1、慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗 Page 1暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难Page 2nCOPD的诊断根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。n存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。n肺功能检查是诊断COPD的金标准。n应用支气管扩张剂后FEVlFVC%70可确定为不完全可逆性气流受限。Page 3Page 4n 指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
2、中华结核和呼吸杂志，2002n 急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。7年月修改Page 5n 细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 绿脓假单胞菌n 不典型病原体不典型病原体 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 n病毒病毒 鼻病毒鼻病毒 流感病毒流感病毒 冠状病毒冠状病毒 腺病毒腺病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒n环境因素环境因素 空气污染季节天气变化空气污染季节天气变化 有害颗粒空气寒冷干燥有害颗粒空气寒冷
3、干燥 有毒气体有毒气体 臭氧臭氧 二氧化氮二氧化氮 二氧化硫二氧化硫 Page 6n 酷似AECOPD症状的疾病 如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常n 肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.Page 7n 本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义；n 肺功能测定：PEF100L/分或FEV11.0L提示严重急性发作；n 辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情恶化的危重指标。n PaO270mmH
4、g,PH8.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%90%n 注意注意: :满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免COCO2 2储留的发生储留的发生n 给氧方式给氧方式: :鼻导管、面罩、机械通气鼻导管、面罩、机械通气Page 10n 支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物而改善通气功能的一类药物nPoiseuillePoiseuille流体力学定律流体力学定律: R=8L: R=8Lrr4 4 R R指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力， L L指管理长度（在某一人体
5、应视为不变量）指管理长度（在某一人体应视为不变量） 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） r r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径支气管舒张剂是一类作为支气管舒张剂是一类作为COPDCOPD症状治疗的主要药物症状治疗的主要药物Page 11COPDCOPD加重期加重期, ,通常选用短效通常选用短效 2 2- -受体激动剂受体激动剂若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物在中国在中国, ,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPDCOPD加重期，加重期，可考虑静
6、脉滴注茶碱类药物，可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLDGOLD指南作为二线用药指南作为二线用药Page 12n 异丙托溴铵:500ug/2ml,2ml/bid( MDI,雾化溶液)n 异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500ug/1000ug,bidn 噻托溴铵:18ug/吸,qdPage 13n 对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物.n 茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义.Page 14n 2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,他们之间的联
7、合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限.Page 15Page 16n气管舒张剂气管舒张剂+ +口服或静脉用糖皮质激素口服或静脉用糖皮质激素( (甲泼尼龙甲泼尼龙) )n建议口服强的松龙建议口服强的松龙30-40mg/d30-40mg/dn疗程疗程7-107-10天天n延长给药时间不能增加疗效延长给药时间不能增加疗效, ,相反会使副作用增加相反会使副作用增加Page 17Page 18n 应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在:n减少AECOPD的发病次数n延长两次急性发作的间期n迅速改善患者症状,改善肺功能n早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治
8、疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。Page 19内在因素n 肺功能水平n 吸烟数量n 防御机制受损n 伴随疾病n 气道高反应性n 年龄外在因素外在因素n细菌种类细菌种类n寒冷寒冷n空气质量空气质量n稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗Page 20类患者同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素类患者具有2项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓性痰，不推荐应用抗生素类患者仅具有1项表现不推荐应用抗生素Page 21n 不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议；n 4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。n 病毒感染亦为COPD急性加重的常见
9、因素，研究显示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。Page 22Page 23 重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV16.0kPa6.0kPa，45mm Hg45mm Hg）n呼吸频率呼吸频率2525次次/ /分分Page 35n呼吸停止呼吸停止n气道粘液分泌物多而粘稠气道粘液分泌物多而粘稠, ,引流不畅引流不畅n嗜睡，神志障碍嗜睡，神志障碍, ,精神异常，不合作的病人精神异常，不合作的病人n胃肠术后胃肠术后, ,高误吸风险高误吸风险n循环不稳定（低
10、血压、心律不齐、心肌梗塞）循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）n头面部外伤、烧伤头面部外伤、烧伤, ,固有鼻咽部异常固有鼻咽部异常n极度肥胖极度肥胖Page 36首先决定能否从有创机械通气中获益的因素n 在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时,应充分考虑到病情好转的可能性n 家属的意愿及经济承受能力n 强化治疗的条件(设备及医务人员)是否允许Page 37n 在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗.Page 38n呼吸停止呼吸停止n无创机械通气治疗失败无创机械通气治疗失败n分泌物多而粘稠分
11、泌物多而粘稠, ,引流不畅引流不畅n嗜睡，神志障碍嗜睡，神志障碍, ,精神损害精神损害n循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）n其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）Page 39n严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动矛盾运动n呼吸频率呼吸频率3535次次/ /分分n危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaOPaO2 25.3kPa,40mm Hg5.3kPa,40mm Hg或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200mm Hg200mm
12、 Hg）n严重酸中毒（严重酸中毒（pH7.25pH8.0kPaPaCO28.0kPa，60mm Hg60mm Hg）Page 40n 注意补充营养n 注意液体和电解质的平衡n 对卧床、RBC增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病,均应使用肝素治疗n 注意积极的痰引流n 识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等)Page 41Page 42n 教育n 药物治疗n 非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术Page 43n对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗
13、手段n通过教育n可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量n让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案Page 44 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理Page 45n 散发必要的宣传资料n 开展有关COPD知识的讲座n 专门培训患者掌握特殊技巧 Page 46Page 47n 在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗；n 如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治
14、疗；n 用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。Page 48Page 49n 支气管舒张剂n 2受体激动剂n 抗胆碱药n 茶碱类n 糖皮质激素Page 50n 支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量，是控制COPD症状的主要治疗措施 （A类证据）。n 但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）。n 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量。Page 5122激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂
15、副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？ororPage 52短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？Page 53n 药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。Page
16、 54名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂Page 55名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有
17、的剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂Page 56n 高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意；n 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等；n COPD患者使用可有一过性PaO2下降；n 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）。注意事项注意事项Page 57作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度，气道狭窄，同样程度的胆碱能
18、张力会导致气道阻力明的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M M受受体的结合而发挥效应体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 Page 58名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/
19、(20g/喷喷) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂Page 59噻托溴铵（思力华噻托溴铵（思力华）名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂HandiHalerPage 60n 显著改善气体陷闭，保持气道24小时开放n 显著改善中、重度COPD患者肺
20、功能n 显著缓解呼吸困难n 显著提高运动耐量n 显著减少急性加重以及因急性加重引起的住院n 显著改善生活质量n 耐受性良好Vincken W, et al. Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17.Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. 噻托溴铵（思力华噻托溴铵（思力华）Page 61药理作用机制n 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气
21、管平滑肌张力n 抑制炎性介质和细胞因子的释放n 兴奋呼吸中枢n 增强膈肌收缩力n 改善心搏血量，扩张全身和肺血管Page 62口服：氨茶碱 茶碱缓释片每日不超过1.0g200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dPage 63n 较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛；n 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作；n 茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响，因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml。注意事项注意事项5g/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加Page 64老年
22、人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度血药浓度 Page 65吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等血药浓度血药浓度 Page 66茶碱类药物n 以往多用氨茶碱：0.1 tid n 后用缓释茶碱（舒氟美 ）：推荐：0.10.2 q12h。n 与氨茶碱相比疗效更好，副作用更小n 现用多索茶碱（安赛玛 ）： 0.2 q12hn 具有较强的平喘作用，松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的1015倍，而且起效快n 安全性高，副作用小Page 67n 不同药理机制和不同作用时间联合发挥作用n 增加支气管舒张的程度n 减少药物副作用n 与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和
23、抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善 ( A类证据）Page 68评价评价l对有适应证的患者，长期吸入激素可对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质以减少急性加重的频率，改善生活质量量（A A类证据）类证据） ，降低各种原因所致，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重在一些患者会导致急性加重l长期规律吸入激素不能改善长期规律吸入激素不能改善COPDCOPD患者患者肺功能的进行性下降肺功能的进行性下降Page 69n 有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中
24、都选用的是中-大剂量吸入激素。常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算Page 70n 联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）n 目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型Page 712 2- -受体受体 激素激素促进促进2 2- -受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2 2- -激动剂增强激素受体核移位（预激活）激动剂增强激素受体核移位（预激活）2 2- -受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001Page 72局部副作用：l声音嘶哑l咽喉部不适全身副作用l骨骼
25、骨密度减低 骨折l眼 白内障 青光眼l皮肤 变薄 瘀斑l肾上腺抑制口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染Page 73Page 74常规常规加入加入一个或多个长效支气管舒张剂一个或多个长效支气管舒张剂Page 75n 疫苗 n 祛痰药（粘液溶解剂） n 抗氧化剂 n 免疫调节剂n 镇咳药 n 抗生素n 中药 Page 76n 康复治疗 n 氧疗n 通气支持 n 外科治疗 Page 77n 各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益， 有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周n改善活动耐量（A类证据）n减轻呼吸困难程度（A类证据）n提高生活质量（A类证据）n降低住院率及缩短住院时间（A类证据）n减少COPD所致的
26、焦虑和抑郁（A类证据）n提高生存率（B类证据）Page 78呼吸生理治疗呼吸生理治疗营养支持营养支持教教 育育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响体重指数下降是影响COPDCOPD死亡率的一个独立死亡率的一个独立 的危险因素的危险因素少食多餐少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 COCO2 2 肌肉训练肌肉训练全身性运动：步行、爬楼、踏车全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻
27、炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗精神治疗Page 79n COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处；n 一般经鼻导管吸氧，流量12L/min，15h/d。长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IVIV级级COPDCOPD患者患者，具体适应症具体适应症为：为：lPaOPaO2 250mmHg50mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaOSaO2 289%55%55%）Page 80n 目前无创通气在稳定期C
28、OPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据；n 对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果。Page 81n 对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大；n 而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显。Page 82肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（LVRSLVRS）肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺
29、组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压Page 83n COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。n 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。Page 84n 规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂， 不仅更方便，而且效果更好（A类证据）；n 长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV115小时/天）可提高生存率（A类证据）。Page 86欢迎加入慢阻肺随访计划！n 如果您愿意长期坚持规范治疗，去达到最好的治疗效果，我们愿意利用空闲时间和您保持联系，定期给您做体检和肺功能检查，和您一起努力，提高生活质量；n 在开始治疗之前要全面评估您的病情，包括：全面评估症状和生活质量（呼吸问卷）、拍胸部X片、查血（C反应蛋白）、肺功能、6分钟步行试验；n 定期复查（每3个月），长期保持联系！Page 87Page 88
