1、产科患者的围术期容量管理1内容妊娠期心血管系统及其妊娠期心血管系统及其他他的变化的变化1普通产科患者的容量管理产科大出血患者的容量管理总结2342妊娠期心血管系统的变化3循环血容量增加血容量增多，血容量逐日增加，至妊娠33周时达最高峰， 平均可增加50，产后26周才恢复正常4心排血量CO增加10周内心排血量增加，在妊娠20-28周达最高峰，比正 常增加25-30CO在妊娠头三个月主要由于每博量的增加、晚期主要由于心率因素5全身和肺血管阻力下降全身和肺血 管阻力下降对血流急剧 改变防卫能 力下降容易发生 晕厥和肺 水肿6分娩过程以及手术中7胎儿取出第一阶段腹腔血管扩张回心血量减少血压下降心率代偿
2、性增加8第二阶段 子宫收缩9循环系统改变10血液系统的改变11泌尿系统改变12妊娠期与容量相关的变化总结循环容量、心输出量增加血管阻力下降高凝稀释性贫血13内容妊娠期心血管系统及其他的变化1普通产科患者的容量管理普通产科患者的容量管理产科大出血患者的容量管理总结23414普通产科患者的特点术前禁饮禁食脱水、低血糖、低血压仰卧位低血压综合症的发生椎管内麻醉导致外周血管扩张，回心血量减少胎儿取出，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，回心血量骤减子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，心脏负荷加重15产妇低血压的预防和治疗16左侧卧位左侧卧位，左倾2作用有限，因人而异是防治剖宫产手术中低血压的重要手段17血
3、管活性药物药物作用的受体作用对子宫胎盘血流影响对胎儿影响麻黄碱-激动效应 -激动效应全身血管阻力BP 心输出量和心率能够更好的维持子宫胎 盘灌注易通过胎盘，并通过-激动效应刺激胎儿代谢，可能会造成 胎儿PH值下降，出现代谢性 酸中毒去氧肾上腺素1-激动效应全身血管阻力BP 反射性心率减慢可能会引起子宫胎盘灌 注减少不会引起胎儿酸血症18容量治疗同期液体负荷晶体液胶体液19内容妊娠期心血管系统及其他的变化1普通产科患者的容量管理产科大出血患者的容量产科大出血患者的容量管管理理总结23420产科大出血仍是我国孕产妇死亡第一位死因！WHO报道目前已占死亡原因的11%每年约有14万妇女死于产后出血 ,
4、每4min有一个 孕产妇死亡且90%为可避免死亡！211996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势22孕产妇主要疾病死亡率(1/10万)和顺位1996-2000年2001-2005年2006-2010年城市农村城市农村城市农村第1位产科出血(7.1)产科出血(39.5)产科出血(6.7)产科出血(27.7)产科出血(6.0）产科出血(9.6)第2位羊水栓塞(5.2)羊水栓塞(10.4)妊高症(3.1)羊水栓塞(6.5)羊水栓塞(2.5)心脏病(3.7)第3位妊高症(3.2)心脏病(5.5）羊水栓塞(2.5)心脏病(5.3)妊高症(2.1)羊水栓塞(3.2)23产科大出血的特点子宫出血量：少量：
5、50-200ml/min 中量：300-400ml/min 大量：700-900ml/min出血多而快，出血量难以精确估计(宫腔、阴道内出血）， 容易早期发生DIC24大出血时机体的改变微循环灌注不足，无氧代谢增加，乳酸堆积导致酸血症血管通透性的改变和胶体渗透压下降，组织水肿消耗性及稀释性的凝血功能障碍氧离曲线右移，携氧能力下降25大出血休克时导致损害血容量丢失有效循环血量减少细胞代谢紊乱和功能不足组织灌注不足多器官功能障碍综合征MODS26大出血时的容量管理目标首先目标：循环血容量的维持第二目标：保持血氧携带能力、维持氧供与氧耗的平衡 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境美国麻醉年会ASA推荐
6、大出血时的容量管理非常重要27循环血容量，组织灌注维持维持适当的内环境防治微循环障碍、乳酸堆积28液体的选择生理盐水林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐晶 体全血红细胞血浆血及血制品胶 体天然胶体人工胶体白蛋白29乳酸林格氏液有更高的乳酸水平British Journal of Anaesthesia 2014,112 (6): 96881 30在产科大出血患者中选择目前常用的乳酸林格 氏液进行容量复苏会加重血乳酸水平的增加31乳酸经常作为重危疾病严重程度的判断指标与ScvO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者住 院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、
7、多器官功能衰竭、放弃治疗）JAMA. 2010;303(8):739-74632乳酸林格氏液在大出血容量复 苏时并不是最为理想的液体33晶体液的更新迭代34钠钾镁钙葡萄糖注射液，新一代醋酸电解质平衡液35醋酸缓冲体系平衡液更生理）乳酸缓冲体系醋酸缓冲体系血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血症易清除，半衰期短干扰医生对患者判断(休克，组织缺氧，脓毒血 症，代谢性酸中毒严重程度的指标-乳酸)不干扰医生对患者的诊断工业产物为混悬体(D/L)，D型不为机体代谢， 具 有 细 胞 毒 性 ， 禁 用 于 婴 幼 儿 的 食 品 中（1974 年，世界卫生组织）没有细胞毒性物质，对婴幼儿没有影响缓
8、冲能力缓冲能力弱于醋酸缓冲体系碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸根 酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍代谢乳酸全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担， 肝肾功能受损患者不宜使用代谢途径广泛，适用于肝肾功能受损 患者乳酸代谢率低，易蓄积醋酸的代谢率快（2倍），不易蓄积， 有利于循环障碍患者在失血性休克患者体内，醋酸盐仍可以被有效的代谢，而乳酸盐则不能36液体治疗的最终目的维持血流动力学稳定、提高CO 纠正氧代谢紊乱维持器官组织氧合和正常功能、保证微循环灌注37机体氧供取决于HB、SPO2和CO维持一定的HB 是非常关键的38大出血时应注意的问题国外提出的方案注意在产科大出血早期就出现的凝血功能改变 防治D
9、IC维持内环境和电解质平衡39容 量 管 理目的：维持血流动力学稳定、提高CO纠正氧代谢紊乱维持器官组织氧和正常功能、保证 微循环灌注目标：首要目标：维持循环血容量第二目标：保持血氧携带能力、维持氧 供与氧耗平衡第三目标：恢复正常凝血状态和内环境既要满足组织的灌注与氧供又要避免液体输注过多导致组织水肿40注意事项特殊人群：术前贫血、低蛋白血症、心肺功能异常评估：贫血情况、心肺功能、耐受大出血的能力准备：血液、通道、有效监测、人员调配、术中科学管理，合适的液体输注速度、尽早输血，保证组织氧供， 避免大量晶体液加重心肺的负担41终极目标通过充分、理想的液体治疗改善血液流变学状况 ,快速恢复脏器微循环血液灌注和组织氧供 , 降低并发症发生率和病死率42内容妊娠期心血管系统及其他的变化1普通产科患者的容量管理产科大出血患者的容量管理总总结结23443恰当的术中管理（容量+生命体征）大出血患者凝血的急剧改变产科患者病理生理改变的特殊性44Thanks!45
