1、起搏器植入常见并发症及处理起搏器植入常见并发症及处理 起搏器植入术中和术后并发症起搏器植入术中和术后并发症 与起搏器与起搏器、导线植入相关的并发症导线植入相关的并发症 重新出现起搏器植入前的症状重新出现起搏器植入前的症状与起搏器与起搏器、导线植入相关的并发症导线植入相关的并发症1. 导线脱位导线脱位2. 气胸或血气胸气胸或血气胸3. 导线引起的心肌穿孔导线引起的心肌穿孔4. 心律失常心律失常5. 脉冲发生器囊袋血肿脉冲发生器囊袋血肿6. 疼痛疼痛7. 起搏导线误植入心室起搏导线误植入心室8. 血栓形成血栓形成9. 接口松动接口松动10.导线损伤导线损伤11.皮肤粘连皮肤粘连12.皮肤溃破皮肤溃
2、破13.感染感染14.残留的废弃导线残留的废弃导线15.摆弄综合征摆弄综合征与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 导线脱位导线脱位 可接受的导线脱位率尚无统一标准，可接受的导线脱位率尚无统一标准， 国际报道国际报道约约1%。 对于心室导线，因各种原因而需再次复位的比对于心室导线，因各种原因而需再次复位的比例应低于例应低于2%，心房导线应低于，心房导线应低于3%。 导线脱位分导线脱位分脱位和微脱位脱位和微脱位，前者有明显的放射，前者有明显的放射学特征，而后者则不明显。学特征，而后者则不明显。 导线脱位与术者的经验有关，而与导线的固定导线脱位与术者的经验有关，而与导线的固定方式关系较小，主
3、动固定的脱位率稍低于被动方式关系较小，主动固定的脱位率稍低于被动固定，尤其是一些脱位高危人群。固定，尤其是一些脱位高危人群。 心房心房J型导线脱位型导线脱位心房主动固定导线脱位心房主动固定导线脱位与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 气胸气胸： 在在PASE试验中，气胸发生率为试验中，气胸发生率为1.97% 如果发生气胸，可在起搏器植入术中或术后如果发生气胸，可在起搏器植入术中或术后48h出现以下临床症状：出现以下临床症状： 锁骨下穿刺抽到气体锁骨下穿刺抽到气体 不能解释的低血压不能解释的低血压 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 气胸气胸处理方法：
4、处理方法： 如果肺压缩如果肺压缩10-20%，且患者有持续性，且患者有持续性呼吸困难或出现血气胸，则应考虑行呼吸困难或出现血气胸，则应考虑行胸胸腔穿刺腔穿刺植入新导线时发生气胸植入新导线时发生气胸起搏导线穿破肺尖起搏导线穿破肺尖锁骨下静脉穿刺引发血气胸锁骨下静脉穿刺引发血气胸锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺穿刺鞘穿刺鞘误入动脉误入动脉退出穿刺鞘后退出穿刺鞘后15min术后术后3h与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 导线引起导线引起心肌穿孔心肌穿孔 在在PASE试验中，随机统计试验中，随机统计407位患者，发生心肌位患者，发生心肌穿孔穿孔4例，占例，占0.98%， 急性心肌穿孔：心包填塞等
5、循环症状。急性心肌穿孔：心包填塞等循环症状。 慢性心肌穿孔：可没有症状，或导致起搏阈值升慢性心肌穿孔：可没有症状，或导致起搏阈值升高。高。 其他征象：起搏图形呈右束支阻滞、膈肌收缩、其他征象：起搏图形呈右束支阻滞、膈肌收缩、心包摩擦音、心包炎、心包积液和心包填塞。心包摩擦音、心包炎、心包积液和心包填塞。 穿孔高危人群穿孔高危人群：MI，心肌病，老年女性，抗凝剂，心肌病，老年女性，抗凝剂等。等。 穿孔高危部位穿孔高危部位：右房游离壁，右室心尖部。右房游离壁，右室心尖部。与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 导线引起心肌穿孔导线引起心肌穿孔 诊断金标准诊断金标准：B超和超和CT。 处理方法
6、：处理方法： 如果患者有轻度症状或体征，但不能确定是否如果患者有轻度症状或体征，但不能确定是否有持续性心肌穿孔，可以严密观察。有持续性心肌穿孔，可以严密观察。 若症状和体征在若症状和体征在24-48h内减轻，则不必调整内减轻，则不必调整导线位置导线位置 如果临床表现和超声心动图都提示心包填塞，如果临床表现和超声心动图都提示心包填塞，则应在超声引导下行则应在超声引导下行心包穿刺术心包穿刺术。 心外科保护下心外科保护下 导线再定位导线再定位。 开胸手术开胸手术。Furman, A Practice of Cardiac Pacing, Futura, 1990 (3rd Ed)Courtesy -
7、 Dr. Mark Myers胸部胸部X线诊断穿孔线诊断穿孔心包心包覆盖心外膜覆盖心外膜的脂肪层的脂肪层Courtesy H. Rahn October 2004开胸手术修复穿孔开胸手术修复穿孔与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 心律失常心律失常 通常是一过性的，调整导线位置即可消失，很通常是一过性的，调整导线位置即可消失，很少持续。少持续。 在植入术后早期，由于导线在植入术后早期，由于导线-心肌接触面的刺激心肌接触面的刺激，可能出现室性期前收缩，通常与心室起搏图，可能出现室性期前收缩，通常与心室起搏图形相同，植入术后形相同，植入术后24h内消失，极少需要处理。内消失，极少需要处理。
8、 对于某些对于某些LBBB患者，导线损伤右束支可引起患者，导线损伤右束支可引起房室传导阻滞。房室传导阻滞。 对于心脏停搏或完全性房室传导阻滞的高危患对于心脏停搏或完全性房室传导阻滞的高危患者，需要考虑事先放置临时起搏器。者，需要考虑事先放置临时起搏器。 除颤贴片和临时起搏器除颤贴片和临时起搏器与起搏器植入相关的并发症与起搏器植入相关的并发症 脉冲发生器囊袋血肿脉冲发生器囊袋血肿： 5% 最最常见并发症常见并发症 起搏器植入术后常见局部淤血，无论面积大小，如果起搏器植入术后常见局部淤血，无论面积大小，如果不继续扩大，可只观察不继续扩大，可只观察 阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制剂，是常阿斯
9、匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制剂，是常常忽视的引起血肿的药物常忽视的引起血肿的药物 术中彻底止血，应坚持凝血酶原时间接近正常时才做术中彻底止血，应坚持凝血酶原时间接近正常时才做手术（手术（INR2.0） 不要试图抽吸血肿，因为血肿常常是无菌的，即使注不要试图抽吸血肿，因为血肿常常是无菌的，即使注意无菌技术，还会增加感染的危险意无菌技术，还会增加感染的危险 晚期可出现皮肤损蚀和脉冲发生器移位，常常是手术晚期可出现皮肤损蚀和脉冲发生器移位，常常是手术所做囊袋不合适引起所做囊袋不合适引起 如果起搏器置入术中操作仔细，囊袋合适，则可减少如果起搏器置入术中操作仔细，囊袋合适，则可减少此类并发症此类并
10、发症 与起搏器植入相关的并发症与起搏器植入相关的并发症 疼痛疼痛 一般会逐渐减轻，可对一般会逐渐减轻，可对症处理症处理 但应与以下情况鉴别：但应与以下情况鉴别： 感染感染 起搏器埋置过于表浅起搏器埋置过于表浅 起搏器埋置太靠外侧起搏器埋置太靠外侧 起搏器引起变态反应起搏器引起变态反应出于美观考虑，起搏器植入太靠近腋窝出于美观考虑，起搏器植入太靠近腋窝起搏器植入起搏器植入后患者出现后患者出现慢性疼痛和慢性疼痛和上肢活动受上肢活动受限限与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 起搏导线误入左室？误入起搏导线误入左室？误入CS？重新放置后重新放置后起搏的起搏的QRS波群为波群为RBBB图形，说明
11、导线位于左室图形，说明导线位于左室与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 血栓形成血栓形成 静脉血栓最常见的表现是上肢轻度水肿、疼痛静脉血栓最常见的表现是上肢轻度水肿、疼痛和沉重感和沉重感 处理方法：处理方法： 保守治疗包括卧床休息、保守治疗包括卧床休息、抬高上肢、静脉注抬高上肢、静脉注射肝素等射肝素等 ，华法林口服，华法林口服3-6月月。 但对于受累严重的血栓形成患者，需要其他但对于受累严重的血栓形成患者，需要其他的介入治疗。的介入治疗。起搏器植入术后发生静脉血栓起搏器植入术后发生静脉血栓Breuls & Res Pace 2006;29:1170上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞 治疗前治疗前
12、 治疗后治疗后Chee et al Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:226与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 接口松动接口松动导线没有导线没有完全插入完全插入与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症导线连接故障导线连接故障与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 导线损伤导线损伤 起搏器植入术中的导线损伤比实际认识的更常见起搏器植入术中的导线损伤比实际认识的更常见 导线很容易被剪刀或手术刀割破，修复困难导线很容易被剪刀或手术刀割破，修复困难， 导线损伤在起搏器更换时易发生。导线损伤在起搏器更换时易发生。 钢丝也可能损伤导线，即过度用力
13、可使钢丝钢丝也可能损伤导线，即过度用力可使钢丝打折而穿破导体和包裹的绝缘层，如果操作打折而穿破导体和包裹的绝缘层，如果操作中出现这种情况，应当拔出导线弃掉，另换中出现这种情况，应当拔出导线弃掉，另换一根。一根。与起搏器植入相关的并发症与起搏器植入相关的并发症 皮肤粘连和皮肤磨损皮肤粘连和皮肤磨损 脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染 如果皮肤几乎磨破，应当紧急处理，一旦溃破如果皮肤几乎磨破，应当紧急处理，一旦溃破则感染难以避免则感染难以避免与起搏器植入相关的并发症与起搏器植入相关的并发症 皮肤溃蚀皮肤溃蚀 并不常见并不常见 可见于以下情况：可见于以下情况： 起搏器囊
14、袋起搏器囊袋无痛性感染无痛性感染 手术时囊袋手术时囊袋制作过小制作过小 埋置埋置过于表浅过于表浅，尤其是，尤其是儿童和瘦小成年人，这儿童和瘦小成年人，这些人缺乏皮下脂肪组织些人缺乏皮下脂肪组织 埋置埋置过于靠近腋窝侧过于靠近腋窝侧 起搏器置换术后。起搏器置换术后。与起搏器植入相关的并发症与起搏器植入相关的并发症 皮肤溃蚀皮肤溃蚀 处理方法：处理方法： 手术处理囊袋：唯一选择手术处理囊袋：唯一选择 如果与如果与感染有关感染有关，则整个，则整个起搏系统包括脉冲发生器起搏系统包括脉冲发生器和导线和导线必须取出必须取出，另选清，另选清洁部位重新植入新的起搏洁部位重新植入新的起搏系统系统 若没有感染，可
15、以对原部若没有感染，可以对原部位进行改造，扩大囊袋，位进行改造，扩大囊袋，修复皮肤使之满意覆盖修复皮肤使之满意覆盖与起搏器植入相关的并发症与起搏器植入相关的并发症 感染感染 并发症之最！并发症之最！ 感染发生率应在感染发生率应在2%以下以下 认真注意手术中每一细节认真注意手术中每一细节和无菌操作对于避免感染和无菌操作对于避免感染至关重要至关重要 多数研究表明，预防性使多数研究表明，预防性使用和未用抗生素的患者相用和未用抗生素的患者相比，感染发生率无差别比，感染发生率无差别 术中用抗生素溶液冲洗囊术中用抗生素溶液冲洗囊袋有助于预防感染袋有助于预防感染 高危因素高危因素 血肿、更换、血肿、更换、C
16、RT/ICD、年老体弱、小中心。年老体弱、小中心。 与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 残留的废弃导线残留的废弃导线 目前，对废弃且无感染的导线是否拔除仍存目前，对废弃且无感染的导线是否拔除仍存有争议有争议 如如已有感染则必须拔除已有感染则必须拔除 下述情况也应考虑下述情况也应考虑拔除导线拔除导线： 如多条导线引起三尖瓣返流如多条导线引起三尖瓣返流 有症状的血栓形成有症状的血栓形成 妨碍新导线的植入妨碍新导线的植入 干扰干扰ICD导线导线 小儿患者的导线，需要多次更换小儿患者的导线，需要多次更换与导线植入相关的并发症与导线植入相关的并发症 摆弄综合征摆弄综合征（twiddlers s
17、yndrome） 起搏器患者有意或无意地触弄脉冲发生器，可起搏器患者有意或无意地触弄脉冲发生器，可致起搏器转位、导线扭曲，最终断裂或脱位致起搏器转位、导线扭曲，最终断裂或脱位 脉冲发生器通常不受损害脉冲发生器通常不受损害 当起搏器放置于过于松弛的囊袋内时，常常发当起搏器放置于过于松弛的囊袋内时，常常发生摆弄综合征生摆弄综合征Markewitz & Hemmer, Manual of Pacemaker Therapy 胸部胸部X线下显示摆弄综合征线下显示摆弄综合征Courtesy of Dr. F. Venditti, Lahey Clinic, MA摆弄综合征摆弄综合征重新出现起搏器植入前的
18、症状重新出现起搏器植入前的症状 起搏电流环路受损起搏电流环路受损 导线断裂导线断裂 绝缘层破损绝缘层破损 传出阻滞传出阻滞 起搏器失夺获起搏器失夺获 过度感知过度感知 导线断裂导线断裂 发生于术后数月至数年发生于术后数月至数年 如果发生于术后数小时或数天：固定螺丝没如果发生于术后数小时或数天：固定螺丝没有拧紧有拧紧 胸部胸部X线可发现断裂处，但可能需要多种角线可发现断裂处，但可能需要多种角度度 通常与较大应力和通常与较大应力和/或反复弯曲的区域有关或反复弯曲的区域有关 肋骨肋骨/锁骨挤压锁骨挤压 缝合部位缝合部位重新出现起搏器植入前的症状重新出现起搏器植入前的症状重新出现起搏器植入前的症状重新
19、出现起搏器植入前的症状 导线断裂导线断裂诊断诊断 起搏阻抗非常起搏阻抗非常高高 胸部胸部X线检查线检查 处理方法处理方法 程控为单极程控为单极(如果为双极导如果为双极导线线) 更换导线更换导线重新出现起搏器植入前的症状重新出现起搏器植入前的症状 导线断裂病例导线断裂病例 双极导线阻抗双极导线阻抗1650 心室夺获阈值心室夺获阈值6.5V 胸部胸部X线：心室导线断线：心室导线断裂裂（肋骨锁骨挤压）（肋骨锁骨挤压）程控参数程控参数模式模式VVI基本频率基本频率.60 ppm心室感知灵敏度心室感知灵敏度.2.0 mV心室感知配置心室感知配置双极双极 重新出现起搏器植入前的症状重新出现起搏器植入前的症
20、状 绝缘层破损绝缘层破损 造成电流的回路改变，导致到达心脏的能量为阈下刺激造成电流的回路改变，导致到达心脏的能量为阈下刺激 主要出现在双极同轴导线，发生于术后数月至数年主要出现在双极同轴导线，发生于术后数月至数年 通常与以下情况有关通常与以下情况有关 缝合套管太紧缝合套管太紧 肋骨肋骨/锁骨挤压锁骨挤压外绝缘层外绝缘层外线圈外线圈 (阳极阳极)内绝缘层内绝缘层内线圈内线圈(阴极阴极 )重新出现起搏器植入前的症状重新出现起搏器植入前的症状 绝缘层破损绝缘层破损 诊断诊断 导线阻抗显著下降导线阻抗显著下降 胸部胸部X线见导线残线见导线残缺缺 处理方法处理方法 单极配置（临时）单极配置（临时） 更换
21、导线更换导线重新出现起搏器植入前的症状重新出现起搏器植入前的症状 绝缘层破损绝缘层破损重新出现起搏器植入前的症状重新出现起搏器植入前的症状 起搏器失夺获起搏器失夺获 原因原因导线脱位导线脱位 导线成熟导线成熟 绝缘层破损绝缘层破损 导体断裂导体断裂 穿孔穿孔 代谢代谢/组织因素组织因素 “太低太低”的输出的输出 电池耗竭电池耗竭重新出现起搏器植入前的症状重新出现起搏器植入前的症状 起搏器失夺获起搏器失夺获 导线成熟导线成熟 使用激素洗脱导线较少见，但仍有发生使用激素洗脱导线较少见，但仍有发生 在使用激素洗脱导线之前较常见，于植入在使用激素洗脱导线之前较常见，于植入后数周至数月发生后数周至数月发
22、生 现在通常发生较晚，与药物和自身疾病有现在通常发生较晚，与药物和自身疾病有关关 起搏的起搏的ECG无改变无改变 稳定的导线稳定的导线X线影像位置线影像位置 正常起搏阻抗正常起搏阻抗重新出现起搏器植入前的症状重新出现起搏器植入前的症状 过度感知过度感知 检测到非生理或不恰当的生理信号检测到非生理或不恰当的生理信号 心室过度心室过度感知导致起搏不足，对起搏器依赖感知导致起搏不足，对起搏器依赖的患者来说是非常危险的！的患者来说是非常危险的！ 可能的解决方案可能的解决方案: 如果可能，设置心室感知配置为双极如果可能，设置心室感知配置为双极 增加心室感知灵敏度值（如增加心室感知灵敏度值（如: 2.0mV 3.0mV） 检查检查 导线完整性（阻抗）导线完整性（阻抗）和感知阈值测试和感知阈值测试 程控参数程控参数模式模式VVI基本频率基本频率70 ppm心室感知配置心室感知配置单极单极心室感知灵敏度心室感知灵敏度.2.0 mV 重新出现起搏器植入前的症状重新出现起搏器植入前的症状 过度感知过度感知 心室肌电干扰导致起搏抑制心室肌电干扰导致起搏抑制
