1、一例脓毒症感染性休克患者的护一例脓毒症感染性休克患者的护理查房理查房v 重症医学科重症医学科 v v 2014.12病历介绍病历介绍v钟某，女，钟某，女，78岁，因岁，因“腹痛、头晕乏力伴呕吐腹痛、头晕乏力伴呕吐1天天”于于2014年年12月月3日日19：43由急诊收入内由急诊收入内科，入院予科，入院予监测血压，予抗感染、扩容、护胃等监测血压，予抗感染、扩容、护胃等对症处理对症处理后后查血白细胞升高明显，肾功能受损，查血白细胞升高明显，肾功能受损，PCT显著升高，显著升高，BNP升高明显。升高明显。于于12月月3日日21：40经经ICU医师会诊后转入重症医学科作进一医师会诊后转入重症医学科作进
2、一步治疗。步治疗。病历介绍病历介绍v既往史：既往史：既往有高血压病史；今年既往有高血压病史；今年2月份在月份在我院我院B超检查提示肾结石。超检查提示肾结石。病历介绍病历介绍v转入转入ICU后，体格检查：后，体格检查：v患者精神、反应差，查体：T36.8，P108次/分，R25次/分，BP89/49mmHg。SPO2 100%。模糊状，不能对答。双肺呼吸呼吸音粗，未闻及干湿罗性音。腹部平软，全腹按压时有痛苦表情，肠鸣音减弱。四肢肌力级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。临床诊断临床诊断v1.脓毒症v2.腹痛查因：泌尿系统感染？腹腔感染？诊疗经过诊疗经过v入科后即予鼻导管低流量吸氧、心电血氧
3、监测，按内科疾病常规护理，予告病危、禁食。留置尿管，留置右颈内中心静脉导管。予NS32ml+多巴胺180mg使用推注泵静脉推注，速度为4ml/h。泌尿外泌尿外科会诊，行科会诊，行B超检查后在基础麻醉下行经输尿管镜超检查后在基础麻醉下行经输尿管镜支架置入术，术毕带右颈内中心静脉导管，尿管，支架置入术，术毕带右颈内中心静脉导管，尿管，持续静脉泵入多巴胺组液体返回病房。持续静脉泵入多巴胺组液体返回病房。v问：感染性休克患者血流动力学有何特点？问：感染性休克患者血流动力学有何特点？脓毒症脓毒症n定义定义：v脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征。(SIRS)，临床上证实有细菌存在或有
4、高度可疑感染灶。v分类分类：按脓毒症严重程度分为脓毒症、重症脓毒症和脓毒性休克。脓毒性休克脓毒性休克v指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。重症脓毒症和脓毒性休克是脓毒症中死亡率较高的类型，研究显示，心肌损伤是导致脓毒症患者死亡的主要原因。脓毒症休克脓毒症休克v临床表现：意识状态改变、体温升高、心率临床表现：意识状态改变、体温升高、心率快、呼吸急促、血压低、末梢循环差、少尿，快、呼吸急促、血压低、末梢循环差、少尿，腹痛、肾区叩痛。（本例脓毒症的特征性表腹痛、肾区叩痛。（本例脓毒症的特征性表现）现）检查结果检查结果v彩超：左心稍增大，
5、三尖瓣中度返流，二尖瓣及主动脉瓣少量返流，主彩超：左心稍增大，三尖瓣中度返流，二尖瓣及主动脉瓣少量返流，主动脉硬化，肺动脉高压（轻度），左室松弛性减低，左肾囊肿，右肾结动脉硬化，肺动脉高压（轻度），左室松弛性减低，左肾囊肿，右肾结石，右输尿管下段结石梗阻并右肾积水，左下腹囊性无回声区，不除外石，右输尿管下段结石梗阻并右肾积水，左下腹囊性无回声区，不除外左附件囊肿。左附件囊肿。v腹部腹部CT：右输尿管下段结石梗阻并右肾积水，右肾结石。：右输尿管下段结石梗阻并右肾积水，右肾结石。 日日期期项目项目 3/124/125/126/127/129/12WBC26.1639.240.1740.4832.4
6、89.49中心粒细胞中心粒细胞百分比百分比95.394.996.196.993.778.3C反应蛋白反应蛋白189.02200200106.5879.8319.32降钙素原降钙素原50505030.6510.458.27细菌学检查细菌学检查大肠埃希菌大肠埃希菌（尿、血）（尿、血）大肠埃希菌大肠埃希菌（术中尿）（术中尿）B型钠尿肽型钠尿肽300003000030000未查未查195992831CK/CK-MB75/25.5未查未查血气分析血气分析大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常ALT/AST大致正常大致正常正常正常肌酐肌酐/尿素氮尿
7、素氮374/16.11355/16.16350/21.89352/28.95303/34.54201/23.89AMS236未查未查104未查未查97未查未查PT/APTT大致正常大致正常未查未查未查未查未查未查未查未查未查未查实验室检查项目意义WBC、NEU%、PT、CRP细菌感染CK、 CK-MB、肌钙蛋白心肌细胞损伤BNP心衰标志物血气分析肺功能肌酐、尿素氮肾功能淀粉酶胰腺功能AST/ALT肝功能诊疗经过-12.3项目项目内容内容生命体征生命体征T：36.8-37.7，HR：104-110次次/分，分，R：20-25次次/分，分，BP：70-100/40-62mmHg，SpO2:98-1
8、00% ，CVP：11cmH2O营养状态营养状态可能不足（禁食，血红蛋白：可能不足（禁食，血红蛋白：103g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用特殊药物使用咪达唑仑，多巴胺咪达唑仑，多巴胺管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态患者恐惧、焦虑患者恐惧、焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静大便次数大便次数0术后术后7小时出入量小时出入量入量：入量：1200ml，出量：，出量：1400ml护理诊断及措施护理诊断及措施v体液不足：由于血管收缩舒
9、张调节功能异常，以体循环阻力体液不足：由于血管收缩舒张调节功能异常，以体循环阻力下降，心排血量增高，肺循环阻力增加和心率改变。下降，心排血量增高，肺循环阻力增加和心率改变。v护理措施：护理措施：1、密切观察患者生命体征情况，在补液的基础、密切观察患者生命体征情况，在补液的基础上遵医嘱使用血管收缩药物，维持血压在复苏目标范围内。上遵医嘱使用血管收缩药物，维持血压在复苏目标范围内。2、遵医嘱静脉输液。应根据患者丢失的液体量和生理需要、遵医嘱静脉输液。应根据患者丢失的液体量和生理需要量，安排好液体输注的顺序和速度。感染休克者尽早恢复有量，安排好液体输注的顺序和速度。感染休克者尽早恢复有效循环血量是休
10、克好转的关键，因而应尽积极液体复苏，可效循环血量是休克好转的关键，因而应尽积极液体复苏，可遵医嘱快速大量补液。遵医嘱快速大量补液。3、维持、维持CVP及尿量：维持及尿量：维持CVP达到达到812mmHg，尿量达到每小时，尿量达到每小时3050ml。4、准确记录液体、准确记录液体出入量。出入量。护理诊断及措施护理诊断及措施v低效型呼吸型态：与患者烦躁有关低效型呼吸型态：与患者烦躁有关v护理措施：护理措施： 1、体位、体位:取半卧位，床头抬高取半卧位，床头抬高3045。 2、合理镇静，及时评估镇静效果，避免镇、合理镇静，及时评估镇静效果，避免镇静过深或过浅。静过深或过浅。 3、给予吸氧，按需及时吸
11、痰。、给予吸氧，按需及时吸痰。 4、动脉血气分析指标。、动脉血气分析指标。护理诊断及措施v呼吸道分泌物潴留：咳嗽无力有关呼吸道分泌物潴留：咳嗽无力有关v措施：措施：v促进有效排痰：促进有效排痰：1）机械吸痰：经病人的口、鼻）机械吸痰：经病人的口、鼻腔处进行负压吸痰。腔处进行负压吸痰。v2）胸部叩击：患者侧卧位，叩击者两手手指弯）胸部叩击：患者侧卧位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下往上，由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，下往上，由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，振动气道。振动气道。v3）吸入疗法，遵医嘱予使用雾化吸入，达到湿
12、）吸入疗法，遵医嘱予使用雾化吸入，达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。润气道黏膜、稀释痰液的目的。护理诊断及措施v体温过高：与体温过高：与泌尿系统有关有关v护理措施：护理措施：1、留取标本：一旦确诊为感染性休克，应、留取标本：一旦确诊为感染性休克，应立即留取病原学标本，包括引流液、痰液涂片及培养，立即留取病原学标本，包括引流液、痰液涂片及培养，血培养等。术后第一天留取痰标本。血培养等。术后第一天留取痰标本。2、合理应用抗菌、合理应用抗菌药：遵医嘱定时使用抗生素。药：遵医嘱定时使用抗生素。3、降温：物理降温或药、降温：物理降温或药物降温。中度热可冰敷全身大血管，高热可给予冰毯降物降温。中度热可冰敷
13、全身大血管，高热可给予冰毯降温或使用药物降温。温或使用药物降温。4、支持治疗：休克患者因全身炎、支持治疗：休克患者因全身炎症、应激和禁食的原因，代谢率增高，分解代谢增强，症、应激和禁食的原因，代谢率增高，分解代谢增强，若热量和营养素不足易致营养不良和贫血，进一步降低若热量和营养素不足易致营养不良和贫血，进一步降低机体防御能力和愈合能力。机体防御能力和愈合能力。5、加强基础护理。每天、加强基础护理。每天4次次口腔护理，口腔护理，2次会阴冲洗，防止呼吸道、泌尿系逆行感次会阴冲洗，防止呼吸道、泌尿系逆行感染。染。6、观察体温变化：特别是抗生素使用前后体温变、观察体温变化：特别是抗生素使用前后体温变化
14、。化。护理诊断及措施v非计划性拔管的危险：与患者烦躁有关非计划性拔管的危险：与患者烦躁有关v护理措施：护理措施：1、予使用布手套、约束带行保护、予使用布手套、约束带行保护性约束。性约束。v2、将各管道妥善放置，尽量放置在患者无法、将各管道妥善放置，尽量放置在患者无法触及的地方。触及的地方。v3、遵医嘱使用镇静药物。、遵医嘱使用镇静药物。护理诊断及措施v恐惧恐惧v护理措施：护理措施：由于病情变化突然，患者往往情由于病情变化突然，患者往往情绪高度紧张，甚至对疾病产生恐惧、绝望心绪高度紧张，甚至对疾病产生恐惧、绝望心理。因此，护士应具有敏锐的观察力，针对理。因此，护士应具有敏锐的观察力，针对患者不良
15、情绪，及时进行心理护理，在抢救患者不良情绪，及时进行心理护理，在抢救过程中，护士应给予恰当的解释，以取得其过程中，护士应给予恰当的解释，以取得其信任，并积极配合治疗，树立战胜疾病的信信任，并积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。心。尽量满足患者的需要，多与患者交流。尽量满足患者的需要，多与患者交流。遵医嘱予使用镇静药物。遵医嘱予使用镇静药物。诊疗经过-12.4项目项目内容内容生命体征生命体征T：37.4-37.7，HR：94-104次次/分，分，R：19-25次次/分，分，BP：74-142/47-71mmHg，SpO2:100%，cvp：5-8cmH2O营养状态营养状态可能不足（血红蛋白：可能不
16、足（血红蛋白：103g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用特殊药物使用多巴胺，咪达唑仑，去甲肾上腺素多巴胺，咪达唑仑，去甲肾上腺素管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态焦虑焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静大便次数大便次数024出入量出入量入量：入量：3190ml，出量：，出量：2050ml护理诊断及措施v有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有与患者长期卧床有关关v定时予患者翻身，避免皮肤长期受压。翻身定时予患
17、者翻身，避免皮肤长期受压。翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、拽等动作。时动作应轻柔，避免拖、拉、拽等动作。v予卧气垫床，易受压处予垫水垫。定时检查予卧气垫床，易受压处予垫水垫。定时检查受压处皮肤情况。受压处皮肤情况。v保持床单位及患者皮肤的干洁，当有汗液等保持床单位及患者皮肤的干洁，当有汗液等浸湿时，及时更换衣物。浸湿时，及时更换衣物。护理诊断及措施v体液过多体液过多 与早期液体复苏及肾小球滤过率下与早期液体复苏及肾小球滤过率下降有关降有关v护理措施：护理措施：1、遵医嘱使用脱水，利尿药，注、遵医嘱使用脱水，利尿药，注意观察药物的疗效和不良反应。意观察药物的疗效和不良反应。 2、根据、根据24小时
18、出入量要求及尿量变化，及时调整输液小时出入量要求及尿量变化，及时调整输液速度。速度。诊疗经过-12.5项目项目内容内容生命体征生命体征T：36.4-37，HR：89-100次次/分，分，R：18-27次次/分，分，BP：103-148/45-75mmHg，SpO2:100%，CVP：7-12cmH2O营养状态营养状态可能不足（血红蛋白：可能不足（血红蛋白：103g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用特殊药物使用多巴胺，去甲肾上腺素多巴胺，去甲肾上腺素管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态
19、焦虑焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静大便次数大便次数024出入量出入量入量：入量：3312ml，出量：，出量：3350ml护理诊断及措施v排便异常排便异常v护理措施：护理措施：1、注意观察患者腹部情况，是否、注意观察患者腹部情况，是否出现腹胀，观察肠鸣音情况。出现腹胀，观察肠鸣音情况。v2、患者、患者3天未解大便，予顺时针方向按摩腹天未解大便，予顺时针方向按摩腹部，促进肠蠕动。部，促进肠蠕动。v3、遵医嘱予使用药物，予遵医嘱使用大黄颗、遵医嘱予使用药物，予遵医嘱使用大黄颗粒鼻饲。粒鼻饲。护理诊断及措施v营养不良：与禁食，胃纳差有关。营养不
20、良：与禁食，胃纳差有关。v护理措施：护理措施：遵医嘱予定时喂饲半流质，嘱家遵医嘱予定时喂饲半流质，嘱家属准备易消化高营养高纤维的食物，如粥、属准备易消化高营养高纤维的食物，如粥、菜汤、肉汤等。菜汤、肉汤等。诊疗经过-12.6项目项目内容内容生命体征生命体征T：36.5-36.8，HR：81-95次次/分，分，R：16-24次次/分，分，BP：104-143/56-67mmHg，SpO2:100%，CVP：9-10cmH2O营养状态营养状态可能不足（血红蛋白：可能不足（血红蛋白：104g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用
21、特殊药物使用多巴胺，于多巴胺，于11:00停止使用去甲肾上腺素停止使用去甲肾上腺素管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态焦虑焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静大便次数大便次数024小时出入量小时出入量入量：入量：3200ml，出量：，出量：3650ml诊疗经过-12.7项目项目内容内容生命体征生命体征T：36.4-36.6，HR：16-19次次/分，分，R：16-19次次/分，分，BP：112-142/57-74mmHg，SpO2:100%，CVP：6-11cmH2O营养状态营养状态可能不足（血红蛋白：可能
22、不足（血红蛋白：107g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用特殊药物使用于于10:00停止使用多巴胺停止使用多巴胺管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态焦虑焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，配合治疗患者神志模糊，配合治疗大便次数大便次数124小时出入量小时出入量入量：入量：2880ml，出量：，出量：2600ml诊疗经过-12.8项目项目内容内容生命体征生命体征T：36.4-36.6，HR：82-104次次/分，分，R：17-24次次/分，分，BP：122-134/60-71mmHg，S
23、pO2:100%，CVP：8-10cmH2O营养状态营养状态可能不足（血红蛋白：可能不足（血红蛋白：105g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用特殊药物使用无无管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态焦虑焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，配合治疗患者神志模糊，配合治疗大便次数大便次数124小时出入量小时出入量入量：入量：3450ml，出量：，出量：3400mlv于9/12转外一区继续治疗。 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教
24、学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅
25、资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房
26、床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传
27、统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价
28、评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进
29、行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒
30、洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习
31、积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）v2、床边查房：v入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）v护理评估：1、护理体检：生命体征
32、、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理
33、新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目
34、标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和
35、难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师
36、表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！ 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查
37、房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择
38、：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责
39、落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题
40、为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士
41、查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准
42、备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右
43、6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）v2、床边查房：v入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其
44、他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）v护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行
45、评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定
46、教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有
47、序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结
48、归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！ 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相
49、结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学
50、查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引
