1、 基基 本本 资资 料料 姓姓 名名 住住 院院 号号 3944717 性别年龄性别年龄女 59岁 民族婚姻民族婚姻汉族 已婚 出出 生生 地地四川彭州 入院日期入院日期2018-12-6 主主 诉诉因“胆囊癌术后3+年，复发伴肝转移半年，发热10+天，加重伴便血、呕血1-小时”入院病病 史史 简简 介介现病史：患者入院前10+天，出现无明显诱因反复发热、胆囊区疼痛，未行下一步诊治，1-小时前患者无明显诱因出现突发头晕，伴嘿甍，随即晕厥，持续约数分钟后自行转醒，醒后仍感头晕，伴呕吐，呕吐胃内容物2次，可见血性物质，约300g，后解鲜红色大便1次，约100g，随即家属送入我院，门诊以“1、胆囊癌
2、术后复发伴肝转移；2、上消化道出血；3、胆道感染”收入我科。病员患病以来，精神差，未进食，小便少，大便如上述，体重未检测。病病 史史 简简 介介 既往史：平素健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详，否认过敏史、外伤史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认输血少，患者入院前3+年，患者因反复右上腹隐痛于都江堰人民医院就诊，考虑胆囊占位，于2014.11.10在全麻下行胆囊癌根治术、腹腔引流术，术后未行放化疗，定期复查未发现肿瘤复发及转移征象。半年期患者无明显诱因因感皮肤巩膜黄染、尿黄，于我院就诊，经检查考虑胆囊癌术后复发伴肝转移、梗阻性黄疸，于2018-03-13在DSA行PTCD病
3、病 史史 简简 介介 查体：T36.8，P108次/分,R22次/分，Bp86/46mmHg，神清，贫血貌，全身皮肤苍白。巩膜略黄。腹部外形正常，肋缘下可见一弧形手术瘢痕，右腋中线可见PTCD管固定，引流管内见胆汁样物质。腹部柔软，全上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，无腹部包块，肝胆胰脾未触及。无输尿管压痛点。肝浊音届存在，无移动性浊音。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 辅助检查： 入院心电图示：窦性心动过速，中度ST-T压低。入院诊断入院诊断1、胆囊癌复发伴肝转移2、上消化道出血：食管胃底静脉破裂出血？胆道出血？胃溃疡伴出血？其他3、胆道感染4、失血性休克5、失血性贫血（重度）治疗治疗告病重，
4、记24小时尿量，禁饮禁食，行心电监测、血氧饱和度监测、吸氧，静脉补液扩容、白眉蛇毒血凝眉联合氨甲环酸止血、抑酸，抗感染、增强免疫，等对症处理，密切观察病员病情变化。护理专项评估护理专项评估 自理能力评分：65分 疼痛评估：3分 轻度疼痛 跌倒/坠床风险评估：3分 压疮风险评估：19分病病 情情 发发 展展D12018-12-6 19:35入院神清，贫血貌、 T36.8，P108次/分,R22次/分，Bp86/46mmHg 医嘱予以吸氧、心电监测、静脉补液抗感染止血等对症处理;20:47检验科危急值示：乳酸8mmol/，结合病员呕血、血压低，考虑有效循环不足，拟予以补液输血等对症处理，积极完善血
5、常规、肝肾功、电解质、输血前检查，血型等。22:20 病员急诊血常规示：血红蛋白55g/L，结合血气乳酸结果示，医嘱予以输血。23:15 病员T 36.3 P90次/分 R20 次/分BP84/49mmHg经双人核对无误后，静脉输注红悬1.5U。病病 情情 发发 展展2018-12-7 00:51 病员输血顺利，但全身湿冷，血压46/26mmHg，心率102次/分，呕出鲜血约20ml，立即协助病员头偏向一侧，告知值班医生，立即建立静脉三通道，继续输血并同时泵入生长抑素3mg+0.9%NS48ml，以4ml/泵入，奥美拉唑40mg+0.9%NS40ml，以5ml/h泵入。予以转化糖500ml，以
6、50-60滴/分，静脉滴注扩容。1:40病员血压85/54mmHg，心率90次/分，继续予以复方氯化钠+10ml氯化钾扩容。病病 情情 发发 展展2:20病员1.5U单位红悬输注完毕，病员此时T36.4 P84次/分 R19次/分 BP82/56mmHg spo296%病员无输血反应、遵医嘱继续予以1.5U红悬静脉滴注。4:00 病员T36.5 P87次/分 R19次/分 Bp80/57mmHg spo295%;输血完毕生命体征平稳、无发热等输血反应。8:00病员T36.5，P87次/分，R19次/分，BP80/57mmHg，spo296%,病员诉暂未解黑便、未呕血，24h尿量为350ml。病
7、病 情情 发发 展展D22018-12-7 病员情况一般，血压90/46mmHg，心率84次/分，复查血常规示：血红蛋白66g/L，红细胞2.36*1012/L，病员症状缓解，继续予以抗感染、抑酸等对症处理，持续生长抑素3mg+0.9%NS48ml、奥美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，予以脂肪乳氨基酸等肠外营养支持、5%GNS+10%KCL静脉快速滴注扩容。复查血常规，示病员血色素57g/L,拟输血，18:00病员T36.7 P74次/分 R18次/分 BP92/56mmHg 经双人核对无误后.输注AB型,Rh(D)阳性,红细胞悬液2U输注，21:20输血完毕，病员生命体征平稳，T36
8、.8 P76次/分 R19次/分 BP94/60 mmHg 未见输血反应。夜间生命体征平稳。24h尿量1200ml。病病 情情 发发 展展D32018-12-8病员神清， 查体T36.7 P90次/分 R20次/分 BP84/56mmHg spo296% PTCD管道妥善固定，引流黄褐色胆汁，诉暂未呕血、未解黑便，持续生长抑素3mg+0.9%NS48ml、奥美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，继续予以头孢类抗感染、脂肪乳氨基酸等静脉营养支持、5%GNS+10%KCL静脉快速滴注扩容。病病 情情 发发 展展D42018-12-9病员神清，一般情况良好 诉暂未呕血、未解黑便，持续生长抑素3m
9、g+0.9%NS48ml、奥美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，继续予以头孢类抗感染、脂肪乳氨基酸等静脉营养支持、5%GNS+10%KCL静脉快速滴注扩容。 相关知识学习相关知识学习上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%13.7%。上消化道出血二、病因 1.上胃肠道疾病 （1）食管疾病 食管炎、食管癌、食
10、管消化性溃疡、食管损伤等。 （2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。 （3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 2.门静脉高压 （1）各种肝硬化失代偿期。 （2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征。3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾
11、动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 上消化道出血4.全身性疾病 （1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 （3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。 （4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 （5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。上消化道出血三、临床表现 1.呕血和（或）黑便 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是
12、出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。 2.失血性周围循环衰竭 出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。 上消化道出血3.氮质血症。 4.贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经34小时以上才出
13、现贫血。上消化道大出血25小时，白细胞计数可明显升高，止血后23天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。5.发热 中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。上消化道出血四、检查 1.化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。 2.特殊检查方法 （1）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。胃镜检查的最好时机在出血后2448小时内进行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较。（2）选择性动脉造影 在某些特殊情况下，如患者
14、处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。 上消化道出血四、检查 3X线钡剂造影 活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。动脉造影及内镜的检查。4放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。 上消化道出血五、诊断 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及
15、应激性病变等。 2.呕血和（或）黑便。 3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。 4.发热。 5.氮质血症。 6.急诊内镜可发现出血源。 上消化道出血六、治疗要点 1、一般抢救措施：去枕平卧，保持呼吸道通畅；吸氧；保暖。 2、补充血容量立即配血，可先输入平衡液或糖盐、右旋糖酐或血浆，以尽快恢复和维持血容量及有效循环，最好保持Hb90-100g/L。 3、止血：药物止血，三腔或四腔二囊管压迫止血，内镜直视下止血，手术治疗 疑难问题讨论 上消化道出血病员的护理观察要点上消化道出血护理观察要点1、体位和保持呼吸道通畅 大出血时应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢稍抬高，
16、以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除呼吸道分泌物、血液或呕吐物。给予吸氧。 2、补充血容量 立即建立静脉通道。扩容、止血等对症治疗。输液速度开始宜快，必要时根据CVP调整输液速度和量。对老年病人或心功能不全者应控制速度，以免引起急性肺水肿。肝病者忌用吗啡，巴比妥类药物，不宜输库存血，因其含氨高，易诱发肝性脑病。 3、饮食护理 急性大出血拌恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过度到正常饮食。 上消化道出血护理观察要点4、病情观察 （1）监测以下指标生命体征 有无心率加快，血
17、压下降，呼吸困难，体温不升或者发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或者湿冷，静脉充盈情况记录出入量，怀疑有休克留置尿管测每小时尿量，应保持30ML/小时观察呕吐物和粪便的性质,量和颜色。定期复查化验指标，以了解贫血程度以及出血是否停止并保持水电解质，酸碱平衡。 上消化道出血护理观察要点（2）出血量的估计 根据呕血与黑粪的情况估计:a粪便隐血试验阳性提示每日出血量510ml;b出现成形黑粪者，提示每日出血量在50100ml;c柏油便提示出血量为500-1000ml;d胃内积血量达250300ml可引起呕血。 上消化道出血护理观察要点（2）出血量的估计 根据全身症
18、状估计:出血后15分钟内无症状，提示出血量较少;次出血量 400ml时为血容量轻度减少，可由组织间液与脾脏储存的血液所补充，般不引起全身症状;出血量在400500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏等;若短时间内出血量超过全身血量的20%(1000ml)时，出现口渴、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。 动态观察血压、心率:若收缩压120次/分，需积极抢救。给予输血，酌情给林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，以尽快补足血容量上消化道出血护理观察要点（2）出血量的估计 根据全身症状估计:出血后15分钟内无症状，提示出血量较少;次出血量 400ml时为血容量轻度减少，可由组织间液与脾脏储存
19、的血液所补充，般不引起全身症状;出血量在400500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏等;若短时间内出血量超过全身血量的20%(1000ml)时，出现口渴、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。 动态观察血压、心率:若收缩压120次/分，需积极抢救。给予输血，酌情给林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，以尽快补足血容量上消化道出血护理观察要点(3)判断是否继续出血和预测再出血:出现以下征象认为有继续出血或再出血:反复呕血及(或)黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。 虽经输血、补液，临床观察或中心静脉压监护发现周围循环衰竭未能改善红细胞计数、血红蛋白测
20、定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增加。 无脱水或肾功能不全依据而氮质血症持续升高超过34天者或再次升高。一般来说，一次出血后48小时以上未再出血，再出血的可能性小;而过去有多次大量出血史、本次出血量大24小时内反复大量出血、出血原因为食管、胃底静脉曲张破裂者，再出血可能性较大。 上消化道出血护理观察要点 5、心理护理 关心、安慰患者，减少紧张与恐惧；抢救时迅速而不忙乱。经常巡视，大出血时陪伴患者，使其有安全感。及时清除血迹、污物，保持口腔清洁，增加患者的舒适度。解释各项护理操作、及时回答患者的提问，减轻患者疑虑。上消化道出血护理观察要点6、休息与活动 精神上的安静和减少身体的活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息，大量出血者绝对卧床休息，取舒适体位，注意保暖，治疗和护理工作有计划地集中进行。病情稳定后，逐渐增加活动量。 7、安全的护理 轻病人可以起床稍事活动，有人陪护。有活动性出血时，患者常因有便意而上厕所，应留陪人，安全宣教。床上大小便，以防晕厥。 8、生活护理 预防褥疮、口腔清洁、预防肛周皮肤潮红、糜烂。
