1、.1聊城脑科医院聊城脑科医院林凯林凯 聊城市脑科医院血管神经外科聊城市脑科医院血管神经外科林林 凯凯2017.04.202017.04.20.2.3脑的解剖脑的解剖 o脑的血液供应非常丰富，占体重的脑的血液供应非常丰富，占体重的2%的脑（的脑（1300-1500g），），其血供其血供占全身的占全身的20%，脑的动脉系统分为，脑的动脉系统分为颈内动脉系统和椎动脉系统。两系颈内动脉系统和椎动脉系统。两系统间由统间由Willis环连接。环连接。.4概概 述述o脑血管疾病的发病率、致残率和脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率都很高。恶性肿瘤、冠心死亡率都很高。恶性肿瘤、冠心病、脑血管疾病共同构成人类死病
2、、脑血管疾病共同构成人类死亡三大疾病。亡三大疾病。 .5需要外科处理需要外科处理o1.颅 内 动 脉 瘤（ i n t r a c r a n i a l aneurysm）o2 . 脑 血 管 畸 形（ v a s c u l a r malformations）o3.脑卒中（stroke） .6自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage-SAH)o各种原因引起的脑血管突然破裂，各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的疾病。是血液流至蛛网膜下腔的疾病。是某些疾病的临床表现。某些疾病的临床表现。o自发性自发性SAHo外伤性外伤性SAH.
3、7自发性自发性SAHCT.8外伤性外伤性SAHCTSAHCT .9 自发性蛛网膜下腔出血病因自发性蛛网膜下腔出血病因o o 1.颅内动脉瘤颅内动脉瘤 ，脑（脊髓）血管畸形脑（脊髓）血管畸形 70%o 2.脑动脉硬化脑动脉硬化o 3.脑底异常血管网病（脑底异常血管网病（moyamoya disease）o 4.颅内肿瘤卒中颅内肿瘤卒中o 5.血液病血液病o 6.动脉炎动脉炎o 7.脑膜炎、脑炎脑膜炎、脑炎o 8.抗凝治疗抗凝治疗.10 SAH临床表现临床表现多数病人有诱因多数病人有诱因情绪激动、用力、咳嗽、情绪激动、用力、咳嗽、排便等。排便等。.11 SAH临床表现临床表现o 1. 出血症状：突
4、然剧烈头痛，恶心呕吐，面色出血症状：突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色苍白，冷汗，精神症状，烦躁不安，意识模糊、苍白，冷汗，精神症状，烦躁不安，意识模糊、障碍，定向力障碍，抽搐。障碍，定向力障碍，抽搐。o 2. 神经系统定位体征神经系统定位体征 脑膜刺激征脑膜刺激征20%，一侧一侧动眼神经麻痹动眼神经麻痹2-20%，提示：后交通和大脑后，提示：后交通和大脑后动脉动脉瘤。偏瘫动脉动脉瘤。偏瘫20%：病变出现累及运动区：病变出现累及运动区皮质、传导束。皮质、传导束。o 3. 视力、视野障碍：出血后神经鞘延伸眼底玻视力、视野障碍：出血后神经鞘延伸眼底玻璃体膜下片状出血（璃体膜下片状出血（1小时后）小时后）
5、o 4.颅内杂音颅内杂音1%.12 诊断诊断o 病史。病史。o CT：准确率接近准确率接近100%脑沟、脑池高密度（脑沟、脑池高密度（1周周内）内）o 其他：血肿，梗死，脑积水，脑水肿其他：血肿，梗死，脑积水，脑水肿o 增强增强CT：脑血管畸形、动脉瘤（直径脑血管畸形、动脉瘤（直径1厘米）厘米）o MRIo MRA：筛选手段筛选手段o 脑血管造影：确定病因脑血管造影：确定病因o 腰穿：慎重选择腰穿：慎重选择.13 SAH鉴别鉴别诊断诊断1.动脉瘤动脉瘤2.动静脉畸形动静脉畸形3.脑瘤卒中脑瘤卒中4.动脉硬化动脉硬化5.烟雾病烟雾病.14 治疗治疗o 一般治疗：绝对卧床、安静。一般治疗：绝对卧床
6、、安静。o 应用止血剂。应用止血剂。o 对症：止痛镇静。对症：止痛镇静。o 脱水。脱水。o 保持大便通畅。保持大便通畅。o 病因治疗：明确出血原因，去除出血原因。病因治疗：明确出血原因，去除出血原因。o .15颅内动脉瘤颅内动脉瘤 （intracranial aneurysm）.16 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 （intracranial aneurysm）o 颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因，好发年龄要病因，好发年龄40-60岁，岁，20%颅内多发。颅内多发。 .17 病因病因o 尚不十分清楚尚不十分清楚o 1.）动脉壁先天缺陷学说
7、动脉壁先天缺陷学说分叉处动脉壁分叉处动脉壁先天性平滑肌缺乏。先天性平滑肌缺乏。o 2.）动脉壁后天性退化学说动脉壁后天性退化学说动脉粥样硬动脉粥样硬化、高血压化、高血压-动脉内弹力板破坏。动脉内弹力板破坏。o 3.）其他：感染栓子脱落侵蚀动脉壁其他：感染栓子脱落侵蚀动脉壁感感染性动脉瘤。外伤染性动脉瘤。外伤外伤性动脉瘤。外伤性动脉瘤。.18 病理病理o肉眼肉眼球形或浆果形，外观呈红色，球形或浆果形，外观呈红色，巨大动脉瘤囊内有血栓形成巨大动脉瘤囊内有血栓形成.o组织学组织学动脉瘤壁仅存一层内膜缺乏动脉瘤壁仅存一层内膜缺乏中层平滑肌组织中层平滑肌组织,弹性纤维断裂或消失弹性纤维断裂或消失,瘤壁内
8、有炎性细胞浸润瘤壁内有炎性细胞浸润.o电镜下电镜下瘤壁弹力板消失瘤壁弹力板消失.19Willis环o1右侧大脑前动脉右侧大脑前动脉A1o2左侧大脑前动脉左侧大脑前动脉A1o3前交通动脉前交通动脉o4右侧后交通动脉右侧后交通动脉o5左侧后交通动脉左侧后交通动脉o6右侧大脑后动脉右侧大脑后动脉P1o7左侧大脑后动脉左侧大脑后动脉P1o8基底动脉顶端基底动脉顶端.20.21关于关于Willis 环的环的 MRA : 旋转从正位片旋转从正位片1, 颈内动脉颈内动脉. 2, 大脑前动脉大脑前动脉. 3, 大脑中动脉大脑中动脉. 4, 大脑后动脉大脑后动脉. 5, 椎动脉椎动脉. 6, 基底动脉基底动脉.
9、22 分分 类类1.按动脉瘤位置分类按动脉瘤位置分类:o 颈内动脉系颈内动脉系90% a.颈内动脉颈内动脉-后交通后交通b.大脑前动脉、前大脑前动脉、前交通交通c.大脑中动脉大脑中动脉o 基底动脉系基底动脉系10% a.椎动脉动脉瘤椎动脉动脉瘤.b.基底动脉瘤。基底动脉瘤。C.大大脑后动脉瘤脑后动脉瘤2.按动脉瘤按动脉瘤大小分类大小分类:o 小小 型：直径型：直径2.5厘米厘米3.形态：囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形及壁间动脉瘤形态：囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形及壁间动脉瘤。.23.24.25.26.27.28.29.30.31 临床表现临床表现o 未破裂的动脉瘤，临床上中、小型动脉
10、瘤未破裂的动脉瘤，临床上中、小型动脉瘤可无任何症状。局灶症状：后交通动脉可无任何症状。局灶症状：后交通动脉瘤瘤动眼神经麻痹，动脉瘤出血后症状：动眼神经麻痹，动脉瘤出血后症状：偏头痛，眼眶痛，动脉神经痛偏头痛，眼眶痛，动脉神经痛.o 动脉瘤破裂出血症状动脉瘤破裂出血症状轻重不一轻重不一.32临床表现临床表现o 严重的严重的SAH剧烈头痛剧烈头痛.频繁呕吐，大汗淋漓，颈频繁呕吐，大汗淋漓，颈强直，克氏征阳性。意识障碍强直，克氏征阳性。意识障碍昏迷、死亡昏迷、死亡1/3.o 脑血管痉挛脑血管痉挛（3-15天）21%-62%，5-羟色胺，羟色胺，儿茶酚胺，血管活性改变儿茶酚胺，血管活性改变.o 二次出
11、血（二次出血（2周内）动脉瘤破裂口被凝血封闭停周内）动脉瘤破裂口被凝血封闭停止止.破裂口周围血凝块溶解破裂再出血破裂口周围血凝块溶解破裂再出血.o 局灶症状：动眼神经麻痹，血肿、梗死、视力障局灶症状：动眼神经麻痹，血肿、梗死、视力障碍碍.33临床表现临床表现 Hunt五级分类法五级分类法 Hunt五级分类法：判断病情，选择造影手术时机，五级分类法：判断病情，选择造影手术时机，评估疗效评估疗效o 一一级：无症状或轻微头痛及轻度颈强直级：无症状或轻微头痛及轻度颈强直.o 二二级：中重度头痛，颈强直，动眼神经麻痹，无级：中重度头痛，颈强直，动眼神经麻痹，无其他神经功能缺失其他神经功能缺失.o 三三级
12、：轻度意识障碍，躁动不安，轻度脑神经功级：轻度意识障碍，躁动不安，轻度脑神经功能缺失能缺失.o 四四级：半昏迷，偏瘫，早期去脑强直，自主神经级：半昏迷，偏瘫，早期去脑强直，自主神经障碍障碍.o 五五级：深昏迷，去脑强直，濒死状态级：深昏迷，去脑强直，濒死状态.34 动脉瘤诊断动脉瘤诊断o 确定有蛛网膜下腔出血（确定有蛛网膜下腔出血（1周内）周内）CT阳性阳性率高，安全、迅速、可靠率高，安全、迅速、可靠.腰穿不作为首选方腰穿不作为首选方法法.o 动脉瘤筛选动脉瘤筛选 CT：直径大于直径大于1.0厘米注射对比剂后厘米注射对比剂后 MRI、MRA：动脉瘤内可见流空或提示动脉瘤内可见流空或提示 动脉瘤
13、位置动脉瘤位置. 三维三维CT：了解动脉瘤与载瘤动脉关系了解动脉瘤与载瘤动脉关系.35 动脉瘤的诊断动脉瘤的诊断o 脑血管造影脑血管造影判断：位置判断：位置.形状形状.内径内径.数目数目.血管痉挛血管痉挛确定手术方案确定手术方案.造影时机：三级以上病情稳定造影时机：三级以上病情稳定 三级以下及早进行三级以下及早进行.造影阴性：血管痉挛，瘤内血栓造影阴性：血管痉挛，瘤内血栓,投照位置不当投照位置不当. 高度怀疑者高度怀疑者3个月以后复查个月以后复查.避免遗漏多发动脉瘤避免遗漏多发动脉瘤.36动脉瘤的治疗动脉瘤的治疗 及早造影明确诊断，尽快手术治疗夹闭及早造影明确诊断，尽快手术治疗夹闭 动脉瘤动脉
14、瘤,防止动脉瘤再破裂出血防止动脉瘤再破裂出血. 显微外科手术死亡率小于显微外科手术死亡率小于2%，保守治疗，保守治疗 70%病人再出血病人再出血.37动脉瘤的治疗动脉瘤的治疗手术时机：手术时机： 1.病情一二级，及早造影，及早手术。病情一二级，及早造影，及早手术。 2.病情三四级，出血严重脑血管痉挛，手病情三四级，出血严重脑血管痉挛，手 术危险大，病情好转后造影、手术。术危险大，病情好转后造影、手术。.38动脉瘤的治疗动脉瘤的治疗o手术方法：手术方法：1.开颅夹闭动脉瘤蒂开颅夹闭动脉瘤蒂.首选首选.2.孤立术，侧枝供血良好情况孤立术，侧枝供血良好情况.3.动脉瘤壁加固术，疗效不肯定动脉瘤壁加固
15、术，疗效不肯定.4.介入导管技术，弹簧圈栓塞介入导管技术，弹簧圈栓塞.术后造影复查证实动脉瘤是否消失术后造影复查证实动脉瘤是否消失.39手术治疗手术治疗目目 的的o防止或减少动脉瘤出血的机会；防止或减少动脉瘤出血的机会；o保证正常的脑血液循环，尽可能不发保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。生脑缺血性神经功能保碍。 .40颅内动脉瘤术中模拟图颅内动脉瘤术中模拟图.41颅内动脉瘤术前和术后颅内动脉瘤术前和术后DSA.42血管内栓塞术血管内栓塞术 o 属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如插
16、入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。.43血管内栓塞术血管内栓塞术适应症适应症o 手术探查夹闭失败。手术探查夹闭失败。o 患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。o 动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。o 因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或因动脉瘤解剖部位特殊
17、不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。o 某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。o 患者不愿接受手术。患者不愿接受手术。.44.45.46.47动脉瘤的治疗动脉瘤的治疗o 围手术期治疗围手术期治疗.绝对卧床，避免刺激，镇静治疗，经颅多绝对卧床，避免刺激，镇静治疗，经颅多 普勒超声，普勒超声，ICU监护，控制血压，监测脑血流监护，控制血压，监测脑血流.脑血管
18、痉挛脑血管痉挛早期应用钙离子拮抗剂早期应用钙离子拮抗剂.应用抗纤维蛋白溶解剂应用抗纤维蛋白溶解剂如如氨基已酸氨基已酸,防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂口处凝血块溶解再出血口处凝血块溶解再出血.48o 1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。工作。o 2.好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转，部分恢复工作。好转，部分恢复工作。o 3.未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。 疗效评价.49脑底异常血管网病脑底异常血管网病（moya moya） 又称烟雾病，因颈内动脉起始段
19、狭窄或闭又称烟雾病，因颈内动脉起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常小血管团，在脑血管显塞，脑底出现异常小血管团，在脑血管显影上形成烟雾而得名。影上形成烟雾而得名。.50 病因病因病因尚不清楚，可能由脑动脉先天发育不良病因尚不清楚，可能由脑动脉先天发育不良或变态反应性炎症。或变态反应性炎症。可继发于钩螺旋体脑动脉炎，动脉硬化，放可继发于钩螺旋体脑动脉炎，动脉硬化，放疗后。疗后。.51 病理病理 动脉管腔狭窄，闭塞，有血栓形成，管壁动脉管腔狭窄，闭塞，有血栓形成，管壁内弹力层粗裂，曲折，增厚，中层平滑肌内弹力层粗裂，曲折，增厚，中层平滑肌变薄，脑底动脉及深穿支代偿性增生，交变薄，脑底动脉及深穿支代偿性增
20、生，交织成网，形成丰富的侧枝循环的异常血管织成网，形成丰富的侧枝循环的异常血管网；颅内、外动脉广泛异常沟通，异常增网；颅内、外动脉广泛异常沟通，异常增生的血管网壁菲薄，管腔扩张有时有粟粒生的血管网壁菲薄，管腔扩张有时有粟粒状囊性动脉瘤易破裂出血状囊性动脉瘤易破裂出血.。.52 临床表现临床表现o 1.）脑缺血；儿童青壮年多见，表现为缺脑缺血；儿童青壮年多见，表现为缺血或出血性脑卒中，可反复发作。血或出血性脑卒中，可反复发作。o 2.）脑出血发作年龄晚于缺血组，可引起脑出血发作年龄晚于缺血组，可引起蛛网膜下腔出血，脑出血，脑室出血。蛛网膜下腔出血，脑出血，脑室出血。.53 诊断诊断o 1.脑血管
21、造影可确诊，表现为脑血管造影可确诊，表现为1.）颈内动脉床突上颈内动脉床突上段狭窄或闭塞段狭窄或闭塞。2.）基底节部位纤细的异常血管网基底节部位纤细的异常血管网3.）广泛的血管吻合代偿主要是大脑后动脉和胼周广泛的血管吻合代偿主要是大脑后动脉和胼周动脉。颈外动脉和颞动脉动脉。颈外动脉和颞动脉.o 2.CT：表现为脑梗死，萎缩，脑出血和蛛网膜下表现为脑梗死，萎缩，脑出血和蛛网膜下腔出血腔出血.o 3.MRI：脑梗死，萎缩，脑软化脑梗死，萎缩，脑软化.o 4.MRA：提示脑底血管异常血管网征提示脑底血管异常血管网征.54.55 治疗治疗病因不清，无特殊治疗病因不清，无特殊治疗.病因明确，针对病因治疗病因明确，针对病因治疗.脑缺血用血管扩张剂脑缺血用血管扩张剂.脑出血造成压迫的手术清除，脑室出血侧脑室穿刺脑出血造成压迫的手术清除，脑室出血侧脑室穿刺外引流外引流.外科治疗：再建血运改善功能外科治疗：再建血运改善功能. 1.）颞浅动脉颞浅动脉大脑中动脉吻合大脑中动脉吻合. 2.）颞肌贴敷术颞肌贴敷术. 3.）颈上交感神经节及颈动脉周围交感神经剥离颈上交感神经节及颈动脉周围交感神经剥离术术.56颞浅动脉颞浅动脉大脑中动脉吻合大脑中动脉吻合.
