1、十堰市人民医院麻醉科十堰市人民医院麻醉科 王鸿鑫王鸿鑫深静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术 经体表穿刺至相应的静脉，插入经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。各种治疗提供直接便利路途。仍仍是重症病房、大手术和救治危重病员是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段不可缺少的手段。治疗治疗 a. a. 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b. b. 长期输液治疗长期输液治疗 c. c. 大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 d. d. 胃肠外营养治疗胃肠外营
2、养治疗 e. e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. f. 血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术监测监测 a. a. 危重病人抢救和大手术期行危重病人抢救和大手术期行CVPCVP监测监测 b Swan-Ganzb Swan-Ganz导管监测导管监测 c c 心导管检查明确诊断心导管检查明确诊断 d d PICCO 急救急救 a. a. 放置起搏器电放置起搏器电极极 b b 急急救用药救用药* 广泛上腔静脉系统血栓形成广泛上腔静脉系统血栓形成* 穿刺局部有感染穿刺局部有感染* 凝血功能障碍凝血功能障碍* 不合作，燥动不安病人不合作，燥动不安病人* * 颈内静
3、脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术* * 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术* * 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术p谈话签字谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指患者的血小板计数、凝血功能、感染指标标p选择合适的穿刺点选择合适的穿刺点p体位体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧股静脉需要平卧并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（% %）NANA0.4-0
4、.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（% %）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至穿静脉，甚至穿至对侧锁骨下至对侧锁骨下静脉）静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）l颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM（胸锁乳头肌）覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段下段位于S
5、CM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方l在胸锁关节处与在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉汇合成无名静脉a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管右侧无胸导管前路法前路法定位定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即中点（即 喉结喉结/甲状软骨上缘水平）甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。进针进针：针干与皮肤冠状面呈：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向，针尖指向同侧乳头同侧乳头,SC
6、M中段后面进入中段后面进入IJV中路法中路法定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘缘23横指横指 b.颈总动脉前外侧颈总动脉前外侧进针进针：针干与皮肤冠状面呈针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠角，紧靠SCM锁锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。l锁骨内侧端上缘切锁骨内侧端上缘切迹迹作为骨性标志，作为骨性标志，IJV正好经此而下行与正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。进针。针干与中线平行，与皮肤呈针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进朝尾端前
7、进2-3cm即可成功；若不成，针即可成功；若不成，针尖略偏外。尖略偏外。后路法后路法*定位定位：SCM外侧缘中、下外侧缘中、下13交点作为进交点作为进 针点（锁骨上缘针点（锁骨上缘23横指）横指）*进针进针：针干呈水平位，在针干呈水平位，在SCM的深部，的深部， 指向胸骨柄上窝。指向胸骨柄上窝。穿刺穿刺体位体位 a.去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒铺巾消毒铺巾* 局麻定位局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.试穿，探明位置
8、、方位和深度试穿，探明位置、方位和深度l 穿刺置管穿刺置管l a.穿刺路径，保持负压穿刺路径，保持负压l b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，红色，l 压力不高压力不高l c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适l 不能用力外拔不能用力外拔l d.外套管，捻转前进，扩管有度外套管，捻转前进，扩管有度l e.置导管置导管a. 进针深度进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
9、* 掌握多种进路掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志注意病人体位和局部解剖标志* 置管长度置管长度 a.男男1315cm，女女1214cm，小儿小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅回血不畅1 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2 2）并发症的发生率较高，特别是气胸）并发症的发生率较高，特别是气胸3 3）特别适用于颈动脉手术；）特别适用于颈动脉手术；4 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管
10、或用于大静脉营养。适宜于长期留管或用于大静脉营养。l腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约约34cm l 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌为前斜角肌l锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌跨越前斜角肌 l锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达厚达0.51.0cm。l 锁骨下
11、径路l 锁骨上径路锁骨下径路锁骨下径路体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cmp右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈皮肤平面呈15-2515-25，针尖指向胸骨上凹，针尖指向胸骨上凹p诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨开
12、锁骨锁骨上径路锁骨上径路体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝骨上窝穿刺点定位穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm1.0cm穿刺：穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈针干与锁骨或矢状切面呈4545角角 在冠状面针干呈水平或略前偏在冠状面针干呈水平或略前偏15 15 朝向朝向胸锁关节胸锁关节 进针进针1.52.0cm1.52.0cm 股静脉为股静脉为髂外髂外静脉的延续，在大腿根部腹静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下于
13、动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-21.5-2cmcm处有大处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。因此行股静脉穿刺容易成功。l确定腹股沟韧带确定腹股沟韧带l触及股动脉后，在腹股沟韧带下方触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧股动脉内侧l旁开旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐针尖指向脐1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.523%*原因：主要是由
14、于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清邻关系不清*处理处理：a.立即拔针，指压立即拔针，指压510min，否则可发生血肿否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝肝素化素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎凝血功能障碍病人应特别谨慎l2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下或锁骨下凹切迹凹切迹穿刺病人，穿刺病人，0.55%*原因：原因： a.操作技术不熟练；操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连胸廓畸形
15、，胸膜有粘连l *处理：处理：l 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗l3 3气栓：少见，但可致命气栓：少见，但可致命*原因：原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命空气即可致命） *表现：表现：l a.突发呼吸困难突发呼吸困难l b. 右室流出道阻塞，缺血、缺氧右室流出道阻塞，缺血、缺氧*诊断：诊断：l a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，急性心梗，心心包填塞区别包填
16、塞区别l b. 心尖部可闻及水轮样杂音心尖部可闻及水轮样杂音l c. 超声波检查有助于诊断超声波检查有助于诊断* 处理：处理： a.a.左侧头低位，通过导管抽吸空气左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.b.经皮行右室穿刺抽气经皮行右室穿刺抽气 c.c.急诊行体外循环急诊行体外循环l4、 *原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂损伤臂 丛神丛神*表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与与SCV汇合处有胸
17、导管汇入，汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸损伤致乳糜胸l5、 感染感染：发生率发生率210%。l原因原因： a.a.无菌操作技术无菌操作技术 b.b.病人全身状况，机体抵抗力病人全身状况，机体抵抗力 c.c.导管留置时间及无菌护理导管留置时间及无菌护理 d.d.局部组织损伤、血肿、感染灶局部组织损伤、血肿、感染灶 e.e.输液种类：高营养液输液种类：高营养液、化疗药、化疗药l1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后境况未见改善，需经动脉提高冠状血后境况未见改善，需经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。动脉灌注量及增加有效血容量。2.麻醉或手术期以及危重
18、病人持续监测动麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。脉血压。3.施行特殊检查或治疗，如血气分析、选施行特殊检查或治疗，如血气分析、选择性血管造影或治疗，心导管置入、血择性血管造影或治疗，心导管置入、血液透析治疗等。液透析治疗等。l1. 1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。l2. 2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。l3. 3.有出血倾向者。有出血倾向者。l桡动脉桡动脉l肱动脉肱动脉l股动脉股动脉l适应证：桡动脉搏动好，适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳试验阳性。性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否试验用
19、于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉手掌的桡动脉和尺动脉30s，随后松开对，随后松开对尺动脉的压迫。松开后尺动脉的压迫。松开后10s之内手掌颜色之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。侧手掌有良好的双重血供。l 更为客观的动脉循环评价可以通过改良的更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Allen试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡-尺循环的完整性。
20、尺动脉压力释放后如果血尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式Allen试试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行穿刺置异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行穿刺置管管l禁忌证禁忌证 l绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；绝对
21、禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Allen试验阴试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管。用的动静脉瘘管。l相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨下动脉异常）；不能用右桡动脉行右位心冠状动下动脉异常）；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。动脉行右内乳动脉的介入治疗。 l手臂外展手臂外展70角，手腕保持过伸
22、位。可角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈者呈45角，并允许患者手臂与手腕靠角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。近臀部放置。 取腕横纹近端取腕横纹近端3cm3cm左右为穿刺点，予左右为穿刺点，予1%1%利多卡因浸润利多卡因浸润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的触摸。触摸。 穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端走
23、行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端1cm1cm处。如处。如果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移12cm12cm。采用。采用2121号号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致，穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致，角度为角度为30306060，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出，然壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出，然后将针芯归位，缓慢按动脉走形置入导管。注意尽可能后将针芯归位，缓慢按动脉走形置入导管。注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压5 min5 min或更长时间，或更长时间，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端12cm12cm。
