1、水痘诊断和治疗概述概述定义：水痘是由感受时行邪毒引起的急性出疹性时行疾病。临床以发热，皮肤及粘膜分批出现斑丘疹、疱疹、结痂，各类疹形同时存在为主要特征。因其疱疹内含有水液，性状椭圆、状如豆粒，故称水痘。注意：1.水痘带状疱疹在儿科以水痘为主，成人以带状疱疹为主。2.皮疹瘙痒难耐。3。同时并存，有“四世同堂”之说。命名： 本病因疱疹浆液清亮如水，疹形椭圆似豆，故称“水痘”，亦称“水疮”、“水喜”、“水花”等。 小儿卫生总微论方疮疹论：“其疮皮薄，如水泡，破即易干者，谓之水痘。”明确提出“水痘”命名及疱疹的特点。证治准绳幼科指出：“小儿痘疮，有正痘(天花)与水痘之不同” 发病情况1.季节：冬春季节
2、2.年龄：10岁以下多见3病源:水痘带状疱疹病毒3.传染源:水痘与带状疱疹病人4.潜伏期：10-21天5.传播途径:空气飞沫、疱浆6.免疫力:持久免疫力7.预后：病情较轻，变证少见。 但免疫缺陷者，应用皮质激素、免疫抑制剂治疗者及患有恶性疾病，罹患本病经过较重，甚至可侵犯内脏而危及生命。8.隔离期间:疱疹全部结痂.历史沿革历史沿革 医宗金鉴痘疹心法要诀：“水痘发于脾肺二经，由湿热而成也。初起与大痘相似，面赤唇红，眼光如水，咳嗽喷嚏，涕唾稠粘，身热二、三日而始出，其形尖圆而大，内含清水，易胀易靥，不作脓浆。初起荆防败毒散主之，继以加味导赤散治之。” 证治准绳幼科：“小儿痘疮，有正痘与水痘之不同按
3、水痘令小儿患之者大率无害，如无内证，不必服药，无事生事也。”病因病机一、病因 （一）内因：素体虚弱 （二）外因：感受时行邪毒二、病机 感受时行邪毒侵犯肺脾，时邪与内湿相搏，外透于肌表，则发为水痘。时行邪毒邪郁肺脾与内湿相搏邪郁肺卫气营两燔 昏迷、抽搐口鼻轻证重证邪毒炽盛 内陷心肝水痘病因病机图 诊断1. 流行病学史 多在冬春季节，当地有本病发生或流行，近期有接触史，多为易感儿童。2. 临床表现 典型水痘可分为疹前期和出疹期。 疹前期：时间较短，一般不超过24小时，可有肺卫表证； 出疹期：发热12天出皮疹： 分批出现，变化迅速：经数小时由斑疹丘疹水疱结痂，一处皮肤可见多形性皮疹。 瘙痒感。 分布
4、：皮疹呈向心性分布，开始为躯干，以后至头面部，四肢较少。 形态：大小不等的水疱，内含透明的液体；基部有红晕，疱壁较薄易破，持续34日后，由中心开始干结，最后成痂脱落，不留疤痕。 皮疹易侵犯黏膜：口腔、结膜和外阴等粘膜处，易破溃形成浅溃疡，容易愈合。 实验室检查3. 血常规：白细胞总数大部分正常，淋巴细胞相对增多。 新鲜疱疹底部刮取物检查：可找到多核巨细胞和核内包涵体，可供快速诊断先天性水痘综合征先天性水痘综合征孕妇患水痘时可累及胎儿。水痘发生孕妇患水痘时可累及胎儿。水痘发生在妊娠早期（在妊娠早期（8 82020周）周），则多发生先天性畸形，以出生体重低、瘢痕性皮肤病变、头则多发生先天性畸形，以
5、出生体重低、瘢痕性皮肤病变、头小畸型、惊厥、小眼畸形、白内障、肠梗阻等为临床特点，小畸型、惊厥、小眼畸形、白内障、肠梗阻等为临床特点，患儿多于患儿多于1 1岁内死亡，存活者留有严重神经系统后遗症。岁内死亡，存活者留有严重神经系统后遗症。 先天性水痘先天性水痘孕妇在分娩前或分娩后孕妇在分娩前或分娩后1周患水痘，其新生儿常患先天性水周患水痘，其新生儿常患先天性水痘。如出生后痘。如出生后3 34 4天开始出现水痘症状，病势往往凶险，易天开始出现水痘症状，病势往往凶险，易形成播散性水痘，死亡率可高达形成播散性水痘，死亡率可高达252530%30%。如发病在生后。如发病在生后5 51010天，则病情较轻
6、。新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的天，则病情较轻。新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹。皮疹。 皮肤继发感染：最常见有脓疱疮、蜂窝组织炎等。 血小板减少：常有皮肤黏膜出血，暴发性紫癜即与血小板减少有关，严重者可有内脏出血，预后不良。 水痘肺炎：正常儿罕见，见于新生儿和免疫缺陷儿。 神经系统：脑炎常在出疹后1周内出现，发病率1 ，死亡率为515。脑炎通常限于小脑，伴有共济失调，一般可完全消退。如发生弥漫性脑炎，则病情严重，存活者中l5有癫痫、智能低下和行为障碍等后遗症。其他神经系统合并症包括：格-巴综合征、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、视神经炎和下丘脑综合征等。 Reye综合征在水痘后发生者占1
7、0. 少数病例可并发心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎及睾丸炎等。 并发症并发症鉴别诊断鉴别诊断1. 脓疱疮脓疱疮 脓疱疮多发生于夏天炎热季节，一般无发热等全身症状，皮疹为脓性疱疹，疱疹液不透亮，经搔抓脓液流溢蔓延而传播，头面部和四肢暴露部位多见，无分批出现。2. 丘疹样荨麻疹丘疹样荨麻疹 为婴幼儿过敏性皮肤病，无发热等全身症状，皮疹为红色丘疹，形态多样，顶部有小疱疹，皮厚坚实，不易破，不结痂，痒甚，四肢及躯干部位多，易反复发作。3.手足口病手足口病 病毒性感染，最常見的病 原体是甲类柯萨奇病毒； 夏天及初秋出现； 病初期会出现类似感冒的 症狀； 手掌、脚掌，有时臀部， 出現无
8、痛的皮疹或水疱疹； 口腔內可见小疱疹或溃疡， 疼痛。辨证论治辨证论治一、辨证要点轻证轻证：轻度发热，痘疹稀疏，颜色红润，疱浆清亮，根脚红晕不著，无其他兼证，为邪郁肺卫轻证。重证重证：壮热不解，痘疹稠密，颜色紫暗，疱浆混浊，根脚红晕显著，或有兼证，为邪犯气营重证。二、治疗原则治疗以清热解毒，佐以利湿清热解毒，佐以利湿为基本原则。邪郁肺卫邪郁肺卫，治宜疏风清热解毒，佐以利湿；邪犯气营邪犯气营，治宜清热凉营解毒，佐以利湿。三、分证论治1. 邪郁肺卫邪郁肺卫证候 ：（1）轻度发热，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽， （2）痘疹稀疏，疹色红润，疱浆清亮，根脚红晕不著， （3）舌苔薄白微腻，脉浮数，指纹浮紫。治法：
9、疏风清热解毒，佐以利湿。方药 ： 银翘散加减。 加六一散，车前子清热利湿。 皮肤瘙痒家蝉蜕、地肤子祛风止痒。常用荆芥、薄荷疏风解表；银花、连翘、竹叶清热解毒；牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽止咳；滑石、车前子清热利湿。痘疹痒甚者，加蝉衣、僵蚕、白蒺藜祛风止痒。2邪犯气营邪犯气营证候 ：（1） 壮热不解，烦躁不安，口渴欲饮，面红唇赤，（2）痘疹稠密，颜色紫暗，疱浆混浊，根脚红晕显著，大便干结，小便黄赤，（3）舌质红绛，舌苔黄厚，脉洪数有力，指纹紫滞。治法：清热凉营，解毒渗湿。方药：清胃解毒汤 方中生石膏清气泻热、生地、丹皮、紫草清热凉营活血。疱浆混浊加紫草、竹叶、滑石、便干加大黄、瓜篓等。 内陷心肝：
10、清热解毒，镇惊开窍， 方用清瘟败毒饮 邪毒闭肺：清热解毒，开肺化痰， 方用麻杏石甘汤加减。 疏风透表疏风透表：荆芥、防风、薄荷、竹叶、荷叶、牛：荆芥、防风、薄荷、竹叶、荷叶、牛 蒡子。蒡子。 祛风透疹止痒祛风透疹止痒：蝉蜕、僵蚕、白癣皮、紫草。：蝉蜕、僵蚕、白癣皮、紫草。 清热解毒清热解毒：银花、连翘、大青叶、板蓝根、野菊：银花、连翘、大青叶、板蓝根、野菊 花、蒲公英、紫花地丁、黄芩、黄连、花、蒲公英、紫花地丁、黄芩、黄连、 栀子、青黛。栀子、青黛。 清气分热清气分热：石膏、知母、黄芩。：石膏、知母、黄芩。 清营分热清营分热：生地、丹皮、赤芍、紫草。：生地、丹皮、赤芍、紫草。 渗湿利尿渗湿利尿
11、：滑石、薏苡仁、车前草。：滑石、薏苡仁、车前草。 本本 病病 常常 用用 药药 物物 其他疗法中成药板蓝根冲剂板蓝根冲剂 有清热解毒、凉血利咽功效，适用于邪郁肺卫轻证。口服，每次0.51包，1日23次。银翘解毒丸银翘解毒丸 有疏风清热解毒功效，适用于邪郁肺卫轻证。口服，每次36g，1日2次。五福化毒丸五福化毒丸 有清热化毒功效，适用于邪犯气营重证。口服，每次1丸，1日2次。周岁内小儿酌减。西医治疗西医治疗 隔离患儿至疱疹全部干燥结痂，注意休息、勤换内衣、保持皮肤清洁。无合并症的水痘一般无需特殊处理，仅对症治疗即可。（剪短指甲、戴连指手套）。 阿昔洛韦 1015 mg/kg.d。 瘙痒较重时口服
12、息斯敏。 高热时忌用阿斯匹林。可导致Reye综合征发病率增加。 肾病、白血病、小儿尽快糖皮质激素减量或停用，给予人血丙种球蛋白及血浆支持。预防与调护预防与调护一、隔离患儿至疱疹全部干燥结痂，有接触史的易感儿童应检疫3周。二、水痘流行季节，易感儿童尽量少去公共场所，病人停留过的房间、呼吸道分泌物及污染物要消毒。三、细胞免疫缺陷者、皮质激素及免疫抑制剂治疗者、恶性疾病患者在接触水痘72小时内可给于水痘一带状疱疹免疫球蛋白肌注。四、患儿应充分休息，供给足够的水分，饮食宜易消化富有营养。五、保持患儿皮肤清洁，勿使搔抓，以防抓伤感染外邪。六、正在使用皮质激素或免疫抑制剂治疗者，应尽量减量或停用。试题试题
13、 水痘的好发年龄是（ ） 在水痘的早期诊断中下列哪项是错误的（ ） A发热当天或12天内出皮疹 B丘疹于1日左右变成疱疹 C皮疹呈向心性分布 D皮疹一齐发出 水痘愈后有A脱屑 B色素沉着 C斑痕 D以上都不是 水痘隔离期为A疱疹消退后1周 B发热消退后1周C疱疹全部结痂 D结痂后痂盖全部脱落 一、填空题一、填空题1水痘以水痘以 ，皮肤黏膜分批出现，皮肤黏膜分批出现 ， 、 、 同时存在为主要特征。同时存在为主要特征。 二、选择题（一）二、选择题（一）A1型题型题1水痘病变脏腑主要在（水痘病变脏腑主要在（ ） A肺脾肺脾 B心脾心脾 C肝脾肝脾 D脾肾脾肾 E肺肾肺肾2水痘的基本治疗原则是（水痘
14、的基本治疗原则是（ ） A清热宣肺利湿清热宣肺利湿 B健脾益气利湿健脾益气利湿 C宣肺化痰利湿宣肺化痰利湿 D益气温阳利湿益气温阳利湿 E清热解毒利湿清热解毒利湿 （二）（二）A2型题型题1水痘的诊断要点是（水痘的诊断要点是（ ） A起病起病23周前有水痘接触史。周前有水痘接触史。 B周身可见疱疹，以躯干部为主。周身可见疱疹，以躯干部为主。 C皮疹分批出现，在同一时期，丘疹、疱疹、皮疹分批出现，在同一时期，丘疹、疱疹、干痂并见。干痂并见。 D疱疹呈椭圆形，大小不一，内含水液，周围疱疹呈椭圆形，大小不一，内含水液，周围红晕，常伴有瘙痒，结痂后不留疤痕。红晕，常伴有瘙痒，结痂后不留疤痕。 E疹后脱
15、屑及色素沉着。疹后脱屑及色素沉着。2水痘常需与哪些病症相鉴别（水痘常需与哪些病症相鉴别（ ） A麻疹麻疹 B风疹风疹 C猩红热猩红热 D脓疱疮脓疱疮 E水疥水疥四、简答题四、简答题1水痘皮疹的特征有哪些？水痘皮疹的特征有哪些？2水痘的病因、病变脏腑是什么？水痘的病因、病变脏腑是什么？五、问答题五、问答题1如何鉴别水痘与脓疱疮？如何鉴别水痘与脓疱疮？2如何鉴别水痘的常证与变证？如何鉴别水痘的常证与变证？3试述水痘邪侵肺卫证的症状、治法、主试述水痘邪侵肺卫证的症状、治法、主方。方。4试述水痘邪炽气营证的症状、治法、主试述水痘邪炽气营证的症状、治法、主方。方。 六、病案分析题六、病案分析题 患儿，患儿，3岁。发热岁。发热3天，咳嗽流涕，颜面、天，咳嗽流涕，颜面、躯干发现水痘，检查患儿头角发际皆有高梁躯干发现水痘，检查患儿头角发际皆有高梁米大之水痘，胸背部较多，大者如黄豆，小米大之水痘，胸背部较多，大者如黄豆，小者如粟米，四肢散在。舌尖微红，苔薄黄，者如粟米，四肢散在。舌尖微红，苔薄黄，脉滑数。有水痘接触史。脉滑数。有水痘接触史。 试就本例患儿，作出中医病、证诊断，病试就本例患儿，作出中医病、证诊断，病机分析，提出治法、主方，开出处方。机分析，提出治法、主方，开出处方。
