1、我国医疗保障制度的发展望医疗保障体系面临的问题CONTENTS基本医疗保障体系医疗保障体系的发展历程及现状目录4321P A R T 0 1医疗保障体系的发展历程及现状初步探索阶段改革框架构建阶段全面建设阶段我国医疗保障制度改革的主要历程94年之前自发改革1994年“两江”试点1996年扩大试点1998年出台决定公费医疗劳保医疗我国医疗保障制度改革的主要历程01新型农村合作医疗2003年开始试点2008年全国推开02城镇居民基本医疗保险2007年开始试点2009年全国推开03医疗救助2003年建立农村医疗救助制度2005年建立城市 医疗救助制度“三纵三横”医疗保障体系公务员补助商业保险企业补充
2、保险特殊人群职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系主体 托底 补充保障P A R T 0 2概况目前我国已经基本形成了“三加一”的医疗保障体系，包括三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，此外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。基本医疗保障体系）基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民（包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农村合作医疗享受基本医疗保险保障。基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖”的原则。覆盖范围城镇大部分从业人员，包括企业
3、、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的城镇职工，也包括这些单位的灵活就业人员和农民工。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。以家庭为单位自愿参加。由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。筹资实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。 2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人均200元。实行家庭缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2011年各级财政对新农合参保补助标准为不低于人均200元。统账结合：个人账户主要支付门诊
4、费用以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊、大病医疗费用。支付待遇基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用，并设有起付线和封顶线。主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗费用，并设有起付线和封顶线。医疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。由于医疗服务存在高度专业性、资源相对垄断性等特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗费用的责任，对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个结算办法，简称“三二一”。基本医疗保险医疗服务管理主要政策01服务项目管理通过制定相关标准和办法，确定基本
5、医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。02就医管理城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。03结算管理医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。目前各地实行按服务
6、项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性 。P A R T 0 3人社部提供的最新数据显示：我国城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人；城镇居民医保参保人数1.8亿人；新农合参合人数8.33亿人；2009年，全年共累计资助5650万人参保参合，住院救助520 万人次，门诊救助1083万人次。但仍有1亿多人没有纳入医
7、保体系，得不到基本医疗保障。保障水平总体不高，人群待遇差距较大筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。12城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。保障水平总体不高，人群待遇差距较大多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生34适应流动性方面不足 城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，
8、医保关系转移接续困难。特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。 保证可持续性方面不足 统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医 。医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。医保经办机构（即医保中心）经办服务能力不适应事业的快速发展。 医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险虽然住院医疗费用增速趋缓，但影响总费用的住院天数和药品支出居高不下，而且诊疗费上升压力趋强；参保人员年龄结构变化，特别是人口老龄化将增加基金压力；过度的、无
9、规划的补充保障将削弱基本保障分担机制的作用；医疗技术进步、需求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响。P A R T 0 4全面解决历史遗留问题推进大学生参保加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率使新农合参合率继续保持较高水平提高封顶线提高住院医疗费报销比例进一步降低大病、重病患者个人负担拓宽保障范围加大医疗救助力度编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范提高医疗保险统筹层次，基本实现市级统筹，增强基金共济能力。加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用改进支付方式。推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问题以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员汇报人：XXX 日期：XXXX年XX月
