1、卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)(Stroke-associated pneumonia, SAP) 一、卒中相关性肺炎的定义一、卒中相关性肺炎的定义 二、卒中相关性肺炎的诊断二、卒中相关性肺炎的诊断 三、卒中相关性肺炎的危险因素三、卒中相关性肺炎的危险因素 四、卒中相关性肺炎的预防四、卒中相关性肺炎的预防 五、卒中相关性肺炎的综合治疗五、卒中相关性肺炎的综合治疗 六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗 卒中后肺炎的发生率为卒中后肺炎的发生率为722，是卒中，是卒中死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费死亡的重
2、要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加，用急剧增加，2003年德国科隆年德国科隆Hilker等提等提出了卒中相关性肺炎的概念。目前，国内出了卒中相关性肺炎的概念。目前，国内外对这一概念还没有统一的认识，为提高外对这一概念还没有统一的认识，为提高卒中相关性肺炎的诊疗水平，神经内科、卒中相关性肺炎的诊疗水平，神经内科、呼吸科、感染科及呼吸科、感染科及ICU专家共同讨论，制定专家共同讨论，制定了共识。了共识。 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的卒是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广
3、义含肺泡壁即广义上的肺间质上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系系。 1临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个个以上临床感染症状：以上临床感染症状：(1)发热发热38；(2)新出现的新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；伴胸痛；(3)肺实变体征，和肺实变体征，和(或或)湿啰音；湿啰音；(4)外周外周血白细胞血白细胞
4、10109L或或4109L，伴或不伴，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等水肿、肺不张、肺栓塞等2病原学诊断：临床通常应用气管内吸引、肺泡病原学诊断：临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养；菌定量培养；3种标本分别采用种标本分别采用10 、104、103 CFUml为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓
5、度的为定植或污染菌。推为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。相关性肺炎诊断的准确性。 CFU 菌落形成单位菌落形成单位 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素。要因素。 其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。其中吞咽障碍是肺炎最常见的械通气等。其中吞咽障碍
6、是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为其发生率为3778。Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一一786卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络会会厌厌谷谷滞滞留留误吸误吸穿透穿透梨状窝滞留梨状窝滞留会厌谷滞留会厌谷滞留Stroke. 2005;36:2756-2763.S
7、troke. 2005;36:2756-2763 众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助，包括翻身众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助，包括翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为防止交叉拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房间；如肠道可以耐受尽早殊患者可以入住隔离房间；如肠道可以耐受尽早肠内营养；需要气管插管或者机械通气的患者尽肠内营养；需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，量避
8、免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。其他的方法有条件时行声门下吸引，尽早拔管。其他的方法还有减少使用还有减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。针对卒中相关性肺炎的特殊性，特别强调以下几针对卒中相关性肺炎的特殊性，特别强调以下几个方面个方面。1喂养的管理：喂养管错位如置于食管或误入支气管喂养的管理：喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。x线检线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反
9、射减弱或消失的患者首次喂养前进行弱或消失的患者首次喂养前进行x线检查核实喂养管的位线检查核实喂养管的位置有一定的意义；如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管置有一定的意义；如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过移位，应再次通过x线检查核实喂养管位置。存在幽门梗阻、线检查核实喂养管位置。存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。式可以减少肺炎的发生。肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置
10、管（PEJ） 经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周JAMA. 2008 ;300(23):2731-41. 长期营养的首选长期营养的首选 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。 几个针对几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高位相比床头抬高3045度可以显著降低吸入的发度可以显著降低吸入的发生。抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还生。抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。因此如果没有禁忌证，卒中患者进行存在争议。因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高喂养
11、时床头应抬高30度。度。 定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎的方定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法。2吞咽功能管理：吞咽功能管理： 陈胜云等研究了陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人性肺炎的发生率复降低了吸人性肺炎的发生率(P001)。 Hinchey等研究了等研究了2532例急性缺血性卒例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率肺炎发生率(P00
12、1)。 急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。筛查和康复有助于降低肺炎的发生。 3选择性消化道净化治疗：选择性消化道选择性消化道净化治疗：选择性消化道净化净化(selected decontamination of the digestive tract，SDD)是通过局部使用抗是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患者肺炎的发生者肺炎的发生。 Silvestri等对等对21个个RCT研究共研究共4902例例ICU
13、患者进患者进行了荟萃分析，发现行了荟萃分析，发现SDD可以降低病死率可以降低病死率(P38.C给予退热给予退热(药物或者物理降温药物或者物理降温)、补、补充液体，止咳、平喘。充液体，止咳、平喘。 1初始经验性抗生素治疗：一旦临床上怀初始经验性抗生素治疗：一旦临床上怀疑卒中相关性肺炎，应该经验性选择抗生疑卒中相关性肺炎，应该经验性选择抗生素治疗。素治疗。 初始经验性抗生素选择应该考虑到药物的初始经验性抗生素选择应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地流行病学特点等因素流行病学特点等因素。n=505n=505Olivier Leroy, Christ
14、ian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929. 流感嗜血流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为大肠和克雷白杆菌为主主 其推荐初始治疗用药：阿莫西林其推荐初始治疗用药：阿莫西林-克拉维酸、克拉维酸、哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦、第三代头孢菌素、碳他唑巴坦、第三代头孢菌素、碳青霉烯类。青
15、霉烯类。 临床有效率可达临床有效率可达79。El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654.普普雷雷沃沃和和 梭梭状状菌菌 军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出 单药治疗建议哌拉西林单药治疗建议哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西他唑巴坦、氨苄西林林-舒巴
16、坦或碳青霉烯等；舒巴坦或碳青霉烯等； 联合用药建议头孢曲松联合用药建议头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西阿奇霉素、氨苄西林林-舒巴坦舒巴坦+阿奇霉素。阿奇霉素。 需氧菌感染患者需氧菌感染患者43例中，例中，39例得到了充分例得到了充分治疗。治疗。 2007年美国感染性疾病协会胸科协会社年美国感染性疾病协会胸科协会社区获得性肺炎区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)诊疗指南指出吸入性肺诊疗指南指出吸入性肺炎的主要病原体是炎的主要病原体是G一肠杆菌和一肠杆菌和(或或)厌氧菌，厌氧菌，针对性治疗一线用药选择针对性治疗一线用药选择内酰胺类或内酰胺类或内酰胺酶抑制剂的复
17、合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林哌拉西林-他唑他唑巴坦、替卡西林巴坦、替卡西林-克拉维酸等克拉维酸等)，重症感，重症感 染或者耐药菌感染者可选用碳青霉烯类抗生染或者耐药菌感染者可选用碳青霉烯类抗生素。素。 热病热病2010)中报道了中报道了90例吸入性肺炎患者例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养的结果：厌氧菌经胸壁穿刺培养的结果：厌氧菌34，G+球菌球菌26，肺炎克雷伯杆菌，肺炎克雷伯杆菌25。初始经。初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林验性治疗推荐：首选哌拉西林-他唑巴坦，他唑巴坦，次选头孢曲松次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星甲硝唑或者莫西沙星。 发病前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗生发病
18、前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗生素接触史者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的几素接触史者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的几率较高，可以应用万古霉素或者利奈唑胺。率较高，可以应用万古霉素或者利奈唑胺。 不动杆菌的感染率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐不动杆菌的感染率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐年升高，建议应用碳青霉烯类抗生素或者药率逐年升高，建议应用碳青霉烯类抗生素或者舒巴坦制剂。舒巴坦制剂。 Hilker等的研究中，卒中相关性肺炎混合感染占等的研究中，卒中相关性肺炎混合感染占12，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。滑念珠菌。 张道培等研究显示：卒
19、中相关性肺炎真菌感染者张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染者占占425主要是白色念珠菌，多为混合感染。主要是白色念珠菌，多为混合感染。真菌感染病情复杂，需要根据确切的病原学检查真菌感染病情复杂，需要根据确切的病原学检查结果选择药物，不建议常规经验性应用抗真菌药结果选择药物，不建议常规经验性应用抗真菌药物。物。 抗生素选择应该依据患者的严重程度，如抗生素选择应该依据患者的严重程度，如果病情严重或者有脓毒症应选用碳青霉烯果病情严重或者有脓毒症应选用碳青霉烯类抗生素。类抗生素。 初始经验性选择抗生素前应该及时留取标初始经验性选择抗生素前应该及时留取标本做病原学检查及药敏试验，为进一步调本做病原学
20、检查及药敏试验，为进一步调整抗生素应用提供可靠的依据；除上述抗整抗生素应用提供可靠的依据；除上述抗生素的选择方案外，依据当地的流行病学生素的选择方案外，依据当地的流行病学特点选择抗生素也非常重要。特点选择抗生素也非常重要。 2给药方式及疗程给药方式及疗程 卒中相关性肺炎推荐初始治疗应该选用静卒中相关性肺炎推荐初始治疗应该选用静脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂，疗程最短正常即改为口服制剂，疗程最短5 d，平均，平均710 d。 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和不动杆金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌很难清除，传统的菌很难清除，传统的10
21、一一21 d的疗程更为的疗程更为可靠。可靠。 3疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整：调整： 一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。炎临床缓解，综合分析指导临床用药。 对于重症肺炎，胸部对于重症肺炎，胸部x线的改善往往滞后于线的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值临床指标，用其判断临床有无改善的价值是有限的。是有限的。 经过有效的治疗，卒中相关性肺炎通常在经过有效的治疗，卒中相关性肺炎通常在4872 h内就有明显的临床改善。如果已内就有明显的临床改善。如果已经进行了病原学检查，
22、经进行了病原学检查，72 h后应根据病原后应根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素。学结果降阶梯选用窄谱抗生素。 1卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症。卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症。应该引起临床工作者的高度重视；应该引起临床工作者的高度重视； 2尽可能采用病原学诊断的方法，以提高尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；卒中相关性肺炎诊断的准确性； 3卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；发病以预防卒中相关性肺炎的发生； 4急性卒中患者
23、应该进行吞咽功能的早期急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；评估、筛查和康复；x线检查是确定喂养管线检查是确定喂养管位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱消失的患者进行反射减弱消失的患者进行X线检杳可以避线检杳可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；如最好采用幽门后置管的方式进行喂养；如果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；留量是常用的防止误吸的方法； 5卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；择性消化道净化治疗； 6不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生；性肺炎的发生； 7广谱青霉素广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳青霉烯类抗生素，再物；重症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。谢谢谢谢
