1、腹腔感染诊断及抗感染治疗1ppt课件腹腔感染诊断及抗感染治疗Y腹腔感染的分类Y腹腔感染的常见原因Y腹腔感染的预后Y腹腔感染的诊断Y腹腔感染的治疗原则Y腹腔感染抗菌药物的应用Y营养与免疫调控等支持治疗Y腹腔感染的预防2ppt课件腹腔感染与腹膜炎Y腹腔感染（IAI） 腹膜炎（多数） 腹腔脓肿 腹腔脏器感染Y腹膜炎 不一定有感染3ppt课件腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染4ppt课件任建安，黎介寿.中国实用外科杂志，2006,12（12）：940-942腹腔感染的分类（治疗方式区分）Y单纯腹腔感染 只需通过外科手术治疗Y复杂腹腔感染（CIAI） 手术清除感染源后仍需要抗感染治疗Y持续状态的腹腔感染（SI
2、AI） 弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿及腹膜后脓肿 单纯靠外科手术及抗生素治疗无法控制5ppt课件腹腔感染的分类（感染获得地点区分）Y社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染Y医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染 多多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌6ppt课件腹腔感染诊断及抗感染治疗Y腹腔感染的分类Y腹
3、腔感染的常见原因Y腹腔感染的预后Y腹腔感染的诊断Y腹腔感染的治疗原则Y腹腔感染抗菌药物的应用Y营养与免疫调控等支持治疗Y腹腔感染的预防7ppt课件术后腹腔感染的常见原因Y异物或炎症坏死组织的存留Y消化液的腐蚀刺激Y胰酶及毒素吸收Y肠内容物的污染Y消化道瘘Y腹腔出血Y引流不充分Y营养不良及免疫功能低下Y术前糖尿病未能有效控制8ppt课件腹腔感染常见的部位Y肝上膈面Y小网膜囊Y脾脏内侧Y肠间隙Y盆腔9ppt课件腹腔感染诊断及抗感染治疗Y腹腔感染的分类Y腹腔感染的常见原因Y腹腔感染的预后Y腹腔感染的诊断Y腹腔感染的治疗原则Y腹腔感染抗菌药物的应用Y营养与免疫调控等支持治疗Y腹腔感染的预防10ppt课
4、件John CM. Microbes and Infection. 2004腹腔感染预后的相关因素 （LogisticLogistic多因素回归分析）Y伴有消化道出血：有病死率67% 无病死率11%Y年龄：50岁病死率45%Y血培养：阳性病死率70% 阴性病死率12%11ppt课件Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164腔内感染灶治疗失败的原因Y初始干预延迟(24 h)Y病情严重(APACHE评分15分)Y高龄Y存在合并症及器官功能不全Y低白蛋白水平Y营养状况差Y累及腹膜或弥漫性腹膜炎Y无法充分清创或引流Y恶性肿瘤12ppt课件腹腔感染诊断及抗感
5、染治疗Y腹腔感染的分类Y腹腔感染的常见原因Y腹腔感染的预后Y腹腔感染的诊断Y腹腔感染的治疗原则Y腹腔感染抗菌药物的应用Y营养与免疫调控等支持治疗Y腹腔感染的预防13ppt课件腹腔感染诊断Y临床症状和体征：腹膜刺激征，发热，血WBC计数 警惕老人及体弱病人无腹膜刺激征Y病原学：及时留取标本送涂片染色及培养14ppt课件Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164腹腔感染诊断Y对于高危患者，应常规对感染部位进行培养。尤其是先前使用过抗菌药的患者，发生耐药菌感染的可能性更大(AII)。Y留取标本进行培养，标本量至少1 ml液体或1 g组织，或更多，并正确的
6、转运到实验室。 (AI)。15ppt课件腹腔感染诊断影像学检查影像学检查YB超：超：优点便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流 缺点受腹腔内肠袢积气的影响YCT：优点了解感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气 缺点重症病人病人转运不便16ppt课件腹腔感染诊断及抗感染治疗Y腹腔感染的分类Y腹腔感染的常见原因Y腹腔感染的预后Y腹腔感染的诊断Y腹腔感染的治疗原则Y腹腔感染抗菌药物的应用Y营养与免疫调控等支持治疗Y腹腔感染的预防17ppt课件腹腔感染的治疗原则Y复苏Y处理感染源 清除感染源 清创坏死组织 引流Y应用抗菌药物Y营养与免疫调控18ppt课件处理感染源Y经皮脓肿
7、穿刺引流（经皮脓肿穿刺引流（PAD）Y剖腹手术：剖腹手术：切除或转流感染源，适当消除坏死组织Y腹腔冲洗（腹腔双套管冲洗引流）腹腔冲洗（腹腔双套管冲洗引流）Y腹腔开放疗法腹腔开放疗法Y注重引流部位与引流方式注重引流部位与引流方式19ppt课件腹腔感染诊断及抗感染治疗Y腹腔感染的分类Y腹腔感染的常见原因Y腹腔感染的预后Y腹腔感染的诊断Y腹腔感染的治疗原则Y腹腔感染抗菌药物的应用Y营养与免疫调控等支持治疗Y腹腔感染的预防20ppt课件应用抗菌药物Y时机Y选择Y疗程21ppt课件使用时机Y临床怀疑腹腔感染临床怀疑腹腔感染 在明确感染发现前在明确感染发现前 在获得细菌学资料前在获得细菌学资料前Y明确的腹
8、腔感染明确的腹腔感染 B超或超或CT 腹腔穿刺腹腔穿刺 手术手术 明确有全身或局部感染症状明确有全身或局部感染症状Y在腹腔感染手术操作前在腹腔感染手术操作前Y紧随复苏之后，以避免有些药物的毒性作用，如氨基紧随复苏之后，以避免有些药物的毒性作用，如氨基糖苷类抗生素糖苷类抗生素22ppt课件腹腔感染常见致病菌Y胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌Y远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌Y结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见23ppt课件社区获得腹腔感染社区获得腹腔感染Y轻、中度腹腔感染 单一用药： -内酰胺类/-内酰胺酶抑
9、制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 联合用药： 头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑24ppt课件Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164社区获得腹腔感染社区获得腹腔感染Y重度腹腔感染 单一用药： -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南/西斯他丁、美罗培南 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素（不推荐常规使用B-)。 联合用药： 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑 喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑 单环类：氨曲南
10、+甲硝唑 经验性治疗无需覆盖肠球菌属(A-I)25ppt课件高危病人抗菌药物的选择高危病人抗菌药物的选择Y高危病人的识别 APACHEII 营养不良 心肺功能障碍 急慢性脏器功能障碍 免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）Y需要使用超广谱的抗菌药物 第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑 碳青霉烯类 第四代喹若酮类抗感染药物26ppt课件疗程Y腹腔感染症状完全消除 体温正常 WBC正常 胃肠道功能恢复Y在使用抗菌药物57天后，感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果27ppt课件社区感染治疗失败的病人社区感染
11、治疗失败的病人Y抗菌药物失败或反复发作感染 住院时间较长或反复住院 术前长时间使用抗菌药物 出现耐药菌Y可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染28ppt课件注意！Y虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势Y轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物Y可能会诱导耐药Y相对广谱的抗菌药物反而有效、安全29ppt课件注意！Y氨基糖甙类药物 药敏效果好 但有听毒与肾毒 最好能监测血药浓度 避免血动力学不稳定的病人 仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后再用30ppt课件医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染Y程度多属中重度Y致病菌多为耐药
12、菌， 如铜绿假单胞菌， 表达ESBL的大肠杆菌Y肠球菌可能参与感染31ppt课件经验性用药与目标性治疗经验性用药与目标性治疗Y在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养Y取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物 反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点32ppt课件目标性治疗目标性治疗Y克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂Y阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素33ppt课件应用抗生素注意事项（1
13、）浓度依赖性杀菌剂Y氨基糖苷类，喹诺酮类Y每天一次（2）时间依赖性抗菌药物Y-内酰胺类Y每68小时一次34ppt课件应用抗生素注意事项Y碳青霉烯：亚胺培南/西司他丁：0.5-1g Q8H美罗培南：0.5-1g Q8H35ppt课件应用抗生素注意事项Y酶抑制的复合制剂氧哌嗪青霉素/他唑巴坦：4.5g Q8H-Q6H头孢哌酮/舒巴坦：3g Q12H-Q8H36ppt课件应用抗生素注意事项Y万古霉素-0.5g Q6H或1g Q12H，肾功能不全调整剂量：首剂不减量，监测血药浓度：谷浓度10-15ugml Y替考拉宁-D1 0.2-0.4g Q12H，之后0.2-0.4g QDY利奈唑胺-0.6g Q
14、12H，无肾毒性，可序贯37ppt课件腹腔感染诊断及抗感染治疗Y腹腔感染的分类Y腹腔感染的常见原因Y腹腔感染的预后Y腹腔感染的诊断Y腹腔感染的治疗原则Y腹腔感染抗菌药物的应用Y营养与免疫调控等支持治疗Y腹腔感染的预防38ppt课件防止反复打击防止反复打击: : 伴发感染伴发感染Y肺炎 CAP HRP HAP VAPY血流感染(BSIs) 原发性BSI 无明确的感染灶 导管相关BSI 继发性BSI，伴有其它部位的感染灶39ppt课件Y尿路感染(Urosepsis) 导管相关的尿道感染(CAUTI)Y皮肤软组织感染 手术部位感染（SSI) 非手术部位感染 蜂窝织炎 坏死性蜂窝织炎与筋膜炎Y肠源性感
15、染(肠道菌群异位)?40ppt课件YMarshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993Y胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。41ppt课件缺乏腔内营养导致肠功能障碍缺乏腔内营养导致肠功能障碍42ppt课件腹腔感染治疗免疫营养1.免疫营养：如谷胺酰胺，-3脂肪酸等改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能2.提供结肠粘膜的特异能源物质：短链脂肪酸或
16、膳食纤维3.提供正常细菌，如乳酸杆菌提供正常细菌，如乳酸杆菌Y改善结肠的屏障功能Y减少或消除肠道菌群易位43ppt课件腹腔感染治疗免疫及营养支持Y细胞免疫：胸腺肽制剂Y体液免疫：丙种球蛋白Y加强营养（首选：肠内营养）44ppt课件腹腔感染预防Y术前准备术前准备 改善病人一般状态，提高机体应激能力Y术中术中 减少术中出血，缩短手术时间Y术后术后 保证引流通畅，尽早肠内营养，适当应用抗生素45ppt课件腹腔感染预防维护胃肠道的屏障功能Y腔内屏障：a.化学物质形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体b.机械因素形成的屏障，如运动和粘液c. 正常菌群产物形成的屏障46ppt课件腹腔感染预防
17、维护胃肠道的屏障功能Y肠道粘膜上皮屏障Y免疫屏障：IgA，GALT，枯否氏细胞Y正常菌丛屏障注意腹腔压力47ppt课件腹腔感染 预防传播1.医护人员手卫生：洗手，手消毒液2.预防病房内传播：Y感染病人器械相对固定，注意消毒Y污染物品严格处理Y耐药菌感染者隔离48ppt课件病例Y中期中期：全身严重感染全身严重感染 严重腹腔感染：严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后脓肿、腹壁脓肿、伤口感染 菌血症菌血症 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 MODSMODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，消化道出血）49ppt课件Y反复多次寒战、发热，血象及反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白反应蛋白较前明显回升，腹腔引较前明显回升，腹腔引流液明显增多流液明显增多Y腹腔引流液、伤口分泌物培养：腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假单胞菌及粪肠球菌铜绿假单胞菌及粪肠球菌；血培；血培养（养（5 5次）提示：次）提示：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌；痰培养提示：；痰培养提示：铜绿假单胞菌及铜绿假单胞菌及鲍曼氏不动杆菌鲍曼氏不动杆菌YCTCT提示：肺不张；腹腔积液，后腹膜大血肿（脓肿）。提示：肺不张；腹腔积液，后腹膜大血肿（脓肿）。50ppt课件Y谢谢！51ppt课件
