1、造血干细胞移植术的运用造血干细胞移植术的运用n 造血干细胞移植（HSCT）是将供者的造血干细胞移植到受者体内使受者免疫系统得以重建或恢复造血功能。近几十年来，造血干细胞移植技术逐渐成熟并已应用于血液系统疾病如急淋、慢粒、再障等，某些恶性肿瘤以及部分遗传病等疾病的临床治疗当中。其中，异基因造血干细胞移植以其供体源较多，不易复发等优点成为了目前应用最广泛，疗效最好的移植技术。然而异基因移植的主要并发症移植物抗宿主病对异基因移植的应用前景造成了极大的影响。 造血干细胞移植急性排斥反应造血干细胞移植急性排斥反应n移植物抗宿主病移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD
2、) GVHD目前仍是异基因造血干细胞移植的主要目前仍是异基因造血干细胞移植的主要障碍。从病理生理学角度看，障碍。从病理生理学角度看，GVHD是由于造血是由于造血干细胞移植后，供、受者间存在免疫遗传学差异，干细胞移植后，供、受者间存在免疫遗传学差异，植入的免疫活性细胞（主要是植入的免疫活性细胞（主要是T细胞）被受者抗细胞）被受者抗原致敏而增殖分化，直接或间接攻击受者细胞，原致敏而增殖分化，直接或间接攻击受者细胞，对受者产生炎性反应的一种全身性疾病，分为急对受者产生炎性反应的一种全身性疾病，分为急性和慢性两种。性和慢性两种。 急性急性GVHD影响因素影响因素 急性GVHD和慢性GVHD均是按照发病
3、时间来区分，急性排斥反应多发生于移植术后三个月内，取决于供、受者之间抗原的差异和免疫抑制的水平。实体器官和组织移植经治疗后有可能逆转。影响aGVHD发生发展的最主要的因素在于供、受者主要组织相容性的匹配程度，此外，受、供者的年龄、种族、输入造血干细胞的剂量以及对受者预处理的强度也是aGVHD的影响因素。即使HLA相合也有约30%40% 的受者会发生aGVHD，而移植受者有一种抗原不相合就有60%80%的概率会发生aGVHD 。急性排斥反应病理特征表现为实质性细胞坏死并伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润。急性排斥反应的临床表现急性排斥反应的临床表现 aGVHD的症状主要表现在它所影响的靶器官，如皮肤、胃
4、肠道和肝脏： 一 皮肤是急性GVHD最早和最常受累的器官。可表现为皮肤疼痛、红斑丘疹，皮肤瘙痒，皮疹可融合成片最早出现在手掌和足底，随病情进展会发展至躯干、前胸和上背部严重者皮肤剥拖和水泡形成。通常首先出现在手掌及脚掌。 二 肝脏是第二位常见的受累器官。其主要表现为黄疸，肝功能异常，包括胆红素血症、谷丙转氨酶增高。另外转氨酶水平也可能会有所升高。严重的aGVHD会最终导致肝功能衰竭肝急性移植物抗宿主病常发生在移植后1545 d，在肝损害症状出现前常常有皮疹和胃肠道症状，继而出现黄疸，肝肿大，血清碱性磷酸酶，T谷氨酰基转移酶显著升高，大于正常上限20倍，而血清转氨酶升高在正常上限10倍以内；但也
5、有变异型，表现为血清转氨酶升高为主，胆红素接近正常，类似肝炎表现，在供者淋巴细胞输注后也有发生。 某些肝脏急性GVHD的表现为肝窦阻塞综合征( Sinus Obstructive Syndrome,SOS) , SOS常出现在移植后12周。表现为疼痛性肝肿大、黄疸、腹水, 体重在短期内增加10%以上。 三 胃肠道通常是第三位最易受累的器官。常见的表现是腹泻伴腹部痉挛性疼痛，恶心、呕吐、厌食、腹胀、麻痹性肠梗阻、发展严重时甚至会导致消化道出血和形成肠梗阻等。 急性排斥反应的分级急性排斥反应的分级aGVHD的的Thomas分度分度 分度皮肤肝脏胃肠道皮疹面积500ml/d皮疹面积25%-50%SB
6、 51-103umol/L腹泻量1000ml/d皮疹面积25%SB 103-255umol/L腹泻量1500ml/d广泛红斑丘疹伴水疱或皮肤剥脱SB255umol/L腹泻量2000ml/d或有腹痛、肠梗阻 皮肤度急性GVHD的护理: 当皮疹少量出现时立即对患者进行宣教, 讲明病情发展的一般规律, 每日用1：2000洗必泰溶液擦浴，嘱患者勿搔抓皮肤, 每天更换无菌床单, 同时密切观察皮疹的发展, 尤其注意有无水疱形成。 皮肤度急性GVHD的护理: 外敷0.5%碘伏油纱布,3次/d。操作中特别注意, 在每次换药时不将前次换药时已粘敷在表皮的油纱布撕脱, 以免造成新的创面。但将已脱离皮肤的纱布用无菌
7、剪刀清理, 同时更换无菌衣裤, 避免破溃处感染。皮肤结痂处使用灭菌凡士林软膏及红霉素眼药膏交替涂抹, 3次/d。n 对急性GVHD的肠道护理应注意观察记录大便的性状、颜色, 每日排便次数、每次排便量, 确定肠道急性GVHD的程度。 n 肠道度急性GVHD的护理: 患者每次便后使用0.025碘伏稀释液坐浴, 同时肛周涂抹2%碘仿软膏, 给予易消化的半流质饮食, 并用微波炉高火加热5min进行食物处理。停止水果的摄入。n 肠道度急性GVHD的护理: 患者每次便后使用0.025碘伏稀释液坐浴, 同时肛周涂抹2%碘仿软膏。红外线烤灯照肛周2次/d, 每次15min。患者需禁食, 以减少食物对胃肠道的刺
8、激, 同时保证胃肠外营养的摄入。n 针对以上临床表现,应定期检测肝功能变化的观察内容包括: 胆红素、转氨酶及碱磷酶等是否异常增高; 皮肤、巩膜有无黄染。 n 此外常规每周测量腹围与体重, 并监测肝功能指标。当出现肝功能改变时, 改为2次/d测量患者的腹围、体重, 同时严格控制输液及摄入水量。当确诊有腹水时, 控制液体入量不超过500ml /d。同时给予低盐饮食, 限制Na+的摄入。输注液体尤其在是输注血制品时, 严格控制盐水的摄入, 并详细记录出入量，协助医生进行动态观察。饮食护理饮食护理 由于移植后的病人血常规和免疫力低下, 如饮食不当易引起肠道腹泻, 而腹泻又易诱发肠道排异, 从而影响移植
9、的成功率。因而移植患者的饮食护理也是不可忽视的重要环节。 患者的饮食必须遵循干净、新鲜、熟三大原则。可依病人的口味给予可口、软、易消化、不含粗纤维的高营养饮食。送入的食物用高压锅或微波炉消毒后方可食用。心理护理心理护理 在针对患者病症进行护理的同时,对患者的心理护理同样也不能忽视。 为保持病人心理上的平衡及稳定的情绪, 可加强自身免疫系统, 加强机体的应激能力。护理人员应让病人了解层流室及治疗室环境, 并介绍移植的重要性, 增强其配合的主动性, 以成功的例子和现身说法去消除病人的矛盾心理, 减轻心理压力, 坚定治疗信心, 获得良好的心理效应。 此外, 医护人员还应体贴关心病人, 并与病人交谈, 及时了解病人各种不利于治疗和护理的心理反应,并给予介绍注意事项。 护理人员要及时察觉病人的内心活动, 及时与病人沟通, 讲解造血干细胞移植术的科学性, 使病人保持良好的生理、心理状态, 树立正确人生观, 提高日常生活能力, 改善病人因社会功能减少而对他人的依赖, 同时让亲朋好友打电话与病人交谈, 使病人感到大家的关心和爱护, 感到生活是美好的、有意义的, 从而保持情绪稳定, 融入社会。
