 ！
