1、 系统性血管炎系统性血管炎 蚌埠医学院第一附属医院风湿免疫科 血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性完整性 可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管 血管分类 大血管：主动脉及其导向主要部位（如肢体、头颈）的最大分支 中等动脉：比主动脉分支小，但仍具有内膜、筋膜、肌肉层、外膜四个要素的血管，主要脏器动脉（肾、肝、冠状、肠系膜动脉） 小血管：微小静脉、毛细血管、微动脉及微动脉连接的远端动脉分支 肾小球与毛细血管的区别细微，导致肾小球肾炎的血管炎属于小血管的血管炎血管炎的分类模拟图血
2、管炎的分类模拟图系统性血管炎的病理特点系统性血管炎的病理特点疾疾病病名名称称 受受累累血血管管大大小小 组组织织学学改改变变 解解剖剖好好发发部部位位 大大动动脉脉炎炎 大大动动脉脉及及其其主主要要分分枝枝 动动脉脉壁壁有有炎炎症症肉肉芽芽组组织织和和凝凝固固性性坏坏死死，以以淋淋巴巴细细胞胞浸浸注注为为主主 主主动动脉脉弓弓、无无名名动动脉脉、颈颈动动脉脉、锁锁骨骨下下动动脉脉、肾肾动动脉脉、肺肺动动脉脉 巨巨细细胞胞（颞颞）动动脉脉动动脉脉炎炎 大大、中中动动脉脉 肉肉芽芽肿肿性性动动脉脉炎炎，可可有有动动脉脉壁壁的的坏坏死死，以以巨巨细细胞胞为为主主的的炎炎症症细细胞胞浸浸润润，受受损损
3、动动脉脉呈呈局局限限性性、节节段段性性公公布布，形形成成跳跳跃跃征征象象 头头颈颈部部的的颅颅外外动动脉脉， 也也可可累累及及主主动动脉脉及及主主要要分分枝枝 结结节节性性多多动动脉脉炎炎 中中、小小动动脉脉和和临临近近的的小小静静脉脉。不不累累及及微微动动脉脉、毛毛细细血血管管。 血血管管全全层层纤纤维维素素样样坏坏死死，多多种种细细胞胞侵侵润润，无无巨巨细细胞胞。可可有有动动脉脉瘤瘤和和血血栓栓形形成成。 广广泛泛。常常为为节节段段性性，在在动动脉脉分分叉叉处处多多见见。 肺肺少少受受累累。 韦韦格格纳纳氏氏肉肉芽芽肿肿 小小动动脉脉、微微动动脉脉、小小静静脉脉和和毛毛细细血血管管 坏坏死
4、死性性，炎炎症症性性肉肉芽芽肿肿，可可见见巨巨细细胞胞。节节段段性性坏坏死死性性血血管管炎炎。 上上、 下下呼呼吸吸道道、坏坏死死性性肾肾小小球球肾肾炎炎。 Churg-Struass综综合合征征 小小动动脉脉和和临临近近静静脉脉。 与与 WG 相相似似。但但肉肉芽芽种种内内呈呈嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞浸浸润润为为主主。 广广泛泛。常常累累及及肺肺、肾肾、皮皮肤肤和和浆浆膜膜。 显显微微镜镜下下多多血血管管炎炎 微微动动脉脉、微微静静脉脉和和毛毛细细血血管管等等小小血血管管。也也可可累累及及中中等等大大小小动动脉脉。 坏坏死死性性血血管管炎炎症症。很很少少免免疫疫复复合合物物沉沉沉沉积积。 肺
5、肺，肾肾多多见见。 过过敏敏性性紫紫癜癜 微微动动脉脉、微微静静脉脉和和毛毛细细血血管管等等小小血血管管 白白细细胞胞破破碎碎性性血血管管炎炎。血血管管壁壁IgA 沉沉积积为为主主。 皮皮肤肤、肾肾脏脏、消消化化道道、关关节节。 大动脉炎 典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。（1） 单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现 动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。（2） 脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。（3） 近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管杂音。（4） 不明原因低热，闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁
6、、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。（5） 无脉及有眼底病变者。大动脉炎v 诊断标准 采用1990年美国风湿病学会的分类标准：（1）发病年龄40岁 出现症状或体征时年龄10mmHg 双侧上肢收缩压差10mmHg。（5）锁骨下动脉或主动脉杂音 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。（6）动脉造影异常 主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。大动脉炎按病变部位分型v型型- -主动脉弓综合征（头臂动脉型）主动脉弓综合征（头臂动脉型） 颈动脉或椎动脉狭窄和闭塞：脑和头面颈动脉或椎
7、动脉狭窄和闭塞：脑和头面部缺血症状部缺血症状 上肢缺血：手臂麻木、无力、酸痛、肌上肢缺血：手臂麻木、无力、酸痛、肌肉萎缩、脉搏减弱或消失、单侧或双侧肉萎缩、脉搏减弱或消失、单侧或双侧上肢血压下降上肢血压下降 锁骨下动脉窃血综合征：患侧上肢活动锁骨下动脉窃血综合征：患侧上肢活动时发生一过性头晕或晕厥时发生一过性头晕或晕厥 颈动脉或锁骨下动脉血管杂音。颈动脉或锁骨下动脉血管杂音。大动脉炎按病变部位分型v型型- -腹主动脉综合征（主肾动脉型）腹主动脉综合征（主肾动脉型） 下肢缺血：下肢无力、疼痛、温度降低、间下肢缺血：下肢无力、疼痛、温度降低、间歇性跛行、下肢脉搏减弱或消失、下肢血压歇性跛行、下肢脉
8、搏减弱或消失、下肢血压下降下降 肾动脉狭窄：引起肾血管性高血压肾动脉狭窄：引起肾血管性高血压 肠系膜血管狭窄：腹痛腹泻、便血，严重者肠系膜血管狭窄：腹痛腹泻、便血，严重者出现节段性肠坏死出现节段性肠坏死 可伴有主动脉瓣关闭不全；可伴有主动脉瓣关闭不全； 上腹部闻及血管杂音。上腹部闻及血管杂音。大动脉炎按病变部位分型v型- 型+型：病变广泛，病情较重，预后较差。v 型- 肺动脉型：肺动脉高压。大动脉炎的治疗：一v糖皮质激素 病情活动：泼尼松病情活动：泼尼松0.50.51 1mg/kg/dmg/kg/d 疾病活动控制后逐渐减药疾病活动控制后逐渐减药 维持剂量泼尼松维持剂量泼尼松1010mg/dmg
9、/d。 约约50%50%患者对单纯激素治疗有效患者对单纯激素治疗有效大动脉炎的治疗：二v细胞毒药物 疾病进展者或激素撤减困难者，加用细胞毒药物治疗。 CTX MTX 1025mg，qw ，AZAv防止血栓形成：抗聚药物（阿司匹林）以及扩张血管治疗。v血管闭塞，药物无效。可考虑血管成形术巨细胞（颞）动脉炎临床表现v头痛 70-90%v体重下降 50%v发热 40%vPMR 40-60%v视力受损 15-20%v下肢跛行 15%vCNS 受累 5-10%巨细胞动脉炎 （1） 发病年龄50岁；（2） 新近发生的头痛，新起或与既往性质不同的局限性头痛；（3） 出现咀嚼肌、舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或
10、不适；（4） 颞动脉异常，与动脉硬化无关的颞动脉触痛，搏动减弱等；（5） 头皮触痛和结节，颞动脉区域头皮触痛或触及结节；（6） 动脉活检异常，动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿，通常含多核巨细胞。 以上6条中具备3条或3条以上者可诊断巨细胞动脉炎。巨细胞动脉炎v 激素：剂量应个体化激素：剂量应个体化 以以PMRPMR为突出表现，动脉炎相对较轻，无视力受损者，只需要为突出表现，动脉炎相对较轻，无视力受损者，只需要小中剂量激素小中剂量激素 血管炎症明显、有急性视力受损或栓塞现象者，可短期使用血管炎症明显、有急性视力受损或栓塞现象者，可短期使用MPMP冲击冲击 病情控制，逐渐减药，泼尼松病情控制
11、，逐渐减药，泼尼松1010mgmg维持。维持。v 细胞毒药物：细胞毒药物： 单用激素不能控制病情，或激素减量中疾病不稳定者，需用细单用激素不能控制病情，或激素减量中疾病不稳定者，需用细胞毒药物胞毒药物 CTX 50mgCTX 50mg150mg/d150mg/d，popo AZA 100 mg/dAZA 100 mg/d，维持剂量维持剂量50 50 mg/dmg/d MTX 10mgMTX 10mg，qw,qw,最大剂量最大剂量2525mg,mg,维持剂量维持剂量5 5mgmg7.5mg7.5mg，qwqw风湿性多肌痛(PMR)PMR)v 可根据下述6条临床特征作出诊断：v （1） 发病年龄5
12、0岁。v （2） 颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或以上v （3） 血沉50mm/hr（魏氏法）。v （4） 抗核抗体及类风湿因子阴性。v （5） 小剂量糖皮质激素（泼尼松10-15mg/日）治疗反应甚佳。v 须除外继发性多肌痛症。 风湿性多肌痛PMRPMR和和GCAGCA的关系的关系v40-60%40-60%GCAGCA患者有患者有PMRPMR症状，可早于或症状，可早于或 晚于晚于GCAGCA表现，也可同时出现。这些表现，也可同时出现。这些GCAGCA 患者中一半是以患者中一半是以PMRPMR为首发症状为首发症状v10-15% 10-15% PMRPMR患者有患者有
13、GCAGCAvGCA GCA 可于可于PMRPMR起病和治疗后发展而来起病和治疗后发展而来vGCAGCA治疗需要的类固醇激素剂量大于治疗需要的类固醇激素剂量大于PMRPMR结节性多动脉炎按1990年美国风湿病学学院的“结节性多动脉炎”诊断标准：体重下降4kg；（发病后表现）；网状青斑（四肢和驱干）；睾丸痛和/或压痛；（不是因感染、外伤或其他原因引起）肌痛、乏力或下肢压痛；多发性单神经炎或多神经炎；舒张压90mmHg；血尿素氮40mg/dl或肌酐1.5mg/dl（非肾前因素）；血清HBV标记阳性（HBs抗原或抗体）；动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化，纤维素性异常形成等其他非炎症性病变）；
14、中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。上述10条中至少有3条阳性者可考虑为结节性多动脉炎 ANCA相关性血管炎ANCA相关性血管炎(AAV) 包括韦格纳肉芽肿病(WG) 、显微镜下多血管炎(MPA) 和Churg - Strauss综合征(CSS) 3种不同的临床病理综合征,因血清学中抗中性粒细胞胞浆抗体阳性而得名, 其中蛋白酶3ANCA ( PR3ANCA) 多见于WGMPA 和CSS以髓过氧化物酶ANCA (MPOANCA) 为主v ANCA的染色模型可根据间接免疫荧光检测ANCA的染色模型的差异而分为：v细胞浆型ANCA（cANCA）v核周型ANCA（pANCA）v介于两者之间
15、为非典型性ANCA（x-ANCA）ANCA与血管炎及相关疾病ANCA型 胞浆内抗原 疾病（敏感性） c-ANCA 蛋白酶 3 （丝氨酸蛋白酶） Wegener 肉芽肿 （30%90%） 特发性新月体肾炎 髓过氧化酶（+） Churg-Strauss 综合征 显微镜下多动脉炎 p-ANCA Crohns 病（75%） 溃疡性结肠炎（20%） 髓过氧化酶（） 慢性活动性肝炎（75%） 原发性硬化性胆管炎（70%） 原发性胆汁性肝硬化（30%） 正常对照（5%） ANCA-associated Vasculitis系统系统/器官器官临床共同表现临床共同表现皮肤皮肤高出皮肤的紫癜，荨麻疹高出皮肤的紫癜
16、，荨麻疹肾脏肾脏蛋白尿、血尿、肾功能不全、坏死性肾小球肾炎蛋白尿、血尿、肾功能不全、坏死性肾小球肾炎呼吸道呼吸道呼吸困难，咳嗽，咯血、肺浸润呼吸困难，咳嗽，咯血、肺浸润肺间质病变，肺出血肺间质病变，肺出血神经系统神经系统周围神经病变（单神经炎）周围神经病变（单神经炎）显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎v本病尚无统一诊断标准，以下情况有助于MPA的诊断1、 中老年，以男性多见2、 具有前驱症状3、 肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性进行性肾功能不全等4、 伴有肺部或肺肾综合征的临床表现5、 伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现6、 P-ANCA阳性7、 肾、肺活检有助于诊断结节
17、性多动脉炎结节性多动脉炎& 显微镜下多血管炎鉴别显微镜下多血管炎鉴别 结节性多动脉炎 显微镜下多血管炎 受累血管大小 中小动脉 微小血管为主 血管造影微动脉瘤 可阳性 阴性 肾血管性高血压 有（10%-33%） 无 急进性肾小球肾炎 无 多见 肺出血 无 有 周围神经病变 50%80% 10%20% B型肝炎病毒感染 相关（30%） 无关 疾病复发 较少 很常见 中性粒细胞胞浆抗体 较少（20%） 阳性率高（50%80%） Wegener 肉芽肿v经典的三联症经典的三联症 上呼吸道受累（上呼吸道受累（90%90%，首发，首发70%70%）：）： 中中耳炎耳炎, , 鼻窦炎鼻窦炎, , 口腔，咽
18、喉，支气管受口腔，咽喉，支气管受累累 肺脏受累（肺脏受累（87% 87% ，首发，首发45% 45% ）：浸润，）：浸润，结节，空洞结节，空洞 肾脏（肾脏（85% 85% ，首发，首发20%20%） ：血尿，蛋白：血尿，蛋白尿，管型，尿，管型， pauci-immune GNpauci-immune GNv其他其他 眼病（眼病（58%58%，首发，首发15% 15% ）：角膜炎）：角膜炎, , 巩巩膜炎膜炎, , 葡萄膜炎葡萄膜炎, , 视网膜病变视网膜病变 皮肤（皮肤（50%50%，首发，首发15% 15% ） 关节炎（关节炎（75%75%，首发，首发40%40%） 神经（神经（25-50%
19、25-50%，起病少见），起病少见）WGWG皮肤表现皮肤表现v下肢高出皮面的紫癜下肢高出皮面的紫癜v多形红斑多形红斑v斑疹、瘀点（斑）斑疹、瘀点（斑）v丘疹、皮下结节丘疹、皮下结节v坏死性溃疡形成坏死性溃疡形成v浅表皮肤糜烂浅表皮肤糜烂 WGWG肺部受累肺部受累肺泡内出血肺泡内出血肺部血管炎肺部血管炎韦格纳肉芽肿的肺部表现韦格纳肉芽肿的肺部表现右右 上上 肺肺 有有 空空 洞洞 形形 成成WGWG眼部病变眼部病变箭头处为眶后肿物箭头处为眶后肿物Wegener 肉芽肿的活检v上呼吸道检出 血管炎 26-48% 坏死 33-53% 肉芽肿性炎症 42-53%v肺活检 纤支镜 活检 7% 开胸肺活检
20、 90%v肾脏活检 ：节段性坏死性 GN 肉芽肿性血管炎少见 3-15% 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 v 1鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物v 2胸片异常 胸片示结节、固定浸润病灶或空洞v 3尿沉渣异常 镜下血尿（RBC5/高倍视野）或出现红细胞管型v 4病理性肉芽肿性炎性改变 动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润 符合2条或2条以上时可诊断为WG， 病例男性，69岁双下肢水肿，左膝关节疼痛2周入院（09321）2周前出现双下肢轻度水肿，双足麻木，行走困难，双下肢疼痛明显，抬起费劲，以左下肢明显，逐渐加重血糖：14mmol/L追问病史：近1月体重下
21、降明显病例入内分泌查体：双下轻度水肿，肌力4+级，双足背动脉搏动良好余体检未发现以异常血常规示：WBC16.81109/L,N77.8%, Hb128g/L,PLT360109/L；尿常规：RBC（），WBC（），Pro（），隐血（）生化常规：ALT21U/L，ALP160U/L，白蛋白33.6g/l,肌酐64umol/l,CK正常病例肿瘤五项（）， PPD（）ESR 58mm/h,CRP 137mg/lC3 0.97g/l,C4 0.13g/lANA1:80, dsDNA(-)ANCA(-)骨穿：感染性贫血，骨髓培养及血培养（）病例24h微量白蛋白244.22mgX线：左上继发性肺结核（稳定
22、期），双膝关节及腰椎退变头颅CT：腔隙性脑梗塞B超：左肾囊肿，双肾弥漫性病变胸部CT（4月1日）：两肺上叶尖后段3型结核可能，两侧胸膜增厚伴胸腔积液（少量）病例入院后逐渐出现发热，Tmax37.8 听力逐渐下降，以左侧明显病例4月14日复查ALT 9U/L，ALP 91U/L，白蛋白 22.4g/l,肌酐 1081umol/l，尿酸741 umol/l4月15日复查肌酐1153 umol/l4月17日血常规示：WBC17.12109/L,N86.7%,Hb88g/L,PLT147109/L尿常规：RBC（），Pro（），隐血（），RBC305个mm-3病例CT（4月17日）：两肺结核可能，两侧
23、胸腔积液,心包积液，盆腔积液：右侧上颌窦炎及筛窦炎CT（5月15日）：两肺多发性结核可能大，两侧胸腔积液病例血管炎三项：PR3（），MPO（），GBM（）上海仁济医院：MPOANCA0.19(1), PR3ANCA6.13(1)ANA谱（）RPGNANCA相关性血管炎(wegener肉芽肿）Churg-Strauss 综合症综合症符合4条病例v燕某，男性，19岁 v2009-9-9入院v全身皮疹3月，左手背及双下肢肿块1月 v患者于3月前开始出现全身多处散在皮疹，以双下肢为主，开始皮疹为红色斑丘疹，颜色可渐变淡，疼痛不明显，伴有瘙痒v1月前患者因瘙痒难忍，自行搔抓后破溃v左手背及双大腿处出现一
24、皮肤肿块，局部皮肤红v给予抗感染治疗，未见明显好转病例v外院查：血常规WBC17.1109，Hb123gl/l,plt 891109v我院查CRP 17.4mg/l,ESR15mm/h,BP135/90mmHgv患者于2007年10月发现鼻息肉，5月前出现过敏性皮炎v09-9-10查：WBC9.11109，中性4.33109，47.5%，淋巴1.73，19%，嗜酸2.24109，24.6%，Hb148gl/l,plt 188109v肝功能：ALT 23U/L,AKP 53U/L，总胆红素7.3 umol/l,总蛋白62.7g/l，白蛋白39.5 g/l，球蛋白23.2 g/l，CR 76umo
25、l/l，总钙 2.35 mmol/l病例vANA+dsDNA(-),ENA(-),HbsAb(+),HCV(-)HIV(-)vANCA(),PR3(),MPO(),IgG10.1G/l,IgA1.09g/l,IgM1.54g/l,C31.34g/l,C40.25g/l,CK 42u/l,LDH 268u/lv胸片：右上肺外带见不规则囊状透光区，边界清晰，可见薄壁（右上肺薄壁空洞可能）v右大腿皮肤肿块活检：大腿皮下胶原纤维增生，脂肪小叶间及汗腺周围大量嗜酸性粒细胞，淋巴细胞浸润（考虑为嗜酸性筋膜炎）病例v患者由内分泌转入我科，查体发现双下肢可闻及哮鸣音，患者平素剧烈活动后有气喘、胸闷v左手背皮下
26、肿块23cm,双下肢（大腿）各有一个23cm肿块，CT：双侧鼻窦炎v高分辨CT：肺未见异常病例v诊断为Churg-Strauss Churg-Strauss 综合症综合症v给予甲强龙40mg/dv2009-9-25 WBC15.7109，中性10.65109，67.7%，淋巴 3.49%，嗜酸0.24109，1.5%，Hb 134gl/l,plt 181109系统性血管炎鉴别诊断MPAMPAPANPANCSSCSSWGWG上呼吸道上呼吸道少见少见少见少见一般一般常见常见肺内浸润肺内浸润较常见较常见偶有偶有常见常见 (90%) (90%)哮喘哮喘 (80%) (80%)常见常见(80%) (80
27、%) 多发多发结节性阴影到薄结节性阴影到薄壁空洞壁空洞肺泡出血肺泡出血常见常见无无常见常见常见常见肾受累肾受累很常见很常见常见常见 70-80%) 70-80%)不多见且轻不多见且轻常见常见 (80%) (80%)血血 象象无明显改变无明显改变中性粒细胞增多中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多无明显改变无明显改变神经系统神经系统一般一般一般一般常见常见一般一般皮肤病变皮肤病变很常见很常见无无常见常见一般一般病病 理理 小血管的坏死性小血管的坏死性系统性血管炎，系统性血管炎，与肉芽肿形成无与肉芽肿形成无关关中、小动脉坏死中、小动脉坏死性血管炎性血管炎各类血管（动、静各类血管（动、静脉）
28、血管炎及血管脉）血管炎及血管外肉芽肿病变伴嗜外肉芽肿病变伴嗜酸性粒细胞浸润酸性粒细胞浸润小动、静脉的肉小动、静脉的肉芽肿巨细胞性血芽肿巨细胞性血管炎管炎ANCA-associated Vasculitis鉴别要点特点特点MPAWGCSS备注备注肺部浸润或结肺部浸润或结节节哮喘和嗜酸粒细胞哮喘和嗜酸粒细胞增多见增多见CSS肺泡出血肺泡出血肾小球肾炎肾小球肾炎急进性肾衰不常见急进性肾衰不常见于于CSS上呼道疾病上呼道疾病ENT病变常提示病变常提示WG紫癜紫癜中枢神经系统中枢神经系统周围神经系统周围神经系统常是常是CSS突出表现突出表现几种类型小血管炎的鉴别特点特点MPAWGCSS过敏性紫过敏性紫癜
29、癜冷球蛋白血冷球蛋白血症血管炎症血管炎小血管炎的症小血管炎的症状和体征状和体征IgA为主的沉为主的沉积积冷球蛋白冷球蛋白ANCA坏死性肉芽肿坏死性肉芽肿哮喘和嗜酸粒哮喘和嗜酸粒细胞增多细胞增多ANCA相关性血管炎治疗v1 1肾上腺糖皮质激素不伴有重要器官受累的CSS和不伴随破坏性肉芽肿性病变的局限型WG患者, 单纯应用糖皮质激素往往足以控制病情活动对有重要器官受累的活动性AAV, 需要联合应用免疫抑制剂(环磷酰胺最常用) ANCA相关性血管炎治疗一般每日口服泼尼松(龙) 1mgkg- 1 , 46周, 逐渐减量, 3个月减至15mgd- 1 , 6个月减至10mgd- 1 , 维持治疗(剂量7
30、.5mgd- 1 ) 18 个月静脉甲泼尼龙冲击治疗( 500 1000mgd- 1 , 3d) 通常应用于重症血管炎, 尤其是存在快速进展性肾小球肾炎或弥漫性肺泡出血时ANCA相关性血管炎治疗2 环磷酰胺环磷酰环磷酰CTX联用糖皮质激素是有重要器官受累的全身型AAV诱导缓解的标准治疗CTX也是治疗存在危及生命的重症AAV的主要药物, 通常联合应用血浆置换或静脉甲基泼尼松龙冲击治疗伴有破坏性肉芽肿性病变的局限型WG, 甲氨蝶呤治疗无效的局限型或早期系统性AAV, 也需要应用环磷酰胺ANCA相关性血管炎治疗CTX的应用有每日低剂量口服方案(2mgkg- 1 d- 1 ) (N IH方案) 和间歇
31、静脉冲击治疗方案(每次15mgkg- 1 , 间隔23周) ( EUVAS方案) 两种方法因CTX长期毒性与累积剂量有关, 建议对活动性AAV 应用CTX治疗36个月, 一旦诱导缓解, 可以换用毒性较小的免疫抑制剂(如硫唑嘌呤或甲氨蝶呤) 维持治疗。超敏性血管炎综合征v Henoch-Schonlein Henoch-Schonlein 紫癜紫癜 IgA IgA 介导介导 皮肤表现突出皮肤表现突出 GI GI 症状症状 （可为首发表现）（可为首发表现） 血尿（常见）血尿（常见） 预后一般良好预后一般良好v 冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎 免疫复合物病免疫复合物病 HCVHCV相关相关
32、 皮肤，肌肉，关节皮肤，肌肉，关节, , 神经神经 肾脏病变较过敏性紫癜为重肾脏病变较过敏性紫癜为重v 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎过敏性紫癜过敏性紫癜 （亨诺（亨诺- -许兰氏紫癜）（许兰氏紫癜）（Henoch-Henoch-ScholeinScholein紫癜紫癜 ）（）（HSPHSP）标准标准 定义定义 可触知的紫癜可触知的紫癜 稍凸起和“可触知的”皮肤出血稍凸起和“可触知的”皮肤出血性损伤，与血小板减少无关性损伤，与血小板减少无关 发病年龄发病年龄20 在首次症状发生时病人年龄在在首次症状发生时病人年龄在20 岁或以下。岁或以下。 肠痉挛性疼痛肠痉挛性疼痛 弥散性腹痛，
33、餐后加重，可诊断弥散性腹痛，餐后加重，可诊断为肠缺血，通常包括血性腹泻。为肠缺血，通常包括血性腹泻。 活检示血管壁有颗粒活检示血管壁有颗粒细胞细胞 微动脉或微静脉显示有颗粒细胞微动脉或微静脉显示有颗粒细胞浸润浸润 上述标准中至少符合上述标准中至少符合 2 条或条或 2 条以上，即为条以上，即为 Henoch-Scholein紫癜，敏感性为紫癜，敏感性为 87.1%，特异性为，特异性为 87.7%。 过敏性紫癜皮疹过敏性紫癜皮疹v皮疹高出皮面，有触痛v血小板正常v伴有腹痛ANCA-associated Vasculitis内脏内脏/系统系统(%)MPAWGCSS过敏性紫过敏性紫癜癜冷球蛋白血冷球
34、蛋白血症血管炎症血管炎皮肤皮肤4040609090肾脏肾脏9080455055肺脏肺脏50907055肌肉肌肉6060507570神经系统神经系统3050701040胃肠道胃肠道5050706030ANCA(%)709050v 有反复口腔溃疡并有其他有反复口腔溃疡并有其他4 4项中项中2 2项以上者，可诊断为本病，但需除外其项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。他疾病。v 与本病密切相关并有利于诊断的症状还有：关节痛或关节炎、皮下栓塞与本病密切相关并有利于诊断的症状还有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和
35、（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。消化道溃疡、附睾炎和家族史。1 1反复口腔溃疡：反复口腔溃疡：1 1年内反复发作年内反复发作3 3次，医生观察到或患者阿弗他溃疡。次，医生观察到或患者阿弗他溃疡。2 2反复外阴溃疡：医生观察到或患者有过外阴部阿弗他溃疡或疤痕。反复外阴溃疡：医生观察到或患者有过外阴部阿弗他溃疡或疤痕。3 3眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由或由 眼科医生观察到视网膜血管炎。眼科医生观察到视网膜血管炎。4 4皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘皮
36、肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性疹性 脓疱；或未服用糖皮质激素的青春期后患者出现痤疮样结节。脓疱；或未服用糖皮质激素的青春期后患者出现痤疮样结节。5 5针刺试验阳性：试验后针刺试验阳性：试验后24244848小时由医生看结果。小时由医生看结果。国际白塞病研究组制定的白塞病国际分类标准（国际白塞病研究组制定的白塞病国际分类标准（1989）Logo实验及其它检查实验及其它检查v 无特异性实验室异常无特异性实验室异常v 部分患者活动期可有炎性指标血沉增快、部分患者活动期可有炎性指标血沉增快、C C反应蛋白升反应蛋白升高高v HLA-B51HLA-B51阳性率阳性率57%
37、-88% 57%-88% 多见于眼、消化道病变患者，提示预后差多见于眼、消化道病变患者，提示预后差v 针刺反应试验针刺反应试验 与病情活动性有关与病情活动性有关v 针对系统病变的特殊检查针对系统病变的特殊检查 治疗治疗v 目前尚无公认的有效根治办法目前尚无公认的有效根治办法v 应尽早治疗，治疗的目标为应尽早治疗，治疗的目标为避免症状复发和重要器官避免症状复发和重要器官的不可逆的损伤的不可逆的损伤v 根据病人受累部位及病变严重程度选择用药及应用途根据病人受累部位及病变严重程度选择用药及应用途径。当重要器官受累时常联合使用糖皮质激素药物和径。当重要器官受累时常联合使用糖皮质激素药物和免疫抑制剂免疫
38、抑制剂 v 如对常规药物疗效不佳，可联合应用生物治疗如如对常规药物疗效不佳，可联合应用生物治疗如INF-INF-、TNF-TNF-受体拮抗剂受体拮抗剂v 胃肠道、血管、心脏瓣膜受累，药物治疗无效或病情胃肠道、血管、心脏瓣膜受累，药物治疗无效或病情进展时，需手术治疗。进展时，需手术治疗。 治疗治疗v一般治疗一般治疗v局部治疗：口腔溃疡、眼结、角膜炎等局部治疗：口腔溃疡、眼结、角膜炎等v全身治疗全身治疗 NSAIDsNSAIDs：缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状溃疡疼痛及关节炎症状 秋水仙碱：对关节病变、结节红斑、口、阴秋水仙碱：对关节病变、结节红斑
39、、口、阴溃疡、眼色素膜炎溃疡、眼色素膜炎 沙利度胺（沙利度胺（ThalidomideThalidomide）：）：用于治疗严重的用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡，抑制毛囊炎样皮疹口腔、生殖器溃疡，抑制毛囊炎样皮疹全身治疗全身治疗v 糖皮质激素：主要用于全身症状重、有中枢神经系统糖皮质激素：主要用于全身症状重、有中枢神经系统病变、内脏系统的血管炎、口、阴部巨大溃疡及急性病变、内脏系统的血管炎、口、阴部巨大溃疡及急性眼部病变眼部病变 大静脉炎时皮质激素可能促进血栓形成。长期应用大静脉炎时皮质激素可能促进血栓形成。长期应用可加速视网膜血管的闭塞可加速视网膜血管的闭塞 重症患者静脉应用大剂量甲基强的松龙
40、冲击重症患者静脉应用大剂量甲基强的松龙冲击 同时配合免疫抑制剂效果更好。同时配合免疫抑制剂效果更好。全身治疗全身治疗v 免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药。常与肾免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用上腺皮质激素联用 硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素A A等等v 抗抗 TNFTNF药物药物: : 英利昔单抗（英利昔单抗（infliximabinfliximab）和依那昔普和依那昔普（etanerceptetanercept）v 中药、抗凝剂及溶栓剂中药、抗凝剂及溶栓剂Behcets disease的生物制剂治疗v轻型轻型BDB
41、D使用激素及免疫抑制剂一般均可有效控制使用激素及免疫抑制剂一般均可有效控制v重症重症BDBD（严重眼白塞、肠道白塞、神经白塞）或严重眼白塞、肠道白塞、神经白塞）或难治性难治性BDBD可选用可选用TNF-a blocker TNF-a blocker 或或IFNaIFNa 手术治疗手术治疗v 重症肠白塞病并发肠穿孔应当手术重症肠白塞病并发肠穿孔应当手术v 术后复发率可高达术后复发率可高达50%50%v 血管病变手术后也可于术后吻合口处再次形成动脉瘤血管病变手术后也可于术后吻合口处再次形成动脉瘤 v 心脏受累如出现瓣膜返流可行手术治疗心脏受累如出现瓣膜返流可行手术治疗v 手术后继续应用免疫抑制剂治
42、疗可减少复发手术后继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发预后预后v 一般预后良好一般预后良好v 缓解与复发可持续数周或数年缓解与复发可持续数周或数年v 男性、起病时出现系统表现和男性、起病时出现系统表现和HLA-B51HLA-B51阳性为预后不良阳性为预后不良因素因素v 由于神经系统、血管、心脏、胃肠道受累偶有致死。由于神经系统、血管、心脏、胃肠道受累偶有致死。诊断诊断（1）v 下列情况应怀疑血管炎：下列情况应怀疑血管炎： 不明原因发热；不明原因发热； 多系统损害；多系统损害； 进行性肾小球肾炎或血进行性肾小球肾炎或血Cr及及BUN升高；升高； 肺部多变阴影或固定阴影肺部多变阴影或固定阴影/空洞；空洞； 多发性单神经炎或多神经炎；多发性单神经炎或多神经炎； 缺血性或瘀血性症状和体征；缺血性或瘀血性症状和体征； 紫癜性皮疹或网状青斑；紫癜性皮疹或网状青斑；谢 谢
