1、LOGO B族链球菌族链球菌 B族链球菌及所致疾病族链球菌及所致疾病 B B族链球菌学名无乳链球菌(S.agalactiae)(S.agalactiae)，为革兰氏阳性球菌，正常寄居于阴道和直肠，属于条件致病菌。 根据其是否溶血分：不完全溶血、完全溶血、不溶血3 3种。 根据其致病血清主要分：I aI a、I bI b、II II、和V V，其毒力与荚膜多糖抗原、脂磷壁酸、神经氨酸酶等有关。 在2020世纪7070年代，GBSGBS已被证实为围产期母婴感染的主要致病菌之一，在围产医学中占有不可忽视的地位。 1535% 1535% 健康女性的生殖道和消化道中存在GBSGBS菌 落。一般健康良好的
2、并不致病，但孕妇可感染。 大约25%25%妊娠妇女可以检测出GBSGBS，其中约有一半 会带给新生儿，约有1 12%2%新生儿会发病。 GBS流行病学流行病学健康妇女健康妇女 一般健康良好的并不致病。一般健康良好的并不致病。孕孕 妇妇 可出现泌尿系感染、胎膜感染、宫内膜感染和创伤感染，可出现泌尿系感染、胎膜感染、宫内膜感染和创伤感染， 表现为菌血症表现为菌血症. .新新 生生 儿儿 甚至引发新生儿败血症和脑膜炎，发育障碍，可能导致新甚至引发新生儿败血症和脑膜炎，发育障碍，可能导致新 生儿听力和视力受损生儿听力和视力受损 母婴传播是新生儿感染的主要途径，母婴传播发生在临产，新生儿暴母婴传播是新生
3、儿感染的主要途径，母婴传播发生在临产，新生儿暴露于有族链球菌产道，可吞进和吸入细菌。露于有族链球菌产道，可吞进和吸入细菌。 B族链球菌生物学特性族链球菌生物学特性 GBSGBS抑制乳酸杆菌生长，导致生殖道抑制乳酸杆菌生长，导致生殖道pHpH值升高，利于念值升高，利于念球菌的生长。球菌的生长。 众多致病菌中，众多致病菌中，GBSGBS对绒毛膜的吸附力及穿透力最强，对绒毛膜的吸附力及穿透力最强，是宫内感染的主要原因。是宫内感染的主要原因。 引起胎膜早破，上行感染导致羊膜腔感染，是早产、晚引起胎膜早破，上行感染导致羊膜腔感染，是早产、晚期先兆流产的重要原因。期先兆流产的重要原因。GBS对孕妇的危害对
4、孕妇的危害GBS对孕妇的危害对孕妇的危害GBS对孕妇的危害对孕妇的危害炎性细胞吞噬作用细菌代谢蛋白质水解酶“释放释放”磷酸酯酶磷酸酯酶A2 A2 ，前列腺素前列腺素细胞因子细胞因子IL- 1IL- 1、IL- 6IL- 6、IL- 8IL- 8、IL- 12IL- 12刺激子宫收缩北京天坛医院、儿研所关于北京天坛医院、儿研所关于600600例例妊娠妇女及新生儿妊娠妇女及新生儿GBSGBS带菌率的研究带菌率的研究 GBSGBS阳性产妇，早产和低体重儿的发生率较阳性产妇，早产和低体重儿的发生率较GBSGBS阴性多阴性多 有流产史的产妇，新生儿有流产史的产妇，新生儿GBSGBS带菌率高于无流产史者带
5、菌率高于无流产史者 学历为文盲的产妇学历为文盲的产妇GBSGBS带菌率高于有学历产妇带菌率高于有学历产妇 5353例例GBSGBS感染患者治疗后的情况如下感染患者治疗后的情况如下: : 早产早产6262例中有例中有1313例例GBSGBS感染经治疗后感染经治疗后, , 其中其中6 6例至例至37 37 周后分娩周后分娩, , 时时 间最长间最长1 1个月个月, , 新生儿体重达新生儿体重达2 600 g; 2 600 g; 胎膜早破胎膜早破+ + 早产早产136136例中有例中有3131例例GBSGBS感染经治疗后感染经治疗后, , 其中其中6 6例延长了孕例延长了孕周周, , 最长延长最长延
6、长1515天天, , 达足月分娩达足月分娩; ; 晚期先兆流产晚期先兆流产38 38 例中有例中有9 9 例例GBSGBS感染感染, , 经过治疗经过治疗, 4 , 4 例早产例早产, , 孕周增长孕周增长最长的达最长的达6 6周周( 24( 24周入院至周入院至30+ 230+ 2周剖宫产结束分娩周剖宫产结束分娩, , 早产儿体重早产儿体重1 800 1 800 g g经抢救存活经抢救存活, , 随访随访6 6个月目前情况良好。个月目前情况良好。 结论：经过结论：经过GBSGBS干预治疗后，可延长孕周干预治疗后，可延长孕周, , 使胎儿获得了宫内生长的机使胎儿获得了宫内生长的机会会, , 增
7、加了存活率和生存质量增加了存活率和生存质量, , 降低了极低出生体重儿和围产儿的死亡率降低了极低出生体重儿和围产儿的死亡率, , 减少了母婴感染率及其并发症。减少了母婴感染率及其并发症。南通妇幼保健院妇产科南通妇幼保健院妇产科关于关于263263例高危孕妇的研究例高危孕妇的研究参考文献：参考文献：中国妇幼保健中国妇幼保健2009年第年第24卷卷 B族溶血性链球菌感染与胎膜族溶血性链球菌感染与胎膜早破、早产、晚期先兆流产的关系与干预早破、早产、晚期先兆流产的关系与干预刘剑等刘剑等GBS疾病的发病年龄分布疾病的发病年龄分布早发性早发性: 0-6 天天迟发性迟发性t: 7-89 天天 症状通常包括呼
8、吸窘迫、呼吸暂停、败血症的迹象； 肺炎和脑膜炎是早发性GBS疾病较常见的形式； 20世纪70年代病死率高达50，近年来，为4-6； 常常通过无症状带菌母亲分娩传播。早期爆发性败血症早期爆发性败血症 常见于出生6日内GBS对新生儿的危害对新生儿的危害照片由卡罗尔贝克博士提供休斯敦，得克萨斯州贝勒医学院晚期发病的化脓性脑膜炎晚期发病的化脓性脑膜炎发病年龄1周3月，平均4周；呼吸道症状不多见，多伴败血症；病死率约15%，但存活者可有痴呆、脑积水等后遗症；感染一般系医院内感染，菌血清型主要是型90年代，美国年代，美国GBS发病率发病率B组链球菌协会成立组链球菌协会成立第一组委会第一组委会AAP的报表的
9、报表CDC准则草案公布准则草案公布共识准则共识准则Schrag, New Engl J Med 2000 342: 15-20 1996年预防GBS的共识准则概述了两种方法，对确定需要的IAP妇女。 基础筛查： 在35-37周的胃肠道，泌尿生殖道 基于风险的方法： 早产，胎膜早破 18小时， 或产时发热T 38C）1996年年GBS的预防共识准则的预防共识准则美国美国CDC预防共识准则预防共识准则 20102010年美国疾病预防年美国疾病预防控制中心对早发性控制中心对早发性B B族族链球菌病的预防指南链球菌病的预防指南指出：指出： 在在35-37孕周孕周的孕妇的的孕妇的普遍筛查普遍筛查。 青霉
10、素是首选药物青霉素是首选药物，氨苄，氨苄青霉素也可进行替代。青霉素也可进行替代。GBS国内现状国内现状抗生素不合理使用抗生素不合理使用 阳性率低阳性率低学术重视程度不足学术重视程度不足18:3130:13方法方法原理原理优点优点缺点缺点传传统培养法统培养法细菌培养细菌培养, ,形态鉴定形态鉴定, ,生化鉴定生化鉴定易开展易开展耗 时 长耗 时 长 , 4 8 h, 4 8 h 以以上上,GBS,GBS培养难度高培养难度高, ,灵敏度差灵敏度差. .免疫方法免疫方法乳胶凝聚试验乳胶凝聚试验(LA)(LA)协同凝聚试验协同凝聚试验(COA)(COA)操作简便操作简便需培养后进行需培养后进行, ,时
11、间时间长长, ,灵敏度差。灵敏度差。微生物自动分析微生物自动分析鉴定系统鉴定系统生物与计算机的联生物与计算机的联合应用合应用全面的自动化全面的自动化时间长，成本高，时间长，成本高，设备昂贵设备昂贵荧光荧光PCRPCR采用采用PCRPCR技术结合分技术结合分子荧光标记探针技子荧光标记探针技术，快速、准确地术，快速、准确地检测检测GBSGBS快速快速4h4h内出结果内出结果 灵敏度灵敏度高高特异性强特异性强重复性重复性高高需有需有PCRPCR实验室实验室GBS检测方法检测方法 在羊血培养基上培养48h后的GBS菌落 ： 形成灰白、光滑、圆形突起小菌落 有明显的溶血圈。GBS培养法培养法 左边为阴性
12、：加入抗体试剂，呈分布均匀的状态。 右边为阳性：加入抗体试剂，呈明显的颗粒壮沉淀。GBS免疫学方法免疫学方法 荧光PCR仪给出客观的判别标准阳性弱阳阴性PCR检测方法检测方法GBS培养的特点培养的特点1、离体容易死亡2、精确的抑菌方案结晶紫： 主要抑制葡萄球菌，0.10.2 g/ml萘啶酮酸：主要抑制革兰阴性杆菌，15 g/ml多粘菌素：主要抑制绿脓单胞菌、变形杆菌、大肠埃希菌，12 g/ml普通细菌培养法普通细菌培养法 3537周周PCR快速检测快速检测38周周分娩前分娩前时间空档！无法确切保证分娩时间空档！无法确切保证分娩环境安全，环境安全，及时获知及时获知B族链球菌族链球菌的存在，才能得
13、到预防性抗生的存在，才能得到预防性抗生素治疗，有效地减低感染率。素治疗，有效地减低感染率。0周周PCR与培养法与培养法LOGOB B族链球菌族链球菌核酸检测试剂盒（荧光核酸检测试剂盒（荧光PCRPCR）TIB公司GBS检测试剂盒简介B族链球菌核酸检测试剂盒（荧光PCR法）（泰普生物科学（中国）有限公司（国食药监械（准）字2011第3400250号）用途：可用于B族链球菌感染的辅助诊断及疗效监控。对于减少新生儿的败血症、脑膜炎、肺炎等，降低新生儿死亡率具有重要意义。适用人群：妊娠3437周的孕妇，在取样前一周内受检者未使用任何抗生素，取样部位未使用过栓剂和洗液。16原理采用聚合酶链式反应(PCR
14、)结合分子信标（Molecular Beacons）探针技术对B族链球菌CAMP基因中高保守特异性核酸序列进行扩增检测，用核酸扩增仪检测荧光强度，从而判断是否感染B族链球菌。试剂盒中使用尿嘧啶-N-糖基化酶和dUTP，有助于避免扩增产物的污染。17 检测准备及操作步骤检测所需设备荧光定量P C R 检测仪、台式冷冻高速离心机、旋涡混匀器、震荡器、水浴箱和/ 或加热模块、可调式移液器19GBS核酸核酸检测试剂检测试剂盒适用盒适用标本类型标本类型生殖道分泌物生殖道分泌物和直肠分泌物和直肠分泌物B族链球菌族链球菌PCR检测快捷的取材方法检测快捷的取材方法B族链球菌感染的药物预防方案族链球菌感染的药物
15、预防方案 产时高危产时高危因素；因素；产时发热产时发热38 ，胎膜早破，胎膜早破18小时小时,进行进行GBS检测检测 不需要药物预防不需要药物预防孕孕3537周周取取阴道和直肠拭子阴道和直肠拭子作作GBS检测检测GBS（+）给以青霉素预防给以青霉素预防GBS（-）不需要药物预防不需要药物预防GBS（+）给以青霉素预防给以青霉素预防GBS（-）泰普GBS检测试剂盒的临床验证标本来源：收集产科门诊34 37 周的孕妇生殖道和直肠分泌物标本1 22 3例，来自北京大学第一医院、北京大学第三医院和首都医科大学附属北京妇产医院标本收集时间2009 年3 月 2 0 0 9 年11月。样本收集：先擦去外阴
16、过多的分泌物，小心将拭子插入病人阴道内旋转一周采取阴道下1/3 处的分泌物，再将拭子插入肛门，在肛门括约肌上2-3cm 处轻轻旋转取得直肠标本。阳性荧光PCR检测 215（17.58%）阴性1008细菌培养检测133（10.87%）2=73.421090p 12小时，或产时发热 （T 38C） 母体阳性患者，新生儿出生当天，查鼻咽拭子。建议检查时机建议检查时机LOGO关于关于GBSGBS阳性患者的治疗建议阳性患者的治疗建议美国美国2010 GBS 医疗指南中医疗指南中对抗生素的选择对抗生素的选择对于青霉素过敏的产妇的用药对于青霉素过敏的产妇的用药-摘自美国摘自美国CDC围产期围产期GBS预防指
17、南预防指南2010修修订版订版2010 GBS预防医疗指南中预防医疗指南中 对新生儿的管理对新生儿的管理国内抗菌药物方案摘选国内抗菌药物方案摘选 在已临产或者胎膜早破者，分娩前给予抗菌药治疗，以青在已临产或者胎膜早破者，分娩前给予抗菌药治疗，以青霉素和头孢唑林为主。霉素和头孢唑林为主。 青霉素钠320万U，ivd bid 连用7天、头孢唑林3.0g，ivd bid 连用7天。 氨苄西林3.0g，ivd bid 连用7天、林可霉素1.2g，qd，连用7天。 药敏实验结果表明，氨苄西林、头孢唑林敏感率100%， 因此，推荐使用敏感率更高的抗菌药或采用联合用药方式。 参考文献：参考文献： 药物流行病
18、学杂志 2009年第18卷第2期 孕妇B族链球 菌感染率及药物防治调查国内抗菌药物方案摘选国内抗菌药物方案摘选新生儿新生儿 GBS感染以婴儿新生儿多见，当检测明确是GBS感染时，可用青霉素、氨苄青霉素、头孢霉素或氯洁霉素治疗。 在肺炎、败血症组在肺炎、败血症组，青霉素20万U/kg, 氨苄青霉素每日150200 mg/kg ，静脉注射，疗程10天。 脑膜炎组，脑膜炎组，青霉素G50 U/kg ，氨苄青霉素300400 mg/kg ，静脉注射，疗程14天。 肺炎、败血症肺炎、败血症合并脑膜炎者应延长到合并脑膜炎者应延长到2828天。天。除此以外，应对新生儿加强监护，全面估价，适当延长院内观察时间
19、。 参考文献：参考文献：中华围产医学杂志 1998年第2期第1卷 综述，首都医科大学附属北京妇产医院，马延敏B族链球菌对母婴健康的影响及诊断和防治族链球菌对母婴健康的影响及诊断和防治LOGO妊娠和精神疾病妊娠和精神疾病精神疾病分类精神疾病分类神经发育障碍精神分裂症双相及相关障碍(bipolar and related disorders) 抑郁障碍（depressive disorders）焦虑障碍（anxiety disorders)强迫及相关障碍创伤和应激相关障碍分离障碍躯体症状及相关障碍喂食及饮食障碍排泄障碍睡眠-觉醒障碍性功能障碍性别苦恼症破坏性、冲动控制和行为控制障碍物质相关和成瘾障
20、碍神经认知障碍人格障碍性偏好异常其他心理障碍常用治疗药物常用治疗药物 抗抑郁药：SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西太普兰 抗精神药物：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等 抗躁狂-抑郁药碳酸锂、丙戊酸、卡马西平及抗精神类药物概述概述 妊娠和产后压力重重，容易诱发精神性疾病。 影响l 在美国，自杀是围产期女性第五位的死亡因素，而抑郁症是最主要的预测因素。l 在英国和澳大利亚，精神疾病是晚期孕妇死亡的主要原因（产后43-365天）。发生原因发生原因-妊娠期妊娠期 生物化学因素 性激素和神经递质水平的变化、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍、甲状腺功能障碍、免疫反应的改变；l 抑郁的家族史l
21、 生活压力事件发生原因发生原因-妊娠期妊娠期生活压力事件 妊娠本身为重要的生活压力事件。 面对妊娠女性会做出不同的反应，部分患者因过度关注胎儿健康、儿童保健、生活方式改变以及分娩疼痛，从而表现为焦虑、睡眠障碍及功能受损等。 不良的产科结局和胎儿结局如胎儿畸形、早产及产科合并症。发生原因发生原因-产后产后 产后压力大，增加了精神疾病的风险。社会心理因素：家庭关怀、初为人母的不适、睡眠不佳内分泌因素：雌激素水平的急剧下降产科因素：早产、剖宫产、FGR、重度子痫前期等 高达15%的产妇在产后6月内发生抑郁障碍。部分患者有严重的精神病性疾病，约一半为双相障碍。产后忧郁（postpartum blues
22、） 时间限制性的情绪反应，多在产后一周内发生。 发生率为26%84%，产后45天达高峰，10天恢复。 表现：心境不定、失眠、哭泣、抑郁、焦虑、精力不集中、易怒等。 处理：支持治疗，使产妇相信是暂时的，是有生物化学因素变化导致的。 应该注意抑郁的发展情况并注意其他精神障碍。妊娠结局妊娠结局 精神疾病和妊娠结局关系的研究结果较少。 一些研究显示精神疾病和早产、低出生体重、围产期死亡相关。一项纳入50,000例孕妇的研究显示，患有精神疾病的孕妇发生极低体重或低体重以及早产的风险是不合并精神疾病孕妇的3倍。产前评估产前评估 初次产前检查时进行精神性疾病的筛查。个人或家族的抑郁症史、性虐待、体罚及言语虐
23、待史、药物滥用、人格障碍、吸烟等。 在一项纳入17,000孕妇的筛查中，发现6%的孕妇有轻度或重度的抑郁症，其中6例患者有自残的想法。 ACOG并非强制推荐进行常规的精神疾病筛查。治疗决策治疗决策 治疗包括心理治疗、药物治疗。 治疗需要由患者和医生共同决定。 根据不同的类型选择不同的治疗方法。常见精神疾病与妊娠的关系常见精神疾病与妊娠的关系抑郁障碍抑郁障碍 重度抑郁(major depression)是最常见的抑郁障碍，终生的患病率为17%。 是多因素作用的结果，由遗传和环境因素促进；一级亲属的患病风险为25%，女性更高；1和9号染色体的变异增加了产后情绪异常的易感性；其他包括：生活事件、滥用
24、药物等； 诊断主要依靠症状。症状 持续的悲伤、焦虑、绝望 内疚、彷徨无助、易怒、烦躁不安 对事情失去兴趣 很难集中精力、记住细节、作出决定 乏力 失眠、早醒或过度睡眠 暴饮暴食或食欲减退 有自杀的想法或自杀的行为 持续的疼痛 妊娠是重要的生活压力事件，可以诱发抑郁症的发生； 产前的发生率为10-25%；产后的发生率为10%-20%； 相关因素：年轻、未婚生育、吸烟或酗酒、滥用药物、早产等； 抑郁症易复发，对于妊娠前即进行药物治疗的患者，妊娠后抑郁症复发率接近60%； 产后抑郁症常认识不足和治疗不足；治疗不及时，超过25%在一年以后仍然是抑郁症病程持续时间越长，症状的严重程度会加重产后抑郁症还会
25、造成孩子的不安全依恋和后续的行为问题。治疗：对于妊娠和产后的重度抑郁症需要抗抑郁药物联合心理治疗（Ib类证据）； 首选药物为SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西太普兰）； 药物对胎儿的影响 帕罗西汀在一定程度上会引起胎儿的心脏畸形，主要为室间隔缺损；ACOG建议孕期避免使用帕罗西汀。 持续性肺动脉高压，发生率小于1%；戒断症状30%，是自限性的； 部分药物可以通过乳汁分泌，主要为氟西汀，表现为易激惹、睡眠障碍和肠绞痛。电休克疗法：用于对药物治疗无效的抑郁症患者、有自杀的高风险 治疗前准备：空腹6小时、气道准备防止误吸、宫颈评估、胎儿检测、血氧检测、补液开放静脉通路。 并发症的发生率约为10
26、%，包括胎儿心律不齐、阴道出血、腹痛、误吸、过度通气、甚至胎儿死亡。 不是一种低危的治疗方法。双相障碍双相障碍 躁狂抑郁的终生发病风险为3.9%，妊娠妇女与非妊娠妇女无差别；高达20%的患者有自杀倾向； 发病因素：遗传因素：8和16号染色体的某些变异；器质性因素：滥用药物、甲亢、中枢神经肿瘤、妊娠后停药物； 治疗：情绪稳定剂（如碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠）及抗精神类药物； 药物的副作用：有导致心脏畸形的风险、需要进行胎儿的超声心动检查； 产后发生的双相障碍是比较严重的精神疾病，常由严重的抑郁症发展而来；发病率为1/1000; 多在两周内发病； 危险因素包括：既往双相障碍疾病、初产妇、不良产科结
27、局； 表现：亢奋（“high”）、不睡觉、话多、部分患者会有幻觉导致自残或伤婴； 需要住院正规治疗。焦虑障碍焦虑障碍 包括惊恐发作、惊恐障碍、社交恐惧症、特定的恐惧症、分离恐惧症等 妊娠和非妊娠妇女的发病率没有差别； 表现：无理由的担心、紧张、常伴随躯体的症状如发抖、恶心、头晕、呼吸困难、失眠、尿频等 对妊娠的影响：早产、FGR、神经行为发育、多动症等；焦虑障碍焦虑障碍 包括惊恐发作、惊恐障碍、社交恐惧症、特定的恐惧症、分离恐惧症等 妊娠和非妊娠妇女的发病率没有差别； 表现：无理由的担心、紧张、常伴随躯体的症状如发抖、恶心、头晕、呼吸困难、失眠、尿频等 对妊娠的影响：早产、FGR、神经行为发育、多动症等；治疗： 心理治疗、行为认知疗法； 药物：抗抑郁药和苯二氮卓类药物精神分裂症精神分裂症 表现：幻觉、妄想、言语紊乱等 发病因素：脑的退行性病变有明显的遗传倾向，父母一方有，儿女的风险为5%10%； 妊娠影响：多数研究没有发现明显的影响，部分研究报道增加早产、低出生体重及FGR的风险； 治疗：抗精神药物如氯丙嗪、氟哌啶醇等； 停药容易复发，建议孕期持续药物治疗；小结小结 妊娠及产后是精神疾病高发的特殊时期 抑郁症是最常见的妊娠及产后的精神疾病 精神疾病和早产、低出生体重、围产期死亡相关 及时诊断和治疗可降低对孕产妇及新生儿的危害
