1、第十八章第十八章 治疗药物浓度监测治疗药物浓度监测1ppt课件 药物是治疗疾病的药物是治疗疾病的主要手段之一主要手段之一。任何药物。任何药物都不会在体内创造一新的生理、生化过程，而是都不会在体内创造一新的生理、生化过程，而是通过调整疾病过程中失调的内源性活性物质量或通过调整疾病过程中失调的内源性活性物质量或生理生化过程，杀灭抑制病原体等，达到治疗作生理生化过程，杀灭抑制病原体等，达到治疗作用。显然，药物作用靶位浓度用。显然，药物作用靶位浓度不足或过量不足或过量，势必，势必导致药物治疗的无效或产生新的不良作用，甚可导致药物治疗的无效或产生新的不良作用，甚可导致药源性疾病的产生，乃至导致药源性疾病
2、的产生，乃至危及生命危及生命。2ppt课件因此，如何根据每个病人的因此，如何根据每个病人的具体情况具体情况，制，制定有效而安全的定有效而安全的个体化药物治疗方案个体化药物治疗方案，长，长期以来一直是困扰临床医生的一个难题。期以来一直是困扰临床医生的一个难题。虽然试图通过按体重、体表面积、不同年虽然试图通过按体重、体表面积、不同年龄等方法，计算调整用药剂量，但由于影龄等方法，计算调整用药剂量，但由于影响药物体内过程的因素众多，具体病人情响药物体内过程的因素众多，具体病人情况千差万别，因此仍未能很好地解决这一况千差万别，因此仍未能很好地解决这一问题。问题。3ppt课件本世纪本世纪60年代末药代动力
3、学的发展成熟，使人年代末药代动力学的发展成熟，使人们得以用简练的数学公式表达药物在体内随时们得以用简练的数学公式表达药物在体内随时间的量变规律。而间的量变规律。而60年代末和年代末和70年代初，相继年代初，相继报告了普鲁卡因胺和地高辛报告了普鲁卡因胺和地高辛药物效应与血药浓药物效应与血药浓度度的关系，形成了以血药浓度为客观依据，调的关系，形成了以血药浓度为客观依据，调整剂量指导临床用药的设想。整剂量指导临床用药的设想。4ppt课件治 疗 药 物 监 测 （治 疗 药 物 监 测 （ t h e r a p e u t i c d r u g monitoring，TDM）指在药动学理论的指指在
4、药动学理论的指导下，通过测定血液或其他体液中的药物导下，通过测定血液或其他体液中的药物浓度，获取有关药动学参数，指导临床合浓度，获取有关药动学参数，指导临床合理用药方案的制定和调整，药物中毒的诊理用药方案的制定和调整，药物中毒的诊断和治疗，以提高药物的疗效和安全性。断和治疗，以提高药物的疗效和安全性。5ppt课件近年来，世界卫生组织（近年来，世界卫生组织（WHO）及我国卫生部药物）及我国卫生部药物不良反应监测中心的统计资料均显示，因不良反应监测中心的统计资料均显示，因用药不当而用药不当而致死者致死者远远高于同期死于各种传染病的人数。而用药远远高于同期死于各种传染病的人数。而用药不当死亡者中，大
5、多是剂量不当所致。可以说随着医不当死亡者中，大多是剂量不当所致。可以说随着医疗技术整体水平的提高，在疗技术整体水平的提高，在TDM的指导下的指导下制定和调制定和调整个体化的合理用药方案，是药物治疗学发展的必然整个体化的合理用药方案，是药物治疗学发展的必然趋势。另一方面，也应看到趋势。另一方面，也应看到TDM工作的开展，使历工作的开展，使历来主要为诊断服务的临床化学实验室工作，开辟了积来主要为诊断服务的临床化学实验室工作，开辟了积极参与临床药物治疗的广阔新领域。极参与临床药物治疗的广阔新领域。6ppt课件随着科学技术的发展，各种高灵敏度、特异性的检测随着科学技术的发展，各种高灵敏度、特异性的检测
6、方法的引入，使仅微量存在的药物检测得以进行。另方法的引入，使仅微量存在的药物检测得以进行。另一方面，越来越多的药物的有效血药浓度范围及中毒一方面，越来越多的药物的有效血药浓度范围及中毒浓度也相继确定。以血药浓度为客观依据，运用药代浓度也相继确定。以血药浓度为客观依据，运用药代动力学理论指导制定合理用药方案的优越性，日益为动力学理论指导制定合理用药方案的优越性，日益为广大临床医生接受和采用，从而促进了广大临床医生接受和采用，从而促进了TDM的发展的发展。目前，。目前，TDM在欧美等发达国家，已成为临床化学在欧美等发达国家，已成为临床化学实验室的主要常规工作之一。国内一些有条件的医院实验室的主要常
7、规工作之一。国内一些有条件的医院也从也从80年代起，逐步开展了这一工作。年代起，逐步开展了这一工作。7ppt课件内容安排：内容安排：1、概述、概述2、治疗药物监测标本及预处理、治疗药物监测标本及预处理3、药物浓度测定常用技术及评价、药物浓度测定常用技术及评价4、进行药物浓度监测的主要药物、进行药物浓度监测的主要药物5、TDM的临床意义的临床意义8ppt课件 第一节 概述 一、TDM的主要任务 是通过灵敏可靠的方法，检测病人血是通过灵敏可靠的方法，检测病人血液或其它体液中的液或其它体液中的药物浓度药物浓度，获取有关药动，获取有关药动学参数，应用药代动力学理论，指导临床合学参数，应用药代动力学理论
8、，指导临床合理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的诊断和治疗，以保证药物治疗的诊断和治疗，以保证药物治疗的有效性和安有效性和安全性全性。9ppt课件二、 血药浓度与药理作用 药物的治疗作用或不良反应，都是通过药物和靶位受体间的相互作用而产生。 当药物在体内达到分布平衡后，虽然血液和靶位的药物浓度往往并不相等，但血药浓度与药物效应间存在相关性。故检测相对易采集的血药浓度，替代心、脑、肾等难以取样的靶位药物浓度。 10ppt课件药物体内过程与血液中的药物的关系 11ppt课件无论是药物的治疗作用还是不良反应，从本质无论是药物的治疗作用还是不良反应，从本质上说，
9、都是通过药物和靶位上的受体等大分子上说，都是通过药物和靶位上的受体等大分子物质间的相互作用而产生的。物质间的相互作用而产生的。这种相互作用符合质量作用定律，因此，药物这种相互作用符合质量作用定律，因此，药物效应是否出现及其强弱，取决于靶位的药物浓效应是否出现及其强弱，取决于靶位的药物浓度。血液中的药物在药物体内过程中起着中心度。血液中的药物在药物体内过程中起着中心枢纽作用，除直接在靶位局部用药外，到达上枢纽作用，除直接在靶位局部用药外，到达上述脏器的药物均是从血液分布而至。述脏器的药物均是从血液分布而至。12ppt课件 药物在体内达分布平衡时，虽然血液和药物在体内达分布平衡时，虽然血液和靶位的
10、药物浓度往往并不相等，但对绝靶位的药物浓度往往并不相等，但对绝大多数药物，特别是以被动转运方式分大多数药物，特别是以被动转运方式分布的药物，其血药浓度与靶位药物浓度布的药物，其血药浓度与靶位药物浓度的比值则是恒定的。换言之，即药物效的比值则是恒定的。换言之，即药物效应与血药浓度间存在着相关性。应与血药浓度间存在着相关性。13ppt课件根据血药浓度与药效的关系，可将血药浓度划分根据血药浓度与药效的关系，可将血药浓度划分为三个范围：无效范围、治疗范围与中毒范围为三个范围：无效范围、治疗范围与中毒范围 血浆药物浓度与药效的关系血浆药物浓度与药效的关系治疗范围治疗范围中毒范围中毒范围无效范围无效范围最
11、大耐受浓度最大耐受浓度最小最小有效浓度有效浓度14ppt课件三、治疗药物监测与给药方案个体化1、需进行血药浓度监测（1）治疗指数低、安全范围窄、毒性反应强的药物；（2）个体差异大（3）有其他脏器疾患（4）需长期服用15ppt课件需进行需进行TDM的药物的药物 分分 类类 药药 品品强心甙强心甙地高辛、洋地黄毒甙地高辛、洋地黄毒甙抗癫痫药抗癫痫药苯妥因钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、苯妥因钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠、乙琥胺丙戊酸钠、乙琥胺抗心律失常药抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等受体阻断剂受体阻断剂普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等普萘洛尔、阿
12、替洛尔、美托洛尔等平喘药平喘药氨茶碱氨茶碱抗抑郁药抗抑郁药丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等抗躁狂症药抗躁狂症药碳酸锂碳酸锂免疫抑制药免疫抑制药环孢素环孢素A抗生素抗生素氨基甙类、万古霉素、氯霉素等氨基甙类、万古霉素、氯霉素等抗恶性肿瘤药抗恶性肿瘤药甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等16ppt课件2、不必进行血药浓度监测（1）有客观而简便的观察药物作用的指标（2）有效血药浓度范围大、毒性小（3）短期服用17ppt课件3、给药方案个体化的实施1、临床病人个体药动学参数的测定、临床病人个体药动学参数的测定 临床上个体给药方案的设计与调整，
13、有赖临床上个体给药方案的设计与调整，有赖于预知病者的一些药动学参数。于预知病者的一些药动学参数。为求取这些参数，必须测定血药浓度。为求取这些参数，必须测定血药浓度。2、给药方案设计、给药方案设计 根据血药浓度、药代根据血药浓度、药代动力学公式及动力学参数调整临床用药方动力学公式及动力学参数调整临床用药方式、用量、授药速度等。式、用量、授药速度等。18ppt课件第三节第三节 治疗药物监测标本及预处理治疗药物监测标本及预处理一、常用标本及收集一、常用标本及收集1. 血清（浆）血清（浆） 在药物的体内过程中，血浆中的药物（血药）起了中央枢纽的作用，可视做药物体内变化的一面镜子，因此有关药动学的资料几
14、乎均是通过对血药的研究获取的。另一方面，绝大多数药物在达到分布平衡后，虽然不是均匀分布，但血药浓度和靶位药物浓度成比例，故也和效应间存在量效依存关系。现已建立了不少药物的治疗血药浓度范围及中毒水平的群体资料，并且血液也易于采集。19ppt课件 由于以上原因，血液是TDM工作中最常使用的标本。以血液为TDM标本时，测定血浆或血清中的药物均可，因为药物不和血浆纤维蛋白结合，许多药物的对比研究也证实了血浆和血清中的浓度相等。为避免抗凝剂与药物间可能发生的化学反应及对测定过程的干扰，TDM工作中通常以血清为检测标本。20ppt课件2. 唾液唾液 优点：无损伤采集，病人乐意接受；优点：无损伤采集，病人乐
15、意接受； 唾液药物浓度与血浆中游离药物浓唾液药物浓度与血浆中游离药物浓度相关性高。度相关性高。 缺点：缺点：pH波动较大（约波动较大（约6.27.6）； 唾液分泌量及成分受机体功能状唾液分泌量及成分受机体功能状态和多种药物影响。态和多种药物影响。 唾液药物浓度与药物效应间关系的唾液药物浓度与药物效应间关系的资料极少。资料极少。 唾液标本的收集唾液标本的收集: :在自然分泌状态下进行在自然分泌状态下进行。21ppt课件3. 尿液尿液1、随着尿液生成过程中的浓缩，尿药浓度逐渐升高，大多远远高出血药浓度，因此易于测定2、尿液pH改变对其中的药物解离度的影响所致被动扩散重吸收的变化3、尿液pH随饮食成
16、分、水电解质和酸碱平衡状态的改变而变化，可有较唾液pH更大的波动4、对用作治疗泌尿道感染的药物，及可产生肾小管损害的药物，检测尿药浓度则有其特殊意义22ppt课件二、取样时间二、取样时间在药动学理论、公式和参数的指导下，根据进在药动学理论、公式和参数的指导下，根据进行行TDM的目的，按以下原则确定：的目的，按以下原则确定：1. 监测、调整用药方案监测、调整用药方案 应在达到稳态浓度后应在达到稳态浓度后再取样。再取样。 2.2.急性药物中毒的诊断急性药物中毒的诊断 应立即取样测定应立即取样测定3.3.治疗效果监测治疗效果监测 根据临床需要确定取样时间，根据临床需要确定取样时间，监测抢救效果。监测
17、抢救效果。23ppt课件三、样品预处理三、样品预处理目的目的：不破坏待测定成分的前提下，浓缩纯化：不破坏待测定成分的前提下，浓缩纯化待测组分，以减少干扰，提高检测灵敏度、特待测组分，以减少干扰，提高检测灵敏度、特异性，并降低对仪器的污染和损害。异性，并降低对仪器的污染和损害。预处理预处理：去蛋白、提取和化学衍生物化学反应。：去蛋白、提取和化学衍生物化学反应。24ppt课件1、去蛋白去蛋白：沉淀离心法沉淀离心法优点：最为简便快捷，并且结合提取的要求，选优点：最为简便快捷，并且结合提取的要求，选用合适的酸、碱和有机溶剂，与提取同步进行，用合适的酸、碱和有机溶剂，与提取同步进行，故最常选用故最常选用
18、缺点：由于药物和血浆蛋白的结合，大多是通过缺点：由于药物和血浆蛋白的结合，大多是通过离子键、氢键等较弱的作用力形成。当使蛋白质离子键、氢键等较弱的作用力形成。当使蛋白质变性沉淀时，这种结合也同时被破坏，释放出药变性沉淀时，这种结合也同时被破坏，释放出药物，若需要单独测定游离药物浓度时，不能采用物，若需要单独测定游离药物浓度时，不能采用此法。此法。25ppt课件 2、提取提取： 为了尽可能选择性地浓缩待测组分，以为了尽可能选择性地浓缩待测组分，以提高检测的灵敏度，并改善检测方法的特异性提高检测的灵敏度，并改善检测方法的特异性，减少干扰，除免疫化学法外，减少干扰，除免疫化学法外，TDM使用的使用的
19、多数检测方法均需进行提取。提取方法有液多数检测方法均需进行提取。提取方法有液-液提取和液液提取和液-固提取两种固提取两种26ppt课件液液-液提取：液提取：原理：原理：由于大多数药物都是有机化合物，并有不少为由于大多数药物都是有机化合物，并有不少为弱酸、弱碱。它们在弱酸、弱碱。它们在pH不同的溶液中，将发生程度不不同的溶液中，将发生程度不等的解离。因此，应选用对待测物溶解度高、与所用等的解离。因此，应选用对待测物溶解度高、与所用标本不相混溶也不发生乳化的有机溶剂，并根据待测标本不相混溶也不发生乳化的有机溶剂，并根据待测物的酸碱性和物的酸碱性和pKa，酸化或碱化样本，使待测物尽可，酸化或碱化样本
20、，使待测物尽可能多地以脂溶性高的分子态存在，从而主要分配到有能多地以脂溶性高的分子态存在，从而主要分配到有机溶剂中，这类方法由于样本和提取介质均为液相，机溶剂中，这类方法由于样本和提取介质均为液相，故称液故称液-液提取。液提取。27ppt课件液液-固提取固提取又称固相柱提取，是近年发展的一种提取方法。可根又称固相柱提取，是近年发展的一种提取方法。可根据待测物的理化性质选用一合适的常压短色谱柱，据待测物的理化性质选用一合适的常压短色谱柱，TDM中常用疏水性填料柱。待标本（多经去蛋白处理中常用疏水性填料柱。待标本（多经去蛋白处理）通过该柱后，以适当强度的溶剂洗脱，选择性收集）通过该柱后，以适当强度
21、的溶剂洗脱，选择性收集含待测组分的洗脱液部分，即可达到较理想的提取目含待测组分的洗脱液部分，即可达到较理想的提取目的。也可用强度不同的溶剂分次洗脱，仅收集洗脱待的。也可用强度不同的溶剂分次洗脱，仅收集洗脱待测组分。此类提取柱已有数种商品化生产，可供选用测组分。此类提取柱已有数种商品化生产，可供选用。本法虽比液。本法虽比液-液提取繁琐，但回收率及提取特异性均液提取繁琐，但回收率及提取特异性均高是其优点。高是其优点。28ppt课件化学衍生物化学反应：化学衍生物化学反应：用光谱法和色谱法检测药物时，可根据待测物的化学用光谱法和色谱法检测药物时，可根据待测物的化学结构和检测方法的要求，通过化学衍生化反
22、应，特异结构和检测方法的要求，通过化学衍生化反应，特异性地引入显色（可见光分光法）、发光（紫外、荧光性地引入显色（可见光分光法）、发光（紫外、荧光、磷光）基团，提高检测的灵敏度和特异性、磷光）基团，提高检测的灵敏度和特异性29ppt课件多数药物或代谢物本身在紫外光区即存在吸收峰，一多数药物或代谢物本身在紫外光区即存在吸收峰，一些药物或代谢物受激发后，本身即可发射荧光；而另些药物或代谢物受激发后，本身即可发射荧光；而另外一些药物还可通过特异的显色反应用分光法检测外一些药物还可通过特异的显色反应用分光法检测缺点：存在灵敏度低、特异性差的缺点，特别是易受缺点：存在灵敏度低、特异性差的缺点，特别是易受
23、代谢物干扰。代谢物干扰。优点：光谱法操作简便，所需仪器一般临床实验室都优点：光谱法操作简便，所需仪器一般临床实验室都具备，检测成本低，便于推广。对治疗血药浓度水平具备，检测成本低，便于推广。对治疗血药浓度水平较高，经适当方法改良光谱法能满足临床需要的药物较高，经适当方法改良光谱法能满足临床需要的药物，现阶段仍不失为一可采用的方法，现阶段仍不失为一可采用的方法30ppt课件第四节第四节 药物浓度测定常用技术及评价药物浓度测定常用技术及评价（一）光谱法（一）光谱法原理原理：多数药物或代谢物本身即存在：多数药物或代谢物本身即存在紫外光紫外光区吸收峰；区吸收峰；一些药物及代谢物受激发后，亦可发射一些药
24、物及代谢物受激发后，亦可发射荧光荧光；一些药；一些药物还可通过特异的显色反应用物还可通过特异的显色反应用可见光可见光分光法测定。分光法测定。优点优点：检测成本低，易于推广。：检测成本低，易于推广。缺点缺点：灵敏度低、特异性差，易受光谱学特性相同或：灵敏度低、特异性差，易受光谱学特性相同或相近的代谢物和内源性物质的干扰。相近的代谢物和内源性物质的干扰。应用：用于对血药浓度水平较高，安全范围不是特别应用：用于对血药浓度水平较高，安全范围不是特别狭窄的药物的监测狭窄的药物的监测，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨茶碱、苯妥因钠等。茶碱、苯妥因钠等。31ppt课件（二）色（二）
25、色 谱谱 法法气相色谱法（气相色谱法（gas chromatograph,GC）和高效液相色）和高效液相色谱法（谱法（high performance liquid chromatography,HPLC）在）在TDM中得到广泛应用。中得到广泛应用。HPLC 和和GC 相比，不需对检测组分高温气化，一般都不相比，不需对检测组分高温气化，一般都不必进行衍生物化学预处理；而且必进行衍生物化学预处理；而且HPLC的固定相（层析柱）的固定相（层析柱）种类较多，流动相的组成和比例更是千变万化，二者适种类较多，流动相的组成和比例更是千变万化，二者适当组合，可对绝大多数有机化合物药物进行分离测定。当组合，可
26、对绝大多数有机化合物药物进行分离测定。因此，因此，HPLC为为TDM的推荐方法，并常用作评估其他方的推荐方法，并常用作评估其他方法的参考方法。法的参考方法。GC-质谱质谱(MC)和和HPLC-MC联机检测，更使这类分析方联机检测，更使这类分析方法性能极大提高。法性能极大提高。32ppt课件（三）免疫化学方法（三）免疫化学方法优点：优点： 灵敏度高，可达灵敏度高，可达ng甚至甚至pg水平；水平； 所需标本量少；所需标本量少； 一般不需对样品进行预处理，操作简便；一般不需对样品进行预处理，操作简便； 已有可供现在临床实验室较普及的多种自动化分析已有可供现在临床实验室较普及的多种自动化分析仪使用的各
27、种商品化药物检测试剂盒。仪使用的各种商品化药物检测试剂盒。存在的主要问题：特异性易受干扰，常出现检测结果假性存在的主要问题：特异性易受干扰，常出现检测结果假性偏高。偏高。TDM使用的免疫学方法：放射免疫法、荧光免疫法、发使用的免疫学方法：放射免疫法、荧光免疫法、发光免疫法、酶免疫法、免疫磁珠法、免疫比浊法等。光免疫法、酶免疫法、免疫磁珠法、免疫比浊法等。33ppt课件 (四四) 其他技术其他技术1. 毛细管电泳技术（毛细管电泳技术（capillary electrophoresis, CE）分离效率和灵敏度高，几乎不消耗溶剂，并且）分离效率和灵敏度高，几乎不消耗溶剂，并且通过改变缓冲液、检测器
28、及其他电泳条件，应用范通过改变缓冲液、检测器及其他电泳条件，应用范围更广。因此，围更广。因此，CE近年来在近年来在TDM中得到较广泛的中得到较广泛的应用。应用。2. 离子选择性电极离子选择性电极 已有专供检测锂盐用的锂离子已有专供检测锂盐用的锂离子选择性电极及仪器，能在床旁选择性电极及仪器，能在床旁1分钟内即完成测定。分钟内即完成测定。34ppt课件血药浓度测定仪器仪器：美国雅培公司IMX全自动快速免疫分析系统和TDX分析仪。35ppt课件进行药物浓度监测的主要药物进行药物浓度监测的主要药物一、强心甙类一、强心甙类目前临床使用的强心甙类有毒毛花甙K、去乙酰毛花甙（西地兰）、地高辛、洋地黄毒甙等
29、。其中前两者因起效快，消除也快, 作用维持时间短，仅有注射剂供急症短期使用，一般不需进行TDM。洋地黄毒甙则因起效慢，消除也慢，一旦中毒很难解救，临床少用。在需长期使用强心甙时，一般均选地高辛。36ppt课件二、抗癫痫药二、抗癫痫药抗癫痫药是一类通过不同作用机制，控制和预防抗癫痫药是一类通过不同作用机制，控制和预防癫痫发作的药物。由于该类药物大多安全范围窄，癫痫发作的药物。由于该类药物大多安全范围窄，又需预防性长期使用，应进行又需预防性长期使用，应进行TDM。抗癫痫药包括苯妥因钠、苯巴比妥、扑米酮、卡抗癫痫药包括苯妥因钠、苯巴比妥、扑米酮、卡马西平、乙琥胺、丙戊酸钠等。其中苯妥因钠为马西平、乙
30、琥胺、丙戊酸钠等。其中苯妥因钠为癫痫常见的大发作首选药，并且存在非线性动力癫痫常见的大发作首选药，并且存在非线性动力学消除。学消除。37ppt课件三、环孢素A环孢素A为高脂溶性肽类大分子药物，可通过对免疫应答过程多环节的作用，选择性抑制辅助性T淋巴细胞（TH）的增殖及功能，产生免疫调节作用，用于器官移植后的抗排斥反应，及多种自身免疫性疾病的治疗。该药虽较其他免疫抑制剂毒性作用少，但仍存在肝、肾损害、震颤、高血压等毒性反应。环孢素A的治疗作用、毒性反应与血药浓度关系密切，安全范围窄。本药又大多供长期预防性用药，而肾、肝毒性在肾、肝移植时，难以和排斥反应区别。鉴于上述原因，环孢素A需进行TDM。38ppt课件TDM的临床意义使给药方案个体化 诊断和处理药物过量中毒 进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药的给药方案 节省患者治疗时间，提高治疗成功率 降低治疗费用 避免法律纠纷39ppt课件本章要点掌握：掌握：TDM概念、药物在体内的基本过程、概念、药物在体内的基本过程、药物浓度与药物效应、标本及预处理、常药物浓度与药物效应、标本及预处理、常用技术及评价用技术及评价熟悉：熟悉：药物代谢动力学基础及有关参数、药物代谢动力学基础及有关参数、治疗药物监测依据、进行药物监测的主要治疗药物监测依据、进行药物监测的主要药物、临床意义药物、临床意义40ppt课件41ppt课件
