1、伤伤 寒寒浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院盛吉芳盛吉芳1l伤寒（伤寒（typhoid fever）是由伤寒沙门菌经肠道）是由伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性传染病引起的全身性急性传染病l临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可并发心肌炎、中毒性肝炎、肠出血和少等。可并发心肌炎、中毒性肝炎、肠出血和肠穿孔。肠穿孔。2病病 原原 学学 3伤寒沙门菌伤寒沙门菌l沙门菌属沙门菌属D群，革兰染色阴性短小杆菌，无芽群，革兰染色阴性短小杆菌，无芽胞、荚膜，有鞭毛
2、，能运动胞、荚膜，有鞭毛，能运动l生活力强，耐低温，水中存活生活力强，耐低温，水中存活23周、粪中周、粪中12个月，冰冻环境可维持数月个月，冰冻环境可维持数月l60 15min或煮沸即可杀死；对一般化学消毒或煮沸即可杀死；对一般化学消毒剂敏感剂敏感 4l鞭毛鞭毛 图图4-4-1 伤寒沙门菌。有鞭毛短杆菌伤寒沙门菌。有鞭毛短杆菌5l菌体菌体“O O”抗原：属特异性，抗体出现早抗原：属特异性，抗体出现早l鞭毛鞭毛“H H”抗原：种特异性，抗体出现晚抗原：种特异性，抗体出现晚l表面表面“ViVi”抗原：慢性携带者调查抗原：慢性携带者调查6流行病学流行病学 7伤伤 寒寒l传染源传染源病病 人：人：起病
3、后起病后2 24 4周传染性最强周传染性最强 带菌者：带菌者：不断传播或流行不断传播或流行 l传播途径传播途径 粪口途径传播粪口途径传播 污染水源、食物、污染水源、食物、日常生活接触日常生活接触苍蝇与蟑螂等传递病原菌苍蝇与蟑螂等传递病原菌 8l易感人群：普遍易感，易感人群：普遍易感，病后免疫力持久病后免疫力持久 l流行特征流行特征 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 水源、食物被污染可呈暴发流行水源、食物被污染可呈暴发流行终年可见，终年可见，夏秋为多夏秋为多儿童及青壮年为多见儿童及青壮年为多见 9发病机制发病机制 10细菌经口（细菌经口（ID50=10
4、6CFU） 肠道（系膜）淋巴组织繁殖肠道（系膜）淋巴组织繁殖 伤寒肠伤寒肠第一次菌血症第一次菌血症 胆囊胆囊 骨髓、肝脾骨髓、肝脾第二次菌血症第二次菌血症伤寒发病伤寒发病11l伤寒杆菌在吞噬细胞中生存伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 清除困难，依赖细胞免疫清除，清除困难，依赖细胞免疫清除， 易复发易复发l引起全身单核吞噬系统增生反应引起全身单核吞噬系统增生反应 肝脾肿大，伤寒肠肝脾肿大，伤寒肠l菌血症和内毒素血症菌血症和内毒素血症 全身中毒症状全身中毒症状胆囊感染胆囊感染 可长期携带，慢性带菌者可长期携带，慢性带菌者12增生肿胀增生肿胀 溃疡溃疡 图图 4-4-2 伤寒肠伤寒肠13病理生理病理生理 1
5、4肠道病理改变与四周病程关系肠道病理改变与四周病程关系l第第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起，内周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起，内 有大量巨噬细胞增生，常见被吞噬的有大量巨噬细胞增生，常见被吞噬的 红细胞、淋巴细胞和伤寒杆菌；红细胞、淋巴细胞和伤寒杆菌；l第第2周：肿大的淋巴结坏死；周：肿大的淋巴结坏死；l第第3周：坏死组织脱落，形成溃疡，易引起肠周：坏死组织脱落，形成溃疡，易引起肠 出血和肠穿孔；出血和肠穿孔；第第4周：溃疡逐渐愈合周：溃疡逐渐愈合儿童淋巴组织未完全发育，少见溃疡。儿童淋巴组织未完全发育，少见溃疡。15l脾脏脾脏：显著增大，包膜紧张，质软。显著增大，包膜紧张，质软。l肝脏
6、：轻度肿胀，包膜紧张，边缘变钝，肝脏：轻度肿胀，包膜紧张，边缘变钝，肝细胞混浊变性和灶性坏死。肝细胞混浊变性和灶性坏死。16临床表现临床表现 17（一）典型伤寒（一）典型伤寒l潜伏期潜伏期：723d，一般，一般1014dl临床分四期临床分四期：初期、极期、缓解期、恢复期：初期、极期、缓解期、恢复期18初初 期期 病程第病程第1周周l缓慢发热起病缓慢发热起病l体温逐渐升高，体温逐渐升高，57d内达高热内达高热l伴乏力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻伴乏力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻l少汗，少有畏寒少汗，少有畏寒19极极 期期病程第病程第23周周l稽留热稽留热：“白脸白脸”非充血非充血“醉酒醉酒”
7、貌貌l神经系统神经系统：表情淡漠、重听、呆滞：表情淡漠、重听、呆滞l玫瑰疹玫瑰疹：病程：病程613d，胸腹部，分批出现，胸腹部，分批出现l消化道表现消化道表现：食欲差，舌苔厚腻，多便秘，偶腹：食欲差，舌苔厚腻，多便秘，偶腹 泻，腹部不适，右下腹可有轻压痛泻，腹部不适，右下腹可有轻压痛l其它：其它：肝脾肿大，相对缓脉肝脾肿大，相对缓脉伤寒面容伤寒面容20缓解期缓解期 病程第病程第34周周l体温逐步下降体温逐步下降l腹胀消失，食欲好转，而易发生肠道并发症腹胀消失，食欲好转，而易发生肠道并发症21恢复期恢复期病程第病程第5周周l体温正常，症状消失，逐渐恢复健康体温正常，症状消失，逐渐恢复健康22图图
8、 4-4-3 伤寒玫瑰疹伤寒玫瑰疹 23图图4-4-4 典型伤寒自然病程示意图典型伤寒自然病程示意图 24（二）其他类型（二）其他类型 l轻轻 型型：中度发热，中毒症状轻，病程短，：中度发热，中毒症状轻，病程短， 儿童多呈此型。儿童多呈此型。l逍遥型逍遥型：症状轻，可照常工作生活，：症状轻，可照常工作生活， 部分因肠出血或肠穿孔为首发症状。部分因肠出血或肠穿孔为首发症状。l迁延型迁延型：驰张热或间歇发热持续时间长：驰张热或间歇发热持续时间长 达达5周周数月，肝脾肿大明显。数月，肝脾肿大明显。 常因免疫力低下或患慢性血吸虫病。常因免疫力低下或患慢性血吸虫病。l暴发型暴发型：急起病，重症，常出现畏
9、寒高热、休克：急起病，重症，常出现畏寒高热、休克 、中毒性脑病或心肌炎、中毒性脑病或心肌炎、DIC等。等。25l小儿伤寒小儿伤寒：不典型，起病急：不典型，起病急 胃肠道症状明显，肝脾肿大明显胃肠道症状明显，肝脾肿大明显 易出现支气管炎易出现支气管炎 外周血白细胞不减少外周血白细胞不减少 少见肠出血和肠穿孔少见肠出血和肠穿孔l老年伤寒老年伤寒：不典型，发热不高，易虚脱：不典型，发热不高，易虚脱 常并发支气管炎和心肌炎常并发支气管炎和心肌炎 胃肠功能紊乱，记忆力减退胃肠功能紊乱，记忆力减退 病程迁延，病死率高病程迁延，病死率高26l复发复发：热退后：热退后13周，临床症状再现周，临床症状再现 血培
10、养阳性血培养阳性 因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底l再燃再燃：病后：病后23周体温开始下降但未恢复正常周体温开始下降但未恢复正常 时，体温又再升高，血培养阳性时，体温又再升高，血培养阳性 因菌血症未完全控制因菌血症未完全控制27实验室检查实验室检查 28血常规血常规 WBC：正常或降低，中性粒细胞减少：正常或降低，中性粒细胞减少 EOS：嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升：嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升 作为病情观察指标。作为病情观察指标。29血培养血培养l病程第病程第12周的阳性率最高（周的阳性率最高（80%90%）l第第3周约为周约为50%l第第4周不易检出
11、周不易检出l复发时血培养可再度阳性复发时血培养可再度阳性l已接受抗菌治疗者可作血块培养，去除血清中已接受抗菌治疗者可作血块培养，去除血清中所含抗菌药物，增加阳性机会所含抗菌药物，增加阳性机会 30骨髓液培养骨髓液培养 l培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长l对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用 31粪便培养粪便培养 l第第34周的阳性率较高周的阳性率较高l慢性带菌者可持续阳性年慢性带菌者可持续阳性年尿培养尿培养l早期常为阴性早期常为阴性l病程第病程第34周有时可获阳性结果，但须排除粪周有时可获阳性结果，但须
12、排除粪便污染尿液便污染尿液 32肥达（肥达（VidalVidal）试验）试验 l病后病后1 1周左右出现抗体周左右出现抗体l第第3 34 4周的阳性率可达周的阳性率可达70%70%以上，效价亦较高，以上，效价亦较高，并可维持数月并可维持数月l有少数患者抗体阳性较迟才出现，或者抗体效有少数患者抗体阳性较迟才出现，或者抗体效价水平较低价水平较低l约有约有10%10%30%30%患者肥达反应始终为阴性患者肥达反应始终为阴性 l“同时高同时高”（“O O”抗体与抗体与“H H”抗体同时增高）抗体同时增高），“步步高步步高”（每（每5 57d7d复检，抗体效价复检，抗体效价4 4倍增倍增高），方有诊断价
13、值高），方有诊断价值 33并并 发发 症症34（一）（一）肠出血肠出血l病程第病程第2 24 4周，轻重不一周，轻重不一l饮食不当、腹泻等常为诱因饮食不当、腹泻等常为诱因l大出血的发生率约大出血的发生率约2%2%8%8%。大便可呈暗红。大便可呈暗红色血便及休克表现色血便及休克表现35（二）（二）肠穿孔肠穿孔 l病程第病程第2 24 4周，发生率约周，发生率约3%3%4%4%l好发部位：回肠末段好发部位：回肠末段l突发腹痛，右下腹为甚，冷汗、脉快、体温与突发腹痛，右下腹为甚，冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现明显腹胀、腹部压痛、反血压下降。随后出现明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征
14、象，肝浊音界缩小跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象，肝浊音界缩小至消失至消失l外周血白细胞数增高伴核左移外周血白细胞数增高伴核左移l体温再度升高体温再度升高l腹部腹部X X线检查可见膈下游离气体征线检查可见膈下游离气体征。36其它并发症其它并发症l中毒性肝炎中毒性肝炎 相当多见，于病程相当多见，于病程1 13 3周，肝周，肝肿大，压痛，肿大，压痛，ALTALT上升，少数患者可有轻度黄上升，少数患者可有轻度黄疸疸l中毒性心肌炎中毒性心肌炎 病程第病程第2 23 3周，有严重毒血症周，有严重毒血症的患者。患者心率加快，第一心音低钝等。心的患者。患者心率加快，第一心音低钝等。心电图可有电图可有P-RP-R间
15、期延长、间期延长、T T波与波与STST段改变段改变 l支气管肺炎支气管肺炎 极期或病程后期较多见。通常是极期或病程后期较多见。通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起继发感染，极少由伤寒杆菌引起 37诊诊 断断38（一）流行病学资料（一）流行病学资料 l不洁饮食史不洁饮食史l既往病史、预防接种史既往病史、预防接种史 病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫免疫39（二）临床诊断（二）临床诊断 l典型表现典型表现 起病缓，起病缓，持续发热持续发热1 1周以上周以上腹胀、便秘或腹泻腹胀、便秘或腹泻表情淡漠、呆滞，伤寒面容表情淡漠、呆滞，伤寒面容相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大相
16、对缓脉，玫瑰疹、脾肿大白细胞不升高，嗜酸细胞降低白细胞不升高，嗜酸细胞降低并发肠出血或肠穿孔则有助诊断并发肠出血或肠穿孔则有助诊断40（三）病原学诊断（三）病原学诊断l肥达反应阳性肥达反应阳性l确诊的依据是检出伤寒沙门菌确诊的依据是检出伤寒沙门菌 早期以血培养为主，早期以血培养为主， 后期则可考虑作骨髓培养后期则可考虑作骨髓培养 粪便培养确定排菌状态粪便培养确定排菌状态 41鉴别诊断鉴别诊断 42l上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染l钩端螺旋体病钩端螺旋体病 l疟疾疟疾 l革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 l恶性组织细胞病恶性组织细胞病 43预预 后后44l有效抗菌药物应用，伤寒病死率有效抗
17、菌药物应用，伤寒病死率0.5%0.5%1%1%l老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差较差l并发严重肠出血、肠穿孔、心肌炎、严重毒血并发严重肠出血、肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者，病死率较高症表现者，病死率较高l病后一般可获持久免疫力病后一般可获持久免疫力l约有约有3%3%左右患者粪便排菌持续，成为慢性带菌左右患者粪便排菌持续，成为慢性带菌者。者。 45治治 疗疗46（一）（一）一般治疗一般治疗 l隔离与休息隔离与休息 ：消化道隔离：消化道隔离l护理与饮食护理与饮食 ：无渣或少渣半流食：无渣或少渣半流食l对症处理对症处理 ：发热处理：发热处理47
18、（二）病原治疗（二）病原治疗 l喹诺酮类喹诺酮类 为首选药物为首选药物 l头孢菌素类头孢菌素类 孕妇与儿童亦可选用孕妇与儿童亦可选用 l氯霉素氯霉素 不推荐用不推荐用 退热后继续退热后继续101014d14d，总疗程约为，总疗程约为2 23 3周周 l慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗 氨苄西林与丙磺舒联合氨苄西林与丙磺舒联合、或、或复方磺胺甲基复方磺胺甲基异异噁噁唑（唑（SMZ+TMPSMZ+TMP），连用连用4 46 6周周 48（三）并发症治疗（三）并发症治疗 l肠出血肠出血 暂禁饮食，严密观察，止血剂，适暂禁饮食，严密观察，止血剂，适量输入新鲜全血。大量出血，内科治疗无效，量输入新鲜全血
19、。大量出血，内科治疗无效，可考虑手术可考虑手术l肠穿孔肠穿孔禁饮禁食，胃管减压，静脉输液，控禁饮禁食，胃管减压，静脉输液，控制腹膜炎。视情况予手术治疗制腹膜炎。视情况予手术治疗 49预预 防防 50l控制传染源控制传染源 急性患者隔离期：急性患者隔离期：体温正常后体温正常后15d15d，或每隔，或每隔5d5d作粪便培养作粪便培养1 1次，连续次，连续2 2次阴性，可解除隔次阴性，可解除隔离离 l切断传播途径切断传播途径粪便、水源和饮食卫生管理，灭蝇，粪便、水源和饮食卫生管理，灭蝇，良好良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯个人卫生习惯与饮食卫生习惯 l保护易感人群保护易感人群 主动免疫：主动免疫：预防
20、接种预防接种 51典型病例典型病例52病史摘要病史摘要 l患者男性，患者男性，2323岁，贵州来穗民工，于岁，贵州来穗民工，于19931993年年8 8月月1414日入院日入院 。l主诉：主诉：因持续发热因持续发热10d10d 。53 患者于患者于8 8月月3 3日淋雨劳动日淋雨劳动2h2h，次日感鼻塞、打喷嚏、低，次日感鼻塞、打喷嚏、低热、周身无力。热、周身无力。8 8月月4 4日体温日体温37.837.8，其后体温逐日升高，其后体温逐日升高，8 8月月1313日体温持续日体温持续39.439.440.240.2之间，伴轻度头胀痛、四肢之间，伴轻度头胀痛、四肢肌肉酸痛、食欲减退、腹部饱胀，大
21、便干燥，无畏冷或寒肌肉酸痛、食欲减退、腹部饱胀，大便干燥，无畏冷或寒战、关节痛或恶心、呕吐。病后服用战、关节痛或恶心、呕吐。病后服用“感冒清感冒清”、肌注、肌注“青霉素青霉素G G，每日，每日160160万万U U，共，共3d3d”，无明显疗效。患者来穗某，无明显疗效。患者来穗某工地打工已工地打工已1 1年，住工棚，集体食堂就餐，常饮生水，卫生年，住工棚，集体食堂就餐，常饮生水，卫生条件差。平素体健。条件差。平素体健。 54体格检查体格检查 lT40.3T40.3，P100P100次次/min/min，R27R27次次/min/min，BP14.7/9.3kPaBP14.7/9.3kPal神志
22、清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单l胸部和腹部依稀可见胸部和腹部依稀可见6 67 7个充血斑丘疹，淡红色，直个充血斑丘疹，淡红色，直径径3mm3mm，压之褪色，压之褪色 l腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋下腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋下1.0cm1.0cm，质软无触痛，肠鸣音存在，质软无触痛，肠鸣音存在55实验室检查实验室检查 l血常规：血常规： WBC 3.4109/L，分类，分类N 0.70，L0.29，嗜酸细胞计数，嗜酸细胞计数0.03109/L，Hb117g/Ll肝功能：肝功能：ALT89u/L，AST 65
23、u/L，ALP 125u/L，TP 74.8g/L，ALB 40g/L，GLB 34g/L，总胆红素，总胆红素 18 mol/L， -GT 50u/L56l住院后经治疗后住院后经治疗后1 1周体温正常周体温正常l因饥饿难忍，进食因饥饿难忍，进食3 3碗稀饭及青菜、肉片碗稀饭及青菜、肉片l次日（次日（8 8月月2222日）下午突感轻微腹痛，日）下午突感轻微腹痛， 排稀便排稀便2 2次，量较多，次日晨排黑红色稀粪次，量较多，次日晨排黑红色稀粪l口渴、头晕，面色苍白口渴、头晕，面色苍白 脉搏脉搏123123次次/min/min，血压，血压12.0/8.5kPa12.0/8.5kPal急查血红蛋白急查血红蛋白94g/L94g/L，粪隐血试验（，粪隐血试验（+） 57
