1、 退出退出 教学内容教学内容一、肾脏的结构和功能一、肾脏的结构和功能二、二、肾脏疾病的生化实验室检查肾脏疾病的生化实验室检查三、常见肾脏疾病的生物化学测定方法和评价三、常见肾脏疾病的生物化学测定方法和评价四、常见肾脏疾病的生物化学诊断四、常见肾脏疾病的生物化学诊断一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构二、肾脏的基本功能二、肾脏的基本功能肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小管和集合管的转运功能肾小管和集合管的转运功能 第一节第一节 肾脏的结构和功能肾脏的结构和功能 返回章返回章 l nephronnephron是肾脏结构和功能的基本单位，与是肾脏结构和功能的基本单位，与 集合管共同完成泌尿功能。集合管
2、共同完成泌尿功能。l 每侧肾脏约每侧肾脏约100100万个肾单位。万个肾单位。l 肾单位组成：肾单位组成： 肾小体：由肾小球和肾小囊组成。肾小体：由肾小球和肾小囊组成。 肾小管肾小管 ：分近端小管、髓袢细段、远：分近端小管、髓袢细段、远 端小管。端小管。l 肾单位汇集于集合管，再汇入乳头管，开肾单位汇集于集合管，再汇入乳头管，开 口于肾盂。口于肾盂。 返回节返回节 返回节返回节 l 滤过膜的三层结构滤过膜的三层结构 内层为毛细血管的内皮细胞层。内层为毛细血管的内皮细胞层。 中间为非细胞性的基膜层。中间为非细胞性的基膜层。 外层是肾小囊上皮细胞。外层是肾小囊上皮细胞。l 两个滤过屏障两个滤过屏障
3、 孔径屏障孔径屏障孔径大小孔径大小: : 内皮内皮C(100nm)C(100nm)基底膜上皮基底膜上皮C C层层(7nm)(7nm)。物质分子量物质分子量: : 1.51.5万万自由自由通过通过，7 7万不能滤过。万不能滤过。 电荷屏障电荷屏障 膜表面膜表面有带负电的唾液酸有带负电的唾液酸，带负电荷物质不易通过，带负电荷物质不易通过l 滤过屏障中起主要作用的是孔径屏障。滤过屏障中起主要作用的是孔径屏障。l 滤过面积和通透性由其结构决定，受肾小球系膜的调节。滤过面积和通透性由其结构决定，受肾小球系膜的调节。 返回节返回节 l 肾动脉由腹主动脉分出，血供丰富。肾动脉由腹主动脉分出，血供丰富。 肾血
4、流量肾血流量=20% -25%=20% -25%心输出量。心输出量。 为肾功能的发挥提供足量的血液。为肾功能的发挥提供足量的血液。l 双毛细血管网结构。双毛细血管网结构。 肾小球毛细血管肾小球毛细血管袢袢滤过功能滤过功能 。 肾小管周围的毛细血管肾小管周围的毛细血管网网营养、重吸收分泌功能营养、重吸收分泌功能 。 返回节返回节 返回节返回节 l 排泄排泄 代谢代谢终产物终产物尿素尿素、尿酸尿酸、 肌酐等含氮代谢物肌酐等含氮代谢物。 异体物质异体物质药物、毒物等药物、毒物等。 超过机体需要的过多物质超过机体需要的过多物质葡萄糖等葡萄糖等 l 保留保留 营养物质营养物质蛋白质、蛋白质、G G、AA
5、AA、脂肪等、脂肪等。 有形成分有形成分血细胞血细胞。l 调节调节 水、电解质水、电解质H H2 20 0、K K+ +、NaNa+ +、CaCa2 2+ +等等 酸碱酸碱HCOHCO3 3- -、H H+ +、NHNH4 4+ +等等 渗透压渗透压 返回节返回节 肾小球滤过肾小球滤过当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，通过滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。质，通过滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。方式方式纯物理性超滤，被动且不耗化学能纯物理性超滤，被动且不耗化学能；但消耗动能；但消耗动能。血浆的超滤液就是原尿血浆的超滤液就是原尿
6、原尿除了不含血细胞和大中分子血浆蛋白质外，其余成分原尿除了不含血细胞和大中分子血浆蛋白质外，其余成分和血浆中成分相同。和血浆中成分相同。 功能：排泄和保留功能：排泄和保留 返回节返回节 肾肾小小球球滤滤过过膜膜示示意意图图 肾小球滤液生成与细胞外液生成相似。肾小球滤液生成与细胞外液生成相似。决定肾小球滤过作用的主要因素决定肾小球滤过作用的主要因素 结构基础：滤过膜滤过面积和通透性。结构基础：滤过膜滤过面积和通透性。 动力基础：有效滤过压。动力基础：有效滤过压。 物质基础：肾血流量物质基础：肾血流量。 返回节返回节滤过面积滤过面积人体肾单位总数达人体肾单位总数达200200万个，总滤过面积约万个
7、，总滤过面积约1.5m1.5m2 2。通透性通透性结构与屏障：滤过膜的三层结构形成两个滤过屏障。结构与屏障：滤过膜的三层结构形成两个滤过屏障。评估指标评估指标评估滤过能力的指标评估滤过能力的指标评估屏障能力的指标评估屏障能力的指标 返回节返回节 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)单位时间内两肾生成的滤液量单位时间内两肾生成的滤液量。GFR=GFR=肾血浆流量肾血浆流量/5=125/5=125ml/min=ml/min=有效滤过压滤膜因子有效滤过压滤膜因子滤过分数滤过分数(FF)(FF)指肾小球滤过量占流经肾小球的血流量的比值。指肾小球滤过量占流经肾小球的血流量的比值。FF=FF=滤过
8、率滤过率/ /肾血浆流量肾血浆流量=0.18-0.22=0.18-0.22 返回节返回节 过筛系数（过筛系数（） 对一特定的体内大分子物质，其在肾小囊腔与对一特定的体内大分子物质，其在肾小囊腔与 血浆浓度的比值。血浆浓度的比值。 ALb=U ALb - P ALbALb=U ALb - P ALb尿蛋白选择指数尿蛋白选择指数 (SPI)(SPI) 两个分子量或所带电荷不同的蛋白过筛系数或两个分子量或所带电荷不同的蛋白过筛系数或 清除率之比值。清除率之比值。 SPI= lgG /TfSPI= lgG /Tf 0.1 0.1 返回节返回节 有效滤过有效滤过压压(EFP)(EFP) 由三种力组成由三
9、种力组成 肾小球有效滤过压肾小球毛细血管血压肾小球有效滤过压肾小球毛细血管血压( (血浆胶体血浆胶体渗透压囊内压渗透压囊内压) )滤过压平衡滤过压平衡 入球端入球端EFPEFP为为2.0 Pa2.0 Pa，籍此可使血浆某些成分透过肾小，籍此可使血浆某些成分透过肾小球滤膜，进入肾小囊，形成原尿；出球端球滤膜，进入肾小囊，形成原尿；出球端EFPEFP为为0 0，滤过停，滤过停止，此过程称为滤过压平衡。止，此过程称为滤过压平衡。 返回节返回节 肾血流量肾血流量(RBF)(RBF)肾脏的血液供应十分丰富，相当于心输出量的肾脏的血液供应十分丰富，相当于心输出量的20%20%25% 25% 肾血流量肾血流
10、量= =心输出量心输出量(5000ml/min)/(4-5) = 1200ml/min(5000ml/min)/(4-5) = 1200ml/min通常主要指的是肾皮质血流量，占总量的通常主要指的是肾皮质血流量，占总量的94%94%。肾血浆流量肾血浆流量(RPF)(RPF)肾血流量中的血浆部分。肾血流量中的血浆部分。肾肾血浆流量血浆流量= =肾血流量肾血流量/2=660/2=660ml/minml/min肾血流量肾血流量影响影响肾灌注压和肾血流阻力肾灌注压和肾血流阻力 返回节返回节 转运方式转运方式重吸收和排泌。重吸收和排泌。重吸收重吸收肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部肾小管上
11、皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程。转运回血液的过程。分泌或排泌分泌或排泌肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程。物质转运到肾小管腔中的过程。 返回节返回节 重吸收方式重吸收方式选择性主动重吸收和被动重吸收。选择性主动重吸收和被动重吸收。重吸收部位与功能重吸收部位与功能 近曲小管：物质重吸收最重要的部位。近曲小管：物质重吸收最重要的部位。 髓袢：尿液的浓缩稀释等功能。髓袢：尿液的浓缩稀释等功能。 远曲小管和集合管：主要参与体液及酸碱等调节。远曲小管和集合管：主要参与体液及酸碱等调节。重吸收
12、效率与阈值重吸收效率与阈值 水的效率水的效率=1.5L=1.5L终尿终尿/180L/180L原尿原尿。 其他物质各有不同其他物质各有不同。 最大重吸收量，用最大重吸收量，用TmTm表示表示 。作用（物质的处理方式）：保留和调节。作用（物质的处理方式）：保留和调节。 返回节返回节 排泌方式排泌方式选择性主动排泌和被动排泌。选择性主动排泌和被动排泌。排泌部位与功能排泌部位与功能 近端小管、远端小管和集合管都有泌近端小管、远端小管和集合管都有泌H H+ +功能，在调节功能，在调节 机体酸碱平衡方面起作用。机体酸碱平衡方面起作用。 远曲小管和集合管泌钾功能远曲小管和集合管泌钾功能：K K+ +-Na-
13、Na+ +交换。交换。 近端小管的排泌功能：青霉素、酚红、肌酐和对氨基近端小管的排泌功能：青霉素、酚红、肌酐和对氨基 马尿酸等均由肾小管排泌。马尿酸等均由肾小管排泌。排泌限量排泌限量排泌作用的最大限度，通常以排泌作用的最大限度，通常以TmTm表示。表示。作用（物质的处理方式）：排泄和调节作用（物质的处理方式）：排泄和调节 返回节返回节 主动与被动，单向与双向；排泄、保留与调节。主动与被动，单向与双向；排泄、保留与调节。重吸收重吸收 全部重吸收全部重吸收营养物质营养物质( (蛋白质、蛋白质、G G、AAAA等等) )。 大部分重吸收大部分重吸收水、无机离子（水、无机离子（NaNa、K K等）等）
14、。 部分部分代谢物（尿素、尿酸等代谢物（尿素、尿酸等）。 不重吸收不重吸收代谢物（肌酐代谢物（肌酐）。分泌分泌 代谢物质代谢物质H H+ +、K K+ +、NHNH4 4+ +；酸碱物质酸碱物质。 异物异物对氨基马尿酸对氨基马尿酸PAHPAH、酚红、酚红PSPPSP、药物药物。 返回节返回节 肾小球滤过与吸收的调节肾小球滤过与吸收的调节 返回节返回节 返回章返回章 肾清除试验肾清除试验 肾小球功能检查肾小球功能检查（肾血流量检查（肾血流量检查） 肾小管和集合管功能检查肾小管和集合管功能检查 肾功能试验方法的选择肾功能试验方法的选择 返回节返回节 肾清除或肾廓清肾清除或肾廓清当血液流经肾脏时，血
15、浆中的某些物质通过当血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过 肾小球滤过或肾小管处理而排出体外的过程。肾小球滤过或肾小管处理而排出体外的过程。 肾清除肾清除值值/ /率率（C C）衡量衡量肾脏在单位肾脏在单位时间时间（minmin）内能清除）内能清除血液血液 （mlml）中某种）中某种物质物质能力能力的指标的指标。单位单位：某物质的清除值某物质的清除值C = ml/minC = ml/min 肾清除试验肾清除试验测定肾单位功能（清除）最基本的方法之一。测定肾单位功能（清除）最基本的方法之一。 返回节返回节 计算依据计算依据血液中被清除物质的含量血液中被清除物质的含量 CsCsP P （mg/min
16、mg/min） = =尿液中物质的排泄量尿液中物质的排泄量 U U（mg/mlmg/ml）V V（ml/minml/min） 即即 Cs=UCs=UV/PV/P 标准化标准化CsCs（ml/min.mml/min.m2 2）=(UV/P) =(UV/P) (1.73/A)(1.73/A)1.73/A1.73/A称校正系数；体表面积称校正系数；体表面积A A可用公式计算或查计算可用公式计算或查计算图表获取。图表获取。A A（m m2 2）=0.0061=0.0061身高身高cm+(0.0128cm+(0.0128体重体重kg-0.1529)kg-0.1529) 返回节返回节 肾清除率即肾脏在单位
17、时间内清除血中某物质的能力，肾清除率即肾脏在单位时间内清除血中某物质的能力，这种能力的大小主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量这种能力的大小主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量决定。决定。 利用不同物质的清除率可测定下列功能利用不同物质的清除率可测定下列功能 肾血流量检查肾血流量检查 Cs=UV/P Cs=UV/P 肾小球滤过率肾小球滤过率 Cs=UV/P Cs=UV/P 肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能 Tm=CsPTm=CsP-UV-UV 肾小管肾小管排泌功能排泌功能 Tm=UV-CsPTm=UV-CsP 肾小管调节功能肾小管调节功能 （UV-CsPUV-CsP） 返回节返回节 尿液尿液滤过滤
18、过 排泌排泌肾小管肾小管血液血液2 2血液血液1 1肾小球肾小球 返回节返回节 重吸收重吸收 物物 质质滤过滤过吸收吸收分泌分泌清除值清除值类型类型对氨基马尿酸对氨基马尿酸90%/90%/次次稳定稳定肾血流量肾血流量肌酐、菊糖肌酐、菊糖极少极少稳定稳定滤过滤过功能功能蛋白质蛋白质选择选择选择选择稳定稳定屏障功能屏障功能葡萄糖葡萄糖稳定稳定TmTm重吸收重吸收酚红、酚红、PAHPAH极少极少稳定稳定TmTm分泌分泌水、渗透量水、渗透量稳定稳定调节功能调节功能HCOHCO3 3- -稳定稳定调节功能调节功能电解质电解质（NaNa+ +）小小重吸收功能重吸收功能2 2-M/ALb-M/ALb部分部分
19、稳定稳定鉴别诊断鉴别诊断 肾小球过滤功能检查肾小球过滤功能检查 （排泄能力）（排泄能力） 肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定 血液中相关物质浓度的测定血液中相关物质浓度的测定 肾小球肾小球屏障功能屏障功能检查检查（保留能力（保留能力） （参见尿蛋白和尿酶检查）（参见尿蛋白和尿酶检查） 血浆蛋白质清除率试验（血浆蛋白质清除率试验（CxCx） 尿微量白蛋白检测尿微量白蛋白检测 沉渣检测沉渣检测 肾血流量检查（主要因素之一肾血流量检查（主要因素之一） 返回节返回节 肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定 内生肌酐清除率试验内生肌酐清除率试验（C CCrCr） 蛋白质负荷试验蛋白质负荷试验 血液中相关物质浓度
20、的测定血液中相关物质浓度的测定 含氮类化合物检测含氮类化合物检测 血胱抑素血胱抑素（cystatincystatin C C） 氨甲酰血红蛋白测定氨甲酰血红蛋白测定 中分子物质测定中分子物质测定 返回节返回节 测定途径：测定途径：GFRGFR尚不能直接测定，必须通过某物质清尚不能直接测定，必须通过某物质清除率的方法间接反映。除率的方法间接反映。 测定物质：测定物质：主要有菊主要有菊粉粉(inulin(inulin) )、肌酐、甘露醇、硫、肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠和代硫酸钠和5151Cr-EDTACr-EDTA等。等。 标准方法：标准方法：菊粉清除试验为目前测定菊粉清除试验为目前测定GFRGFR
21、的的“金标金标准准”，可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是外源性物，可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是外源性物质，测定方法繁杂。质，测定方法繁杂。 常规方法：常规方法：临床上多测定内生肌酐清除率，它具有简临床上多测定内生肌酐清除率，它具有简便易行的优点。便易行的优点。 返回节返回节 计算计算肌酐清除率肌酐清除率C CCrCr= =肾小球滤过率肾小球滤过率GFR=UV/PGFR=UV/P 参考值参考值 3h3h法：法： 男男 108.6 108.62.12.1ml/minml/min 女女 101.0 101.02.782.78ml/minml/min 24h24h法：男法：男 88.1 88.113
22、.513.5ml/minml/min 女女 83.0 83.08.38.3ml/minml/min 标化值：标化值：8080120ml/min/1.73M120ml/min/1.73M2 2 意义意义判断肾小球滤过功能的判断肾小球滤过功能的灵敏指标，较灵敏指标，较NPNNPN等敏感。等敏感。 返回节返回节 80 ml/min80 ml/min 提示肾功能有损伤。提示肾功能有损伤。505080 ml/min80 ml/min 为肾功能不全代偿期。为肾功能不全代偿期。252550 ml/min50 ml/min 为肾功能不全失代偿期。为肾功能不全失代偿期。25 ml/min25 ml/min 为肾
23、功能衰竭期（尿毒症期）。为肾功能衰竭期（尿毒症期）。10 ml/min10 ml/min 为尿毒症终末期。为尿毒症终末期。 返回节返回节 正常GFR百分比 100 80 60 40 20 0 血肌酐 血尿素 （mol/L） （mmol/L） 120 100 80 60 40 20 0 GFR（ml/min ）112 98 84 70 56 42 28 14283224782124177014161062 708 354 返回节返回节 评价评价 C CCrCr、UreaUrea和和UAUA浓度检测方法简便，仍是临床常用浓度检测方法简便，仍是临床常用的肾功能监测指标。的肾功能监测指标。 指甲肌酐测
24、定可了解指甲肌酐测定可了解3 3个月前血肌酐水平和肾功个月前血肌酐水平和肾功能状态。能状态。 参考范围参考范围 血浆肌酐血浆肌酐44mol/L44mol/L133mol/L133mol/L。 血清尿素血清尿素1.8 mmol1.8 mmol/L/L6.8mmol/L6.8mmol/L。 血尿酸血尿酸( (男性男性)148.7mol/L)148.7mol/L416.4mol/L416.4mol/L， ( (女性女性)89.2mol/L)89.2mol/L356.9mol/L356.9mol/L。 返回节返回节 肾功能不全的代偿期肾功能不全的代偿期 尿素轻度增高尿素轻度增高( (7.0mmol/L
25、)7.0mmol/L)。 肌酐可不增高或轻度增高。肌酐可不增高或轻度增高。 肾功能衰竭失代偿期肾功能衰竭失代偿期 尿素中度增高尿素中度增高 (17.9 mmol(17.9 mmol/L/L21.4mmol/L)21.4mmol/L)。 肌酐也中度增高肌酐也中度增高 (442.0mol/L)(442.0mol/L)。 尿毒症尿毒症 尿素尿素21.4mmol/L21.4mmol/L，肌酐可达，肌酐可达1.8 mmol1.8 mmol/L/L，为，为尿毒症诊断指标之一。尿毒症诊断指标之一。 返回节返回节 胱抑素（胱抑素（cystatincystatin C C） 属非糖基化的碱性蛋白质，分子量约属非
26、糖基化的碱性蛋白质，分子量约13kD13kD，属半胱，属半胱氨酸蛋白酶抑制氨酸蛋白酶抑制物物cystatincystatin 超家族成员。超家族成员。 机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且其产生率机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且其产生率多处在相对衡定状态。多处在相对衡定状态。 完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解。和分解。 方法：乳胶颗粒增强浊度法。方法：乳胶颗粒增强浊度法。 参考范围：血浆参考范围：血浆1.0mg/L(0.6mg/L1.0mg/L(0.6mg/L2.5mg/L)2.5mg/L)。 临床意义临床意义：血：血cysta
27、tincystatin C C是反映肾小球滤过功能的较是反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质。为理想的内源性物质。 返回节返回节 代谢代谢 血液中的尿素较易进人红细胞内而被分解成铵血液中的尿素较易进人红细胞内而被分解成铵(NH(NH4 4+ +) )和氰酸盐，和氰酸盐，HbHb在氰酸盐的作用下可形成氨甲酰血红蛋在氰酸盐的作用下可形成氨甲酰血红蛋白。白。 反应为不可逆反应。反应为不可逆反应。 意义意义 血液血液CarHbCarHb浓度是患者近浓度是患者近4 4星期左右期间尿素的平均水星期左右期间尿素的平均水平。平。 在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析
28、疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。尿素、肌酐测定更有价值。 返回节返回节 指血清中分子量在指血清中分子量在20020030003000的物质，是引起尿毒症的物质，是引起尿毒症患者诸多并发症的主要毒素。患者诸多并发症的主要毒素。 包括甲基胍、胍基乙酸、酚、羟基酚酸、芳香烃、包括甲基胍、胍基乙酸、酚、羟基酚酸、芳香烃、吲哚类物质、胺和多胺类等。吲哚类物质、胺和多胺类等。 测定方法：目前临床上大多用高效液相层析测定血清测定方法：目前临床上大多用高效液相层析测定血清中中分子物质总量。中中分子物质总量。 意义：测定尿毒症患者血清中中分子物质，对于估计意义：测定尿毒症患者血清中中分子物质，对于估计疾
29、病的严重程度及血液透析治疗的效果有一定价值。疾病的严重程度及血液透析治疗的效果有一定价值。 返回节返回节 计算计算 C CPAHPAH= =（UV/PUV/P）* *效正系数效正系数 肾血浆流量肾血浆流量RPF(mlRPF(ml/min)=UV/P/min)=UV/P 肾全血流量肾全血流量RBF(mlRBF(ml/min)=RPF/min)=RPF/（1-HCT1-HCT） 参考参考范围范围RPF 600RPF 600800ml/min 800ml/min RBF 1200RBF 12001400ml/min1400ml/min 意义意义 RPFRPF降低：慢性肾炎、晚期肾盂肾炎、高血压肾功降
30、低：慢性肾炎、晚期肾盂肾炎、高血压肾功能不全、急性心肌梗塞、心功能不全、休克等能不全、急性心肌梗塞、心功能不全、休克等。 PPFPPF升高：甲亢、妊娠等。升高：甲亢、妊娠等。 返回节返回节 肾（近曲）小管重吸收功能检查肾（近曲）小管重吸收功能检查肾（近曲肾（近曲）小管排泌功能检查）小管排泌功能检查肾（远曲）小管肾（远曲）小管和集合和集合管水、电解质调节功能检查管水、电解质调节功能检查肾（远曲）小管肾（远曲）小管和集合和集合管酸碱调节功能检查管酸碱调节功能检查 返回节返回节 尿中物质排出量测定尿中物质排出量测定尿尿2 2- -微球蛋白、尿酶、葡萄糖、氨基酸、钠等。微球蛋白、尿酶、葡萄糖、氨基酸、
31、钠等。 重吸收率（重吸收率（TRSTRS）测定）测定TRSTRS指某物质的重吸收量占肾小球滤过总量的比率，指某物质的重吸收量占肾小球滤过总量的比率，通常测定磷的重吸收率。通常测定磷的重吸收率。 排泄分数排泄分数(Fe)(Fe)测定测定FeFe指尿排出部分（未被重吸收部分）占肾小球滤过总指尿排出部分（未被重吸收部分）占肾小球滤过总量的比率，通常测定钠的排泄分数。量的比率，通常测定钠的排泄分数。排泄分数排泄分数1 1重吸收率。重吸收率。 最大重吸收量测定最大重吸收量测定葡萄糖最大重吸收量试验（葡萄糖最大重吸收量试验（TmGTmG）。）。 返回节返回节 FeNaFeNa计算计算 FeNaFeNa（%
32、 %）= =尿钠排出量尿钠排出量/ /滤过钠总量滤过钠总量 =（尿钠（尿钠/ /血钠）血钠）/ /（尿肌酐（尿肌酐/ /血肌酐）血肌酐） 100100 滤过钠总量滤过钠总量=GFR =GFR 血钠血钠 参考范围参考范围尿钠浓度尿钠浓度20mmol/L20mmol/L；FeNaFeNa1 1 临床意义临床意义 可作为估计肾小管坏死程度的指标。可作为估计肾小管坏死程度的指标。 肾小管功能受损，尿钠浓度肾小管功能受损，尿钠浓度40mmol/L40mmol/L，FeNaFeNa1 1。 鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症时有意义鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症时有意义 肾前性氮质血症，尿钠浓度肾前性
33、氮质血症，尿钠浓度20mmol/L20mmol/L，FeNaFeNal l。 返回节返回节 l 标本采集标本采集：通过口服、输液使血液糖浓度处于较：通过口服、输液使血液糖浓度处于较 高状态（应超过高状态（应超过160160180mg/dl180mg/dl 的肾的肾糖阈），收集糖阈），收集2h2h尿量，并采血。尿量，并采血。l 检测：测定血、尿中检测：测定血、尿中G G和菊粉的含量。和菊粉的含量。l 计算：计算：TmGTmG= =肾小球滤液肾小球滤液G G量量- -尿液尿液G G量量 = = PCinPCinUVUVl 参考参考范围范围：成人：成人300300440440mg/minmg/min
34、l 意义：反映有功能的肾小管的数量和质量意义：反映有功能的肾小管的数量和质量。 反映储备功能。反映储备功能。 返回节返回节 标本采集标本采集PSPPSP分为静脉注射法和肌肉注射法两种。试验前分为静脉注射法和肌肉注射法两种。试验前2h2h应禁烟、茶，饮水应禁烟、茶，饮水300300400ml,30min400ml,30min后排尿弃之。后排尿弃之。试验时注射试验时注射6g/L6g/L的酚红的酚红1ml1ml，测定，测定2h2h内尿酚红量。内尿酚红量。 检测检测测定尿中酚红含量测定尿中酚红含量。 计算计算排泄分数排泄分数排出率（排出率（% %） 返回节返回节 静脉法静脉法肌肉法肌肉法minminr
35、ange(%)range(%)x(%)x(%)minminx(%)x(%)15152525505035354040252530304040606050507070404060605050757565651201205555120120555585857070C2hC2h降低：肾小管排泄功能降低降低：肾小管排泄功能降低 50%50%轻度损害轻度损害, ,40%40%中度损害中度损害 25%25%重度损害重度损害, ,10%10%严重损害严重损害C2hC2h升高：阻塞性肝病升高：阻塞性肝病 标本采集标本采集静脉滴注静脉滴注PAHPAH，当达到约，当达到约600mg/L600mg/L时，收集时，收集
36、2h2h尿量，尿量，并采血。并采血。 检测检测测定血、尿中测定血、尿中PAHPAH和菊粉的含量。和菊粉的含量。 计算计算TmPAHTmPAH= =尿尿PAHPAH总量总量- -肾小球滤液肾小球滤液PAHPAH量量= =UV-PCinUV-PCin 参考参考范围范围：成人：成人60609090mg/minmg/min 意义：反映有功能的肾小管的数量和质量意义：反映有功能的肾小管的数量和质量。 返回节返回节 尿量测定尿量测定 1000100020002000ml/dml/d 昼昼: :夜夜=3=34:14:1（肾小管浓缩功能）（肾小管浓缩功能） 尿比重测定尿比重测定 DmaxDmax1.0251.
37、025表示肾小管浓缩功能正常表示肾小管浓缩功能正常 DminDmin1.0031.003表示肾小管稀释功能正常表示肾小管稀释功能正常 尿渗透量测定尿渗透量测定 血血 280 280310 310 mOsm/KgHmOsm/KgH2 2O O 尿尿 40 4014001400mOsm/KgHmOsm/KgH2 2O(24h)O(24h) 尿尿: :血血=2=24:14:1（肾小管浓缩指数）（肾小管浓缩指数） 返回节返回节 C CH H2 2O O 单位时间内，使尿液达到等渗时需从尿液中减单位时间内，使尿液达到等渗时需从尿液中减 少或加入的纯水量少或加入的纯水量。 尿液尿液= =等渗尿等渗尿+ +
38、纯水纯水 浓缩尿量等于等渗透尿量减去被吸收的纯水量。浓缩尿量等于等渗透尿量减去被吸收的纯水量。 稀释尿量等于等渗透尿量加上血浆中清除的稀释尿量等于等渗透尿量加上血浆中清除的 纯水量纯水量。 检测：血、尿渗透量和尿量检测：血、尿渗透量和尿量 计算：计算：C CH H2 2O O=V-Cosm=V-Cosm=V=V（1-U/P1-U/P） 返回节返回节 参考参考范围范围C CH2O H2O 为为 -25-25-100ml/h -100ml/h 意义意义 正常时为负值，肾脏浓缩试验时为负值，肾稀释试正常时为负值，肾脏浓缩试验时为负值，肾稀释试验时为正值。验时为正值。 急性肾功能急性肾功能不全时，不全
39、时，C CH2OH2O持续等于或接近于持续等于或接近于0 0则表示则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严重肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严重损害的表现损害的表现。 评注评注其他指标有尿密度、尿渗透压其他指标有尿密度、尿渗透压。 返回节返回节 试验试验方法方法 0.1g/Kg 0.1g/Kg体重体重NHNH4 4ClCl一次性口服，一次性口服，3 38h8h的尿，的尿，每小时测定尿每小时测定尿pHpH一次一次。 适应者：非酸中毒者适应者：非酸中毒者 参考参考范围：服用氯化铵范围：服用氯化铵2h2h后，尿后，尿pHpH5.55.5 临床临床意义意义 远曲小管重吸收远曲小管重吸收
40、HCOHCO3 3- -（10%10%15%15%）、排酸、泌）、排酸、泌 NHNH4 4+ +功能检查功能检查 。 尿尿pHpH5.55.5者，为者，为I I型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒。 返回节返回节 方法方法 口服口服HCOHCO3 3- -纠正酸中毒后纠正酸中毒后, ,测定滤过测定滤过HCOHCO3 3- -的排出的排出分数。分数。 HCOHCO3 3- -排出排出分数分数（% %） = =每分钟排出每分钟排出HCOHCO3 3- -/ /（血浆（血浆HCOHCO3 3- -肌酐清除率）肌酐清除率） 适应者：酸中毒者适应者：酸中毒者 参考参考范围范围：正常人：正常人1%1%，几乎，几乎
41、为零为零 临床临床意义意义 近曲小管近曲小管HCOHCO3 3- -重吸收（重吸收（858590%,90%,肾阈肾阈25252727mmol/Lmmol/L）功能检查功能检查。 IIII型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒15%15%、I I型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒5%5%。 返回节返回节 病变部位病变部位 生理功能生理功能 检查排泄功能检查排泄功能 检查保留功能检查保留功能出入动脉出入动脉 有效肾血浆流量有效肾血浆流量 清除摄取法清除摄取法 （血流量血流量）=660ml/min PSP=660ml/min PSP排泄试验排泄试验 指示剂清除法指示剂清除法肾小球肾小球 肾小球滤过率肾小球滤过率 肌
42、酐、菊粉清除值肌酐、菊粉清除值 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 =125=125ml/minml/min 蛋白负荷试验蛋白负荷试验 尿蛋白选择性（血浆尿蛋白选择性（血浆 尿素尿素、CERCER、UAUA 蛋白质清除率试验蛋白质清除率试验） 2 2- -微球蛋白微球蛋白 尿沉渣尿沉渣 近曲小管近曲小管 重吸收营养物重吸收营养物、 PSPPSP排泄试验排泄试验 尿糖、尿糖、TmGTmG、 水、无机离子水、无机离子 PAHPAH清除值、清除值、TmPAHTmPAH 尿蛋白、尿尿蛋白、尿AAAA 分泌异体物质分泌异体物质 排泄分数排泄分数 溶菌酶、微球蛋白溶菌酶、微球蛋白远曲小管远曲小管 尿液浓缩、稀释尿液
43、浓缩、稀释 尿量、浓缩、稀释试验、自由水清除值尿量、浓缩、稀释试验、自由水清除值 终尿量终尿量=1=1ml/minml/min 尿比重、渗透压尿比重、渗透压、渗透压清除值、渗透压清除值 尿尿pHpH、 尿尿H H+ +总排泄量总排泄量 酸（酸（NHNH4 4ClCl）、碱（）、碱（HCOHCO3 3- -）负荷试验）负荷试验 返回节返回节 尿蛋白尿蛋白检查检查 尿酶检查尿酶检查 尿蛋白尿蛋白和尿酶和尿酶检查检查选择选择 返回节返回节 定性、定量检查定性、定量检查 尿蛋白电泳检测尿蛋白电泳检测 肾小球性蛋白尿检查（屏障功能）肾小球性蛋白尿检查（屏障功能）尿蛋白选择性检测尿蛋白选择性检测分子大小和
44、电荷选择性检测分子大小和电荷选择性检测尿微量蛋白及免疫球蛋白测定尿微量蛋白及免疫球蛋白测定 肾小管性尿蛋白检查肾小管性尿蛋白检查 THTH糖蛋白糖蛋白 纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物 返回节返回节 蛋白尿蛋白尿 由于肾损伤引起尿中蛋白质排泄量增加，由于肾损伤引起尿中蛋白质排泄量增加，尿液尿液中蛋白质含量中蛋白质含量100mg/L100mg/L或或150mg/24h150mg/24h尿，尿蛋白尿，尿蛋白定性试验呈阳性反应。定性试验呈阳性反应。 根据病理生理机理不同分为：根据病理生理机理不同分为： 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿混合性蛋白尿 溢出性蛋
45、白尿溢出性蛋白尿 组织蛋白尿组织蛋白尿 返回节返回节 尿蛋白类型尿蛋白类型分子量范围分子量范围主要尿蛋白主要尿蛋白尿蛋白特征尿蛋白特征临床意义临床意义低分子蛋白低分子蛋白1 1万万7 7万万1.51.5万万4 4万万白蛋白以下白蛋白以下肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿中分子蛋白中分子蛋白5 5万万2020万万5 5万万7 7万万白蛋白上下白蛋白上下肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿高分子蛋白高分子蛋白5 5万万100100万万6 6万万5050万万白蛋白及以下白蛋白及以下同上同上混合性蛋白混合性蛋白1 1万万100100万万5 5万万7 7万万白蛋白为主，白蛋白为主，但上下均有但上下均有肾小球、肾小管肾
46、小球、肾小管同时受损同时受损 返回节返回节 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。 中高分子量蛋白的出现或增多，有鉴别诊断价值。中高分子量蛋白的出现或增多，有鉴别诊断价值。 尿蛋白包括：尿蛋白包括：AlbAlb、TfTf、IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM、C C3 3、 2 2-M-M等。等。 检查方法检查方法 尿蛋白选择性检测。尿蛋白选择性检测。 尿微量蛋白及免疫球蛋白测定尿微量蛋白及免疫球蛋白测定 。 返回节返回节 尿蛋白选择性尿蛋白选择性指肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选指肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选
47、择性。择性。选择性蛋白尿选择性蛋白尿尿中仅有少量大分子蛋白质。尿中仅有少量大分子蛋白质。非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿尿中有不同大小的蛋白质排出。尿中有不同大小的蛋白质排出。检测方法检测方法免疫化学法和电泳法免疫化学法和电泳法。 返回节返回节 标本采集标本采集采集采集24h24h尿标本及血液标本。尿标本及血液标本。 检测检测尿液和血浆中不同大小的蛋白质测定采用免疫法尿液和血浆中不同大小的蛋白质测定采用免疫法。 计算计算 临床上多采用尿临床上多采用尿IgGIgG（分子量（分子量150 kD150 kD）和尿）和尿TfTf（分子（分子量量77 kD77 kD）的清除率比值作为尿蛋白选择性指数。）的清
48、除率比值作为尿蛋白选择性指数。 SPI=CSPI=CIgGIgG/C/CTFTF=( =( 尿尿IgGIgG / /血血IgGIgG)/)/（尿（尿TF /TF /血血TFTF）。）。 返回节返回节 参考范围参考范围SPI0.1SPI0.1，高度选择性蛋白尿。，高度选择性蛋白尿。 临床意义临床意义 反映肾小球滤过膜的通透性，可预测治疗反应及反映肾小球滤过膜的通透性，可预测治疗反应及估计预后。估计预后。 SPISPI0.10.1者，肾小球损害较轻，预后大多较好。者，肾小球损害较轻，预后大多较好。 SPISPI0.20.2者属非选择性蛋白尿，肾小球损害较重，者属非选择性蛋白尿，肾小球损害较重，预后
49、大多不良。预后大多不良。 返回节返回节 尿微量蛋白尿微量蛋白 指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白。指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白。 免疫法测定尿免疫法测定尿AlbAlb及及IgG IgG 、IgAIgA、IgMIgM，检出量，检出量 可达到可达到ngng/ml/ml水平。水平。 参考范围参考范围 晨尿晨尿Alb 1.4 Alb 1.4 11.6mg/L11.6mg/L、 随机尿随机尿Alb 2.2 Alb 2.2 7.4mg/g.Cr7.4mg/g.Cr 尿尿IgGIgG 0.1 0.10.5mg/L0.5mg/L 尿尿IgAIgA 0.4 0.4 1.0 mg/L1.0 mg/L 尿
50、尿IgMIgM 0.02 0.02 0.04 mg/L0.04 mg/L。 返回节返回节 有助于肾小球病变的早期诊断。有助于肾小球病变的早期诊断。在肾脏病早期，尿常规阴性时，尿微量蛋白的在肾脏病早期，尿常规阴性时，尿微量蛋白的 含量可发生变化。含量可发生变化。 可推测肾小球病变的严重性。可推测肾小球病变的严重性。 肾小球轻度病变时尿中肾小球轻度病变时尿中AlbAlb增高。增高。 当肾小球进一步受损时，尿当肾小球进一步受损时，尿IgGIgG及及IgAIgA增高。增高。 肾小球严重病变肾小球严重病变时尿中时尿中IgMIgM增高。增高。 尿尿中中Alb Alb 及及IgGIgG出现提示病变向慢性过渡
