1、围手术期心肌梗死围手术期心肌梗死 1引引 言言2 一一. 急性心肌梗死急性心肌梗死 二二.围手术期急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死 三三.心肌梗死的并发症心肌梗死的并发症 四四. 围手术期急性心肌梗死预围手术期急性心肌梗死预防防 3一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。4危险因素：危险因素：1、遗传因素：虽然遗传因素是不可控制的，但在许多情况下是受生活环境、习惯、传统等影响，例如饮食、吸
2、烟等。2、年龄：通常到45岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在60岁以后。3、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患有冠心病则死亡率提高25倍。5、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、酒精可造成血内甘油三脂升高。6、肥胖：体重超过标准体重30%的人10年内发生冠心病是正常体重的28倍。7、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死5 危险因素：危险因素： 8、紧张状态：心理紧张可引起血压升高，血中甘油三脂升高
3、。 9、活动少：有规律的锻炼，有利于心脏侧支循环的建立，增加心脏供血的储备，一旦大血管阻塞，这些储备的血管可起到一定的代偿作用。 10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性饮料，已证明每天饮白酒1两就可加重心脏病变。 11、 饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布多，心肌相对缺血。 12、 剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对供血不足。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死6 诱发因素诱发因素：体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、各种感染、手术创伤、出血、腹泻、寒冷等气候变化，以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解质紊乱等。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死7一、急性心肌梗死
4、一、急性心肌梗死临床表现临床表现 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（部分部分患者疼痛位于上腹部患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊）2.神志障碍神志障碍 可见于高龄患者。3.全身症状全身症状 难以形容的不适、发热。6.胃肠道症状胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。7.心律失常心律失常前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。8.心力衰竭心力衰竭主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。9.低血压
5、低血压、休克休克心电图心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 心肌酶学心肌酶学 急性心肌梗塞时心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高 诊断：诊断：8心电图心电图9心肌酶学10 二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死定义定义 围手术期急性心肌梗死是指：围手术期急性心肌梗死是指：在在有有/无无冠状动脉明显狭窄的冠状动脉明显狭窄的基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的一系列表现。一系列表现。 11 二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死 流流 行行 病病 学学围术期急性心肌缺血总
6、体发生率围术期急性心肌缺血总体发生率8-37%。术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件比例术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件比例3-10%，心，心源性死亡源性死亡1-5%。近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件比例近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件比例10-15，心源性死亡心源性死亡5%。 6个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为 3到到6个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为16%.3个月内有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例达个月内有过心肌梗死者，围
7、术期再梗死的比例达64.1%围术期首次急性心肌梗死者死亡率围术期首次急性心肌梗死者死亡率26.6，而再次急性心肌梗死者死，而再次急性心肌梗死者死亡率亡率64.1%（危重病医学危重病医学教材上为教材上为36-70%） 12 无症状者多无症状者多症状不典型多症状不典型多麻醉镇静状态麻醉镇静状态易被其它相关症状掩盖易被其它相关症状掩盖监护心电图不敏感监护心电图不敏感麻醉师的专业缺陷麻醉师的专业缺陷某些脏器部位手术也有某些脏器部位手术也有类类AMI的心肌酶改变的心肌酶改变 容易将肺感染等罗音误容易将肺感染等罗音误为心衰进而诊为为心衰进而诊为AMI 容易将镇静麻醉的低血容易将镇静麻醉的低血压误认为合并了
8、压误认为合并了AMI 颅脑、胆囊手术刺激可颅脑、胆囊手术刺激可以出现类似缺血或以出现类似缺血或AMI的的心电图心电图 迷走神经受刺激可出现迷走神经受刺激可出现类似缺血或类似缺血或AMI的心电图的心电图围术期急性心肌梗死发病特点围术期急性心肌梗死发病特点二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死13 二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死原因即围手术期急性心肌梗死原因即氧供氧供与氧需氧需失衡. 氧供决定因素:冠状动脉管腔/灌注压/冠状动脉血氧含量氧需决定因素:心肌做功(心率/心室肌张力/收缩力) 14二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死
9、心肌氧供下降心肌氧供下降、冠状动脉血流量下降、冠状动脉血流量下降狭窄加重：狭窄加重：（）交感亢进血压上升（）交感亢进血压上升粥样斑块承受冲击力粥样斑块承受冲击力增加容易破溃与血栓；（）血凝亢进、血小板活化、斑块破增加容易破溃与血栓；（）血凝亢进、血小板活化、斑块破裂容易局部血栓；（）交感亢进容易痉挛；（）粥样硬裂容易局部血栓；（）交感亢进容易痉挛；（）粥样硬化扩张受限；（）急性发病侧枝不足。化扩张受限；（）急性发病侧枝不足。灌注压下降围术期常见的各种原因低血压、心率增快灌注灌注压下降围术期常见的各种原因低血压、心率增快灌注量下降。量下降。、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放、
10、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放因素。因素。15心率加快心率加快-交感亢进、炎症反应、用药。交感亢进、炎症反应、用药。心肌收缩力增强心肌收缩力增强-交感亢进、炎症反应、用药。交感亢进、炎症反应、用药。负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药血压升血压升高高后负荷增加；液体输入增加后负荷增加；液体输入增加前负荷增加。前负荷增加。二、围手术期与急性心肌梗二、围手术期与急性心肌梗死死心肌氧需增加心肌氧需增加16三、心肌梗死的并发症三、心肌梗死的并发症可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期17 冠心病病人术前评估与处理冠心病病人术前评估与处理1.急
11、诊且非手术不可急诊且非手术不可:任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后-进行手术进行手术,但风险随冠心病危险度而增大但风险随冠心病危险度而增大,必须交代病情到位且履行必必须交代病情到位且履行必要手续要手续.2.以下是一般择期手术的理想状态以下是一般择期手术的理想状态:虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无缺虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无缺血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心脏瓣血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心脏瓣膜手术、急诊大手术、大血管手术、长时间（膜手术、急
12、诊大手术、大血管手术、长时间（3小时小时)手术、大失血手术、大失血失液手术等时）心脏事件和死亡率也有增加。失液手术等时）心脏事件和死亡率也有增加。四四. 围手术期急性心肌梗死预防围手术期急性心肌梗死预防 18 冠心病病人术前评估与处理冠心病病人术前评估与处理3. 以下情况都须延迟手术并作检查与进一步治疗：以下情况都须延迟手术并作检查与进一步治疗：不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛6个月之内个月之内AMI 合并失代偿心衰合并失代偿心衰 合并严重而未控制的心律失常合并严重而未控制的心律失常以上情况即使得到纠正和稳定也只是适宜非高危险手术以上情况即使得到纠正和稳定也只是适宜非高危险手术 ，须高危险手术时应当进行冠脉再通手术（介入或须高危险手术时应当进行冠脉再通手术（介入或CABG）四四. 围手术期急性心肌梗死预防围手术期急性心肌梗死预防 19四四. 围手术期急性心肌梗死预防围手术期急性心肌梗死预防 20四四. 围手术期急性心肌梗死预防围手术期急性心肌梗死预防 21四四. 围手术期急性心肌梗死预防围手术期急性心肌梗死预防 22四四. 围手术期急性心肌梗死预防围手术期急性心肌梗死预防 23总结24总结25总结26
