1、 PICC置管后常见并发症预防和处理巴德血管通道部门巴德血管通道部门陈超陈超1560239918515602399185内 容 提 要n 机械性静脉炎 n 导管堵塞n 静脉血栓n 导管相关性感染 n 导管损伤n 皮肤问题静脉炎n 分类分类 - 机械性静脉炎 - 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 - 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 - 化学性静脉炎化学性静脉炎n 一旦发生，必须确认静脉炎的类型一旦发生，必须确认静脉炎的类型n 建议根据建议根据INS的静脉炎分级标准持续监测患者状的静脉炎分级标准持续监测患者状况况机械性静脉炎p临床表现 常于置管后常于置管后3-7天出现天出现l沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛沿穿
2、刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛l局部硬结、穿刺点渗液局部硬结、穿刺点渗液 机械性静脉炎p 原因v 精神紧张精神紧张- 静脉痉挛静脉痉挛v 血管条件血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液差：曾经外周血管化疗、长期输液v 穿刺血管选择穿刺血管选择不当：头静脉置管不当：头静脉置管v 导管型号、材质选择不当导管型号、材质选择不当v 送管速度过快：每次送管速度过快：每次1cmv 滑石粉等微粒滑石粉等微粒v 置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管机械性静脉炎n 预防 v 心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流v 提高穿刺技巧，避免反
3、复穿刺提高穿刺技巧，避免反复穿刺v 选择合适的导管材质和型号选择合适的导管材质和型号v 将导管充分浸泡在生理盐水中将导管充分浸泡在生理盐水中v 送管动作轻柔匀速：送管动作轻柔匀速：每次推送每次推送1cmv 冲净手套上滑石粉冲净手套上滑石粉/戴无粉手套戴无粉手套v 肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术）肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术）机械性静脉炎p 正确指导带管手臂的活动正确指导带管手臂的活动 第一天减少肢体活动，利于穿刺点愈合第一天减少肢体活动，利于穿刺点愈合 第二天鼓励松拳握拳运动，促进血液循环第二天鼓励松拳握拳运动，促进血液循环原则：避免大幅度的活动及反复屈伸肘关节机械性静脉
4、炎n 处理v 抬高患肢抬高患肢，增加手指的精细活动，增加手指的精细活动， 促进促进静脉回流静脉回流v 局部局部：- 喜喜疗妥疗妥乳膏，可乳膏，可预防性预防性使用使用- 美皮康、康惠儿水美皮康、康惠儿水胶体胶体敷料敷料- 湿热敷湿热敷/中药外敷中药外敷- 物理物理治疗治疗：红外线、微波：红外线、微波照射等照射等导管堵塞血凝性非血凝性导管堵塞临床表现v输液输液速度减慢或停止速度减慢或停止v给给药阻力大药阻力大v无法无法抽回血抽回血v无法无法冲管冲管v输液泵输液泵持续高压报警持续高压报警v导管导管内可见沉淀物或凝固的内可见沉淀物或凝固的血液血液v可突然发生，也可持续加重可突然发生，也可持续加重 导管
5、堵塞原因n 非血凝性因素v 不不正确固定方法使导管正确固定方法使导管打折打折v 维护维护不当，未及时或正确不当，未及时或正确冲管冲管 v 药物药物沉积：甘露醇等沉积：甘露醇等v 药物配伍禁忌药物配伍禁忌v 脂类药物脂类药物堵塞：堵塞：TPN、脂肪乳、脂肪乳v 导管导管易位易位导管堵塞原因n 血凝性因素v 维护不当，未维护不当，未正确冲封管正确冲封管v 患者血液高凝患者血液高凝状态，血栓，纤维鞘阻塞状态，血栓，纤维鞘阻塞v 胸腔内压力增高，血液反流入导管胸腔内压力增高，血液反流入导管v 导管末端易位导管末端易位导管堵塞预防n 非血凝性堵塞的预防v 按时、充分、正确的冲管按时、充分、正确的冲管v
6、掌握药物配伍禁忌，合理输入掌握药物配伍禁忌，合理输入药物药物v 妥善固定导管，防止导管打折、扭曲妥善固定导管，防止导管打折、扭曲导管堵塞预防n 血凝性堵塞的预防v 确定导管尖端正常位置确定导管尖端正常位置v 严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法v 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动v 合理选择封管液，正压封管合理选择封管液，正压封管- 一般病人一般病人/血小板低下：生理盐水封管血小板低下：生理盐水封管- 肿瘤、高凝状态病人肿瘤、高凝状态病人：稀释肝素液稀释肝素液封管封管导管堵塞的处理n 非血凝性堵塞 F易易溶于酸性药
7、物的沉积溶于酸性药物的沉积： - NaHCO3 F易易溶于碱性药物的沉积溶于碱性药物的沉积： - 0.1%HCL（盐酸）（盐酸）F 脂脂类堵塞类堵塞： - 70ETOH（酒精）（酒精） - 0.1NaOH（氢氧化钠）（氢氧化钠）导管堵塞的处理n 血凝性堵塞：溶栓治疗v 不完全堵塞： 直接注入溶栓药物（直接注入溶栓药物（ 5000u/ml5000u/ml尿激酶）尿激酶）1ml1ml 封封管，管，保留保留1515分钟分钟，回抽后立即用，回抽后立即用20ml20ml以上以上 生理盐水生理盐水脉冲式冲管。脉冲式冲管。v 完全性堵塞：负压复通技术负压溶栓复通技术Step1: Step1: 去除肝素帽，连
8、接预充好的三通去除肝素帽，连接预充好的三通 含有约含有约1 1毫升毫升5000u/ml5000u/ml尿激酶尿激酶的的5 5毫升毫升注射器注射器 1010毫升空注射器毫升空注射器负压溶栓复通技术Step2:Step2: 旋转三通，使旋转三通，使1010毫升空注射器与导管管腔相通毫升空注射器与导管管腔相通负压溶栓复通技术Step3:Step3: 回抽回抽1010毫升注射器针栓至毫升注射器针栓至8 89 9毫升刻度毫升刻度 使导管管腔内形成负压使导管管腔内形成负压负压溶栓复通技术Step4: Step4: 旋转三通，使旋转三通，使3 3毫升注射器与导管管腔相通毫升注射器与导管管腔相通 在负压作用下
9、，尿激酶进入导管管腔在负压作用下，尿激酶进入导管管腔负压溶栓复通技术Step5: Step5: 旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔管腔内内停停 留留1515分钟左右，以便发生分钟左右，以便发生作用作用负压溶栓复通技术Step6: Step6: 1515分钟后，用分钟后，用1010毫升注射器抽吸约毫升注射器抽吸约3 3毫升血液，毫升血液，以确以确 定定导管畅通弃去回抽的血液和药液。若导管畅通弃去回抽的血液和药液。若1515分钟后仍未分钟后仍未 通通，可重复以上操作数次至导管完全，可重复以上操作数次至导管完全通畅通畅负压溶栓复通技术Step7Step7：用用1
10、010毫升注射器以毫升注射器以“脉冲脉冲”方式冲洗导管，方式冲洗导管， 使用使用2020毫升生理盐水，遵循规范的冲洗毫升生理盐水，遵循规范的冲洗方式方式负压溶栓复通技术 尿激酶溶栓注意事项： 1、评估凝血功能，遵医嘱使用、评估凝血功能，遵医嘱使用药物药物 2、溶栓过程中嘱病人减少活动，防止接口松、溶栓过程中嘱病人减少活动，防止接口松脱脱 3、密切观察病人有无凝血功能障碍的、密切观察病人有无凝血功能障碍的表现表现 4、采用负压方法，不要把尿激酶推入病人、采用负压方法，不要把尿激酶推入病人体内体内血栓形成n血栓形成主要因素v 血管内膜损伤血管内膜损伤v 血流速度缓慢血流速度缓慢v 血液高凝状态血液
11、高凝状态静脉血栓n 临床表现 F 病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚至病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚至活动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅静脉活动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅静脉 扩张扩张F基础臂围增加基础臂围增加 2 cmF也可以没有临床症状（无症状血栓）也可以没有临床症状（无症状血栓）血栓形成血栓形成血栓形成基础臂围增粗基础臂围增粗静脉血栓p诊断方法n静脉造影是确诊静脉血栓的静脉造影是确诊静脉血栓的金标准n血管彩超检查具有无创、安全、快捷、费用低血管彩超检查具有无创、安全、快捷、费用低等特点，为等特点，为较理想的诊断方法，其敏感性、特，其敏感性、特异性较高异性较高静脉血栓的
12、预防v根据根据血管情况，选择合适的导管材质和型号血管情况，选择合适的导管材质和型号v避免避免选择影响肢体活动的静脉进行置管选择影响肢体活动的静脉进行置管v穿刺穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤过程尽量减少对血管内膜的损伤v适当适当的肢体活动，避免压迫术的肢体活动，避免压迫术肢肢v保持保持导管尖端在适当的导管尖端在适当的位置位置v超声导引技术置管超声导引技术置管静脉血栓的处理p 血管超声检查，确诊血栓情况。血管超声检查，确诊血栓情况。p 请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给予规范的抗凝给予规范的抗凝治疗。治疗。p 血栓急性期不要急于拔管，以免产生活动栓
13、子血栓急性期不要急于拔管，以免产生活动栓子。p 抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；每日检测上臂臂围，观察整条手臂、肢体肿胀；每日检测上臂臂围，观察整条手臂、腋窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。腋窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。p 告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落造成告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落造成肺栓塞肺栓塞 导管相关性感染p 局部感染局部感染p 导管相关性血流感染（导管相关性血流感染（CRBSI）局部感染的处理n取分泌物作细菌培养取分泌物作细菌培养n离心性挤出脓液，庆大霉素加地塞米松冲洗针眼离心性挤出脓液，庆大霉素加地塞米松冲
14、洗针眼n每天碘伏纱块敷穿刺点每天碘伏纱块敷穿刺点n按医嘱全身使用抗生素按医嘱全身使用抗生素n必要时拔除导管必要时拔除导管导管相关性血流感染 (CRBSI)n 定义：是定义：是指带有血管内导管指带有血管内导管或者或者拔除血管内导管拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真小时内的患者出现菌血症或真菌血症菌血症，并伴有，并伴有发热（发热（38）、寒颤或低血压等感染）、寒颤或低血压等感染表现，除表现，除血管导管外没有其他明确的感染源血管导管外没有其他明确的感染源。n 实验室实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或或真菌真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同
15、阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、种类、相同药相同药敏结果的致病菌。敏结果的致病菌。CRBSI的来源p穿刺点皮肤细菌定值（穿刺点皮肤细菌定值（60%）p操作操作者的手者的手p污染导管污染导管p污染污染接头接头p污染液体（污染液体（1%）p细菌从其他感染灶经血到导管细菌从其他感染灶经血到导管(28%)CRBSI的判断方法 根据导管是否仍有保留的必要性有2种方法p 保留导管：外周静脉血保留导管：外周静脉血1套，中心静脉导管血套，中心静脉导管血1套套p 拔除导管：拔除导管：2个不同部位的外周静脉血个不同部位的外周静脉血(即即2套血，套血， 间隔小于间隔小于5分钟分钟) 和导管尖端和导管尖端5
16、cm 或整根。或整根。 1套血培养：需氧和厌氧菌培养（共两瓶）套血培养：需氧和厌氧菌培养（共两瓶）判断CRBSI：实验室（保留导管）一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内,两份血源的采血时间应接近且同时送检。两份血源的采血时间应接近且同时送检。导管血外周血条 件判断结果CRBSI导管血较外周血报阳快120分钟 CRBSI导管血细菌浓度较外周血高5倍培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CLABSI+-导管定植菌或污染菌非CRBSI判断CRBSI：实验室（拔除导管）导管尖端外周血1外周血2判断结果 CRBSI培养
17、为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌且缺乏其他感染的证据提示可能为CRBSI 导管定植菌或污染菌 非CRBSI2011年美国CRBSI防控要点1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育教育。2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施措施。3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液的酒精溶液进进 行行皮肤皮肤消毒消毒。4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段手段。5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用当严格执行上述方法仍不能降低感
18、染率时，使用消消 毒剂毒剂或抗菌药涂层或抗菌药涂层的短期的短期中心静脉导管和浸有氯中心静脉导管和浸有氯己己 定定的海绵敷料。的海绵敷料。导管损伤p 症状及表现 给药时液体自穿刺点回漏给药时液体自穿刺点回漏 导管外露部分漏液导管外露部分漏液 导管断裂导管断裂导管损伤p 原因 穿刺鞘反复使用损伤导管穿刺鞘反复使用损伤导管 导丝划伤导管导丝划伤导管 修剪导管不当修剪导管不当 安装连机器方法不当安装连机器方法不当 不正确的导管固定不正确的导管固定 暴力冲管和高压注射所致暴力冲管和高压注射所致 锐利物品的意外损伤锐利物品的意外损伤 患者躁动、精神异常患者躁动、精神异常导管损伤原因导管损伤p 处理 体外部
19、分损伤：修剪后重新更换新的连接器体外部分损伤：修剪后重新更换新的连接器 如果不能修复，考虑拔管如果不能修复，考虑拔管穿刺点局部皮肤问题n临床表现 穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，严重者出现水泡、渗液。严重者出现水泡、渗液。常见皮肤问题接触性皮炎过敏性皮炎机械性损伤 皮肤问题原因分析操作者 撕敷料手撕敷料手法不规范法不规范 敷料更换敷料更换过于频繁过于频繁 消毒剂未消毒剂未完全干透完全干透 缺乏皮肤缺乏皮肤保护意识保护意识患者因素 化疗、放化疗、放疗及增敏疗及增敏剂（希美剂（希美纳）使用，纳）使用，改变患者改变患者机体内环机体内环境境材料原因 透明贴膜
20、透明贴膜 消毒剂：消毒剂：葡萄糖酸葡萄糖酸氯己定氯己定气候原因 夏季多见夏季多见由于夏季由于夏季天气炎热，天气炎热，身体易出身体易出汗，汗液汗，汗液积聚在敷积聚在敷料下料下接触性皮炎的分级n 轻度：轻微瘙痒，红斑，面积：轻微瘙痒，红斑，面积：5x5cm以内以内n 中度：瘙痒明显，皮肤接触部位出现红斑，丘疹：瘙痒明显，皮肤接触部位出现红斑，丘疹， 潮湿潮湿，面积，面积55CM以上，部分有粟米以上，部分有粟米状状 皮疹皮疹n 重度：皮肤皮肤瘙痒严重，有水泡，糜烂，渗出瘙痒严重，有水泡，糜烂，渗出面积面积 达达10 x10cm以上以上接触性皮炎的预防n 规范规范撕撕除除敷料敷料的手法的手法n 消毒剂
21、消毒剂必须充分的待必须充分的待干干n 预防性预防性的使用皮肤的使用皮肤保护剂保护剂n 合理合理选择选择敷料敷料n 合理合理选择消毒剂选择消毒剂接触性皮炎的处理n轻度： 予不含酒精的予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干碘伏消毒后充分待干，派，派瑞松软膏外瑞松软膏外涂涂给予纱布固定导管，每日或隔日一次。给予纱布固定导管，每日或隔日一次。 选择低敏、透气敷料，选择低敏、透气敷料，n中度、重度： 予不含酒精的予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干碘伏消毒后充分待干，聚元牌净菌聚元牌净菌灵灵清清洗离穿刺点洗离穿刺点1cm以外发红的皮肤，充分待干后予以外发红的皮肤，充分待干后予曲松素曲松素软膏软膏外外涂，给予纱
22、布固定导管，每天复诊。涂，给予纱布固定导管，每天复诊。 皮疹皮疹消失后，更换低敏、透气敷料。消失后，更换低敏、透气敷料。 重度患者如出现重度患者如出现水泡，可用无菌针头刺破，挤出水泡内水泡，可用无菌针头刺破，挤出水泡内液体，若有破溃或渗出液体，若有破溃或渗出，先，先用碘伏或盐水清洗干净后用用碘伏或盐水清洗干净后用纱布换药。必要时请皮肤科纱布换药。必要时请皮肤科会诊。会诊。纱布固定导管法纱布固定导管法纱布固定导管法纱布固定导管法纱布固定导管法纱布换药注意事项n 无菌操作无菌操作n 妥善固定妥善固定，防止脱落防止脱落n 48小时以内小时以内更换更换n 2011年版的年版的静脉输液治疗护理学静脉输液
23、治疗护理学提到：提到：使用透明敷料固定导管使用透明敷料固定导管7天与无菌纱布敷料固天与无菌纱布敷料固定导管定导管2天比较，两者导管菌落数发生率在临天比较，两者导管菌落数发生率在临床意义上没有显著差别床意义上没有显著差别接触性皮炎的护理措施 对于发生接触性皮炎的患者，首先做好全面对于发生接触性皮炎的患者，首先做好全面评估，并做分级护理评估，并做分级护理。 做好做好纱布固定导管期间健康教育，嘱患者活纱布固定导管期间健康教育，嘱患者活动及睡眠时防止纱布脱落，睡眠可给予弹力动及睡眠时防止纱布脱落，睡眠可给予弹力网套固定网套固定。 注意注意饮食护理，避免进食高蛋白及海鲜类食饮食护理，避免进食高蛋白及海鲜类食品，避免发生过敏品，避免发生过敏。 对于对于瘙痒严重影响睡眠患者给予口服抗过敏瘙痒严重影响睡眠患者给予口服抗过敏药物。药物。并发症的预防n规范化的人员培训规范化的人员培训n提高穿刺技术提高穿刺技术n提供同质标准的导管维护提供同质标准的导管维护n病人宣教要全面、细致病人宣教要全面、细致n出院后的跟踪服务出院后的跟踪服务推进人类健康事业发展
