1、CRRT的并发症及处理的并发症及处理苏建玲苏建玲CRRT现代急危重症医学的标志之一现代急危重症医学的标志之一前前 言言lCRRT是一类有创治疗，存在并发症l技术提高可最大程度上降低和减轻并发症（需要专业培训）l技术提高、改进和不断的经验积累使CRRT技术日趋成熟l常见并发症可防可治，与医务人员的操作经验、工作态度明显相关l严重并发症少见，但一旦发生可能会危及患者生命l并发症相关内容需要医患沟通和签署知情同意书CRRT的临床步骤的临床步骤l血管通路l滤器的选择l抗凝技术l置换液和液体管理l药物应用l“体外循环”CRRT并发症并发症l血液净化通路相关并发症（血管通路、体外管路和滤器）l抗凝相关并发
2、症l临床治疗相关并发症CRRT并发症并发症血管通路并发症血管通路并发症l中心静脉置管中心静脉置管早期并发症延迟并发症l体外回路和滤器并发症体外回路和滤器并发症管路滤器凝血空气栓塞低体温过敏反应CRRT血管通路血管通路l中心静脉置管中心静脉置管u股静脉u颈内静脉u锁骨下静脉CRRT血管通路血管通路l对重症患者而言，理想的置管部位并无定论无定论。相对于颈内静脉，股静脉置管更快捷简单，但使患者行动受限，因此，指南更推荐右侧颈内静脉导管，但这些指南推荐并没有强有力的证据支持。CRRT血管通路血管通路lRENAL研究（The Randomized Evaluation of Normal vs.Augm
3、ented Level of Replacement Therapy）l资料完整的1399例患者中，937例（67%）首选股静脉置管，且右侧多于左侧，351例（25%）选择颈内静脉，111例（8%）为锁骨下静脉。较之非股静脉导管者，首选股静脉置管患者APACHE III积分、SOFA积分更高（p=0.009），PH更低（p50%,或最低值介或最低值介于于20100*109/L之间之间血小板计数降低血小板计数降低介于介于3050%之之间或最低值介于间或最低值介于1019*109/L之之间间血小板计数降血小板计数降低低30%,或最或最低值低值10d或或时间不能确定，时间不能确定，或或30100d之
4、内之内再次接触肝素的再次接触肝素的第第1d血小板计数减血小板计数减少，但是近少，但是近4d之内无使用肝之内无使用肝素素Warkentin TE, Circulation 2004,110:e454HIT的诊断：的诊断：”4T”临床评分系统临床评分系统-22分分1分分0分分血栓形成或其血栓形成或其他后遗症他后遗症Thrombosis or other sequelae明确的明确的新血栓新血栓形成、形成、皮肤坏死，或静脉注皮肤坏死，或静脉注射负荷剂量普通肝素射负荷剂量普通肝素后出现急性全身反应后出现急性全身反应血栓形成进展血栓形成进展或再发，皮肤或再发，皮肤红斑，或可疑红斑，或可疑的血栓形成的血栓
5、形成无无其他引起血小其他引起血小板减少的原因板减少的原因Other cause forthrombocytopenia无证据无证据可能可能明确明确“4T”临床评分系统：总分临床评分系统：总分08分。分。68分为分为HIT高风险，高风险，45分为中度风险，分为中度风险，03分为低风险分为低风险HIT的治疗的治疗卫生部卫生部血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程(2010版版)有关有关HIT的治疗：的治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成；或促纤溶治疗，预防血栓形成；发生发生HIT后，一般禁止再使用肝素类制剂。后，一般禁止再使用肝
6、素类制剂。在在HIT发生后发生后100天内，再次应用肝素或低天内，再次应用肝素或低分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性性HIT。推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物，或行无抗凝剂透析。物，或行无抗凝剂透析。HIT的治疗的治疗目前推荐的目前推荐的HIT治疗有六个措施：治疗有六个措施：1. 停用一切形式的肝素停用一切形式的肝素：不仅停用静脉、皮不仅停用静脉、皮下注射肝素，还应避免使用一切肝素包被下注射肝素，还应避免使用一切肝素包被的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。避免使用肝素的时间
7、通常需要抗肝素避免使用肝素的时间通常需要抗肝素-PF4抗体转阴或更长的时间。抗体转阴或更长的时间。不能用低分子肝素代替普通肝素不能用低分子肝素代替普通肝素：抗：抗H-PF4抗体与低分子肝素存在交叉反应。抗体与低分子肝素存在交叉反应。监测血小板计数，直至血小板计数恢复正监测血小板计数，直至血小板计数恢复正常常血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程(2010版版)2. 系统抗凝系统抗凝：更换血液净化的抗凝方法：更换血液净化的抗凝方法改用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质：改用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质：阿加曲班阿加曲班(asgatroban)、来匹卢定、来匹卢定(lepirudin)、达那普利、达那
8、普利(danaparoid)、比伐卢定比伐卢定(bivalirudin) 。枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝无肝素透析无肝素透析3.避免预防性输血小板避免预防性输血小板血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程(2010版版)CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒枸橼酸抗凝的机理枸橼酸抗凝的机理CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒枸橼酸抗凝的禁忌枸橼酸抗凝的禁忌l严重肝功能障碍（TB60umol/l）
9、l不可逆低氧血症（动脉氧分压60mmhg）和（或）组织灌注不足l乳酸酸中毒l不可逆的低血压症（90/60mmHg）l代谢性碱中毒、高钠血症CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒l低钙血症l低镁血症l高钠血症l代谢性碱中毒肝衰的患者的抗凝肝衰的患者的抗凝l肝衰竭患者体内存在AT-缺陷；l肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT),l无抗凝剂CRRT的方案,1肝素预冲;2提高血流量;3使用生物相容性好的透析器;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。CRRT临床治疗相关并发症临床治疗相关并发症l心血管并发症心律失常低血压l代谢相关并发症酸碱紊乱电解质紊乱营养成分丢失l溶血血
10、液净化因素超滤过多过快CRRT临床治疗相关并发症临床治疗相关并发症l酸碱紊乱l电解质失衡CRRT营养成分丢失营养成分丢失CRRT营养成分丢失营养成分丢失AKI患者患者CRRT中的营养补充中的营养补充l能量能量（碳水化合物与脂肪）:建议25-35kcal/kg/日，其中60%-70%应来自碳水化合物，30%-40%来自脂肪。l碳水化合物碳水化合物：主要为糖类物质，容易被CRRT所清除。如应用无糖置换液，则CRRT患者每日丢失糖量约40-60g。如使用含糖置换液，则CRRT治疗时间越长，患者血糖越接近置换液中的糖浓度。l脂肪脂肪：AKI会导致脂肪清除率下降约50%，特别是甘油三酯。甘油三酯分子量较
11、大、水溶性差，无法被CRRT所清除，故容易导致滤器内血栓形成，影响CRRT治疗的时间及质量。同时在应用CRRT治疗时，尽量避免使用脂肪乳作为肠外营养剂。2016年美国重症医学会和美国肠内肠外营养学会（SCCM/ASPEN）发布了新的重症患者营养指南AKI患者患者CRRT中的营养补充中的营养补充蛋白质蛋白质l建议补充1.8-2.5g/kg/日，且有临床资料显示每日超过2.5g/kg并不能使患者受益，而且不必为了避免或延迟开始透析的时间而限制蛋白质的摄入。同时，谷氨酰胺作为人体内起多种作用的重要物质（免疫调节、改善代谢、抗氧化等），建议补充0.3-0.6g/kg/日。2016年美国重症医学会和美国
12、肠内肠外营养学会（SCCM/ASPEN）发布了新的重症患者营养指南AKI患者患者CRRT中的营养补充中的营养补充电解质电解质l钾元素（钾元素（K）：5%-25%行CRRT的患者会出现低钾血症，主要原因是补充不足，通常使用含有钾离子的置换液可解决。治疗期间应注意监测，建议维持患者血钾浓度4mmol/L。l磷元素（磷元素（P）：10.9%-65%的重症患者在病程中会出现低磷血症。CRRT治疗中，一般置换液中并不含磷元素，且临床上也没有得到足够的重视。其实血磷在体内发挥着重要作用，在能量转化、酶的合成、调节酸碱平衡中起重要作用。此外，低磷血症还与呼吸机脱机失败有关（低磷血症ATP减少呼吸肌功能障碍）
13、。建议CRRT期间至少每天监测两次，并通过静脉或置换液补充。l镁元素（镁元素（Mg）：低镁血症较少发生（3%），建议静脉补充，2-4g/天。2016年美国重症医学会和美国肠内肠外营养学会（SCCM/ASPEN）发布了新的重症患者营养指南AKI患者患者CRRT中的营养补充中的营养补充维生素及微量元素维生素及微量元素l水溶性维生素较脂溶性维生素更容易被CRRT清除，两者都需要额外补充。l水溶性维生素水溶性维生素：VitB1-100mg/日；VitB2-2mg/日；VitB3-20mg/日；VitB5-10mg/日；VitB6-100mg/日； VitB7-200mg/日；VitB9(叶酸)-1mg
14、/日；VitB12-4g/日；VitC-250mg/日。l脂溶性维生素脂溶性维生素：VitE-10IU/日；VitA-4mg/周。l微量元素微量元素：硒元素（Se）-100g/日；锌元素（Zinc）-50mg/日；铜元素（Cu）-5mg/日。2016年美国重症医学会和美国肠内肠外营养学会（SCCM/ASPEN）发布了新的重症患者营养指南CRRT临床治疗相关并发症：溶血临床治疗相关并发症：溶血透析机故障导致透析液透析机故障导致透析液温度过温度过高高或透析液渗透压过低或透析液渗透压过低水处理机故障致透析用水中水处理机故障致透析用水中氯氯胺过高胺过高输入输入不相容血型不相容血型或抗体的血液或抗体的血
15、液透析膜破裂透析膜破裂CRRT临床治疗相关并发症：溶血临床治疗相关并发症：溶血立即立即关闭血关闭血泵泵丢弃丢弃循环血液循环血液n吸入高浓度氧吸入高浓度氧n输入新鲜血输入新鲜血严重高钾血症者可重新开始透析治疗。严重高钾血症者可重新开始透析治疗。夹住夹住静脉管道静脉管道急性溶血的预防急性溶血的预防l透析器及管道连接前要透析器及管道连接前要充分冲洗充分冲洗，以清除残留的消毒剂和化，以清除残留的消毒剂和化学试剂学试剂l透析用水要使用透析用水要使用反渗装置反渗装置处理，并定期维护处理，并定期维护l透析机需装有透析机需装有高温监视装置高温监视装置l严密监测严密监测透析液的浓度透析液的浓度及质量及质量CRR
16、T时时中心静脉导管拔管易出现并发症中心静脉导管拔管易出现并发症l 拔管并发症诊断标准：包括在拔管过程中发生的与拔管相关的不良事件，如拔管困难、机械性损伤、异常出血、患者不适及拔管困难、机械性损伤、异常出血、患者不适及拔管意外综合征等拔管意外综合征等。中心静脉导管拔管意外综合征：是中心静脉导管拔除中最严重的并发症，主要表现为心动过速、晕厥、低氧血症、左侧偏瘫，甚至呼吸心跳停止、休克昏迷等。 CRRT时时中心静脉导管拔管易出现并发症中心静脉导管拔管易出现并发症l（）拔管困难的原因l拔管困难是中心静脉导管拔管并发症最多见的类型，占80%，分析其原因主要有：l纤维蛋白鞘形成是拔管困难的重要因素。随着导
17、管留置时间的延长、药物的刺激、肿瘤患者血液黏滞，导管周围形成纤维蛋白鞘，导致拔管时阻滞感明显而引起拔管困难。l肌肉、血管收缩。患者紧张、天气寒冷，导管置入体内路径长，拔管过程中时间长刺激局部血管和肌肉收缩导致拔管困难。l拔管时患者体位不正确。如股静脉置管者未外展下肢均可导致拔管困难。l经颈部CVC导管患者可能由于左锁骨下静脉与颈静脉汇合成的左头臂静脉长且位置较水平，经此路径置入的中心静脉导管易发生置管困难、导管异位等，所以在拔管过程中也会存在导管拔出困难。l此外局部炎症反应、治疗过程中导管异位、导管在血管内圈套打结也可能导致拔管困难。 CRRT时时中心静脉导管拔管易出现并发症中心静脉导管拔管易
18、出现并发症l（）拔管意外综合征的原因。l其发生可能为按压力度过大，刺激到颈动脉窦压力感受器而发生意识丧失、呼吸心跳停止。颈内静脉位于颈动脉鞘的外侧，在与颈内动脉分叉处管壁膨大，称为颈动脉窦，颈动脉窦血管壁的外膜中有丰富的感觉神经末梢，称为颈动脉窦压力感受器，当其受到刺激增强时，通过一系列的反射使心迷走神经紧张增强，心交感神经紧张和交感缩血管紧张减弱，心输出量减少，使血压下降。CRRT时时中心静脉导管拔管易出现并发症中心静脉导管拔管易出现并发症l（）拔管后大出血l原因可能为行中心静脉穿刺置管的穿刺针粗，导致皮肤、皮下组织、血管壁的损伤。 尽管从损伤后开始新生的肉芽组织即开始生长，新生的肉芽组织转
19、化为瘢痕组织使创缘比较牢固地结合起来，但随着导管留置时间的延长，穿刺形成的窦道可能经久不愈，拔管后按压位置不正确、按压力量不够则引起出血。 CRRT时时中心静脉导管拔管中心静脉导管拔管预防预防l（）规范拔管操作。 重视导管的拔出操作，将拔管和置管、导管维护一样重视。 制定规范的拔管操作流程，对全院护士进行培训，使操作规范化、流程化。拔管前评估导管功能、穿刺局部皮肤情况、导管留置时间，阅读病历资料，特别是导管穿刺和维护记录、血液检验报告，对病情，尤其是导管使用情况全面了解。CRRT时时中心静脉导管拔管中心静脉导管拔管预防预防l（）做好急救准备。 护士应有应急意识，做好急救准备。拔管操作应在有抢救设备的病床进行。急救设备包括氧气、负压吸引装置、开放气道用物，以及肾上腺素等复苏药物。 我院的做法是对导管拔出困难者请导管室专职置管护士会诊，在中心静脉置管室拔管，同时请医生进行监控，对发生意外进行了及时处理，取得较好的临床结局。小小 结结lCRRT是现代ICU的标志，是危重患者的福音lCRRT整个操作治疗过程中均可能发生各种并发症，与我们临床技术的熟练程度和规范操作、认真工作态度明显相关l根据患者病情个体化治疗l并发症相关内容需要医患沟通和签署知情同意书
