1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular CoagulationD I C 掌握内容掌握内容: 1、 DIC的定义、发病机理的定义、发病机理 2、DIC的分期、临床表现的分期、临床表现 3、 DIC的诊断的诊断 熟悉内容熟悉内容: DIC的实验室检查的实验室检查 了解内容了解内容: DIC的治疗原则的治疗原则一、什么是一、什么是DIC一些致一些致 凝血系凝血系 血小板血小板 血小板数血小板数病因素病因素 统激活统激活 聚集聚集 减少减少 出血出血 纤维蛋白纤维蛋白 凝血因子消耗凝血因子消耗 （凝血块）（凝血块） 低血压低血压 微循环障碍微循环障碍 栓
2、塞栓塞 溶血溶血 创伤创伤病理产科病理产科感染感染休克休克溶血溶血肿瘤肿瘤定义定义 弥散性血管内凝血是指在某些弥散性血管内凝血是指在某些严重疾病基础上，发生微循环内广严重疾病基础上，发生微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集, ,并伴有继发性纤维蛋白溶解亢进的并伴有继发性纤维蛋白溶解亢进的一种临床综合征。一种临床综合征。 DICDIC不是系统疾病，是一种隐匿于血不是系统疾病，是一种隐匿于血管内呈弥散性的血液凝固现象，是许管内呈弥散性的血液凝固现象，是许多疾病发展过程中的临床综合征。多疾病发展过程中的临床综合征。 以微循环中血栓形成及继发纤溶亢进以微循环中血栓形成及继
3、发纤溶亢进为主要病理改变，以广泛出血、微循为主要病理改变，以广泛出血、微循环衰竭、多脏器损伤为主要临床表现。环衰竭、多脏器损伤为主要临床表现。 多数发病突然，进展快，预后凶险。多数发病突然，进展快，预后凶险。外凝途迳外凝途迳内凝途迳内凝途迳凝血活酶凝血活酶 生成期生成期凝血酶凝血酶生成期生成期纤维蛋白纤维蛋白 生成期生成期 a aaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白原 可溶性可溶性 稳定性稳定性 （） 纤维蛋白（纤维蛋白（a） 纤维蛋白纤维蛋白凝血酶原凝血酶原（） aa Ca2+ PF3 aa Ca2+ PF3凝血酶凝血酶（a）a 1、凝血因子为非激活状态：如、凝血因子为非激活状态：如FXII而非而非
4、XIIa2、血管壁内膜无损伤、血管壁内膜无损伤3、血液为流动状态、血液为流动状态4、体内有抗凝与纤溶系统、体内有抗凝与纤溶系统 凝血酶原凝血酶原 凝血活酶凝血活酶 抗凝血活酶抗凝血活酶 凝血酶凝血酶 抗凝血酶抗凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 FDP 纤溶酶纤溶酶 抗纤溶酶抗纤溶酶 t-PA PAI 纤溶酶原纤溶酶原 三、在什么情况下发生三、在什么情况下发生DIC组织损伤组织损伤 释放大量组织因子释放大量组织因子 入血入血 通过外凝通过外凝 DIC如创伤、大手术、烧伤、挤压伤、病理产科、如创伤、大手术、烧伤、挤压伤、病理产科、癌转移、白血病等。癌转移、白血病等。血管内皮损伤血管内
5、皮损伤 胶原暴露胶原暴露 血小板及血小板及XII因子激活因子激活 内凝内凝 DIC如细菌、病毒、毒素、乏氧酸中毒、中暑、冻如细菌、病毒、毒素、乏氧酸中毒、中暑、冻伤、抗原抗体反应等。伤、抗原抗体反应等。红细胞及血小板大量破坏红细胞及血小板大量破坏 释放大量促释放大量促凝物质（如红细胞素、凝物质（如红细胞素、PF3、磷脂、磷脂、ADP、TXB2 、 b bTG等等) 激活凝血激活凝血 DIC如：如： 急性溶血、溶血性输血反应、暴发性紫癜、急性溶血、溶血性输血反应、暴发性紫癜、SLE等等血流缓慢停滞血流缓慢停滞 乏氧酸中毒乏氧酸中毒 血管内皮血管内皮损伤损伤 微血栓形成微血栓形成 DIC如：如：
6、低血压时间过久或休克、紫绀型先心病、低血压时间过久或休克、紫绀型先心病、慢性肺心病、血细胞增多症、高粘滞血症等慢性肺心病、血细胞增多症、高粘滞血症等大量抗纤溶药物（如氨甲苯酸、氨甲环酸等）大量抗纤溶药物（如氨甲苯酸、氨甲环酸等）不适当应用不适当应用 纤溶系统被过渡抑制纤溶系统被过渡抑制 纤维蛋白沉积无法溶解纤维蛋白沉积无法溶解 血栓形成血栓形成 DIC 单核巨噬细胞系统功能障碍单核巨噬细胞系统功能障碍 无法清除无法清除促凝物质、内毒素、小凝块促凝物质、内毒素、小凝块 DIC如如 ：严重肝脏病：严重肝脏病 、长期应用糖皮质激素等、长期应用糖皮质激素等纤溶酶原纤溶酶原激肽释放酶激肽释放酶t-PA
7、u-PA内凝系统内凝系统 纤溶酶纤溶酶外凝系统外凝系统?可溶性可溶性纤维蛋白纤维蛋白稳定性稳定性纤维蛋白纤维蛋白纤维纤维蛋白蛋白原原A A极附属物极附属物A A极附属物极附属物极附属物多聚体极附属物多聚体B B1-421-42X,Y,D,EX,Y,D,EB B15-2415-24X X, ,Y,Y, ,D,E,D,E, ,D-D-二聚体二聚体-二聚体二聚体aa纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶凝血酶凝血酶FPAFPA, FPB, FPB FgDPFgDP血管内皮损伤血管内皮损伤组织损伤组织损伤血细胞大量破坏血细胞大量破坏免疫反应免疫反应血小板活化血小板活化启动凝血系统启动凝血系统血小板
8、血栓血小板血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进高凝状态高凝状态低凝状态低凝状态消耗血小板消耗血小板及凝血因子及凝血因子 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期促凝物质促凝物质血液凝固性血液凝固性纤溶活力纤溶活力【DIC启动机理启动机理】（一）（一） 内源性凝血系统被激活：内源性凝血系统被激活： 内毒素内毒素抗原抗体复合物抗原抗体复合物体外循环体外循环 可直接激活可直接激活因子因子 外科大手术外科大手术 血管面异常（血管瘤）血管面异常（血管瘤） 启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径(二）外源性凝血系统被激活：二）外源性凝血系统被激活：临床上引起临床上
9、引起: 微循环障碍、微循环障碍、 出血倾向、出血倾向、 血栓形成及脏器功能障碍、血栓形成及脏器功能障碍、 溶血等一系列临床表现。溶血等一系列临床表现。 多数多数DIC病例病情严重，发展迅速，病例病情严重，发展迅速，如不及时治疗，常危及病人生命。如不及时治疗，常危及病人生命。严重感染严重感染创伤及手术创伤及手术病理产科病理产科恶性肿瘤恶性肿瘤休克休克其他其他溶血反应溶血反应重症肝病重症肝病易致易致DIC的基础疾病：的基础疾病：（一）感染性疾病（一）感染性疾病 Corrigan认为：凡败血症并发低血压者，认为：凡败血症并发低血压者，均有合并均有合并DIC的可能。的可能。 重危病毒性肝炎、重危病毒性
10、肝炎、 流行性出血热、流行性出血热、 感染性休克、感染性休克、 败血症、败血症、 胆道感染、胆道感染、 流行性脑脊髓膜炎、流行性脑脊髓膜炎、 重症结核病、重症结核病、 恶性疟疾、恶性疟疾、 真菌感染等。真菌感染等。 易致DIC的基础疾病：（二）（二）手术创伤手术创伤 大面积烧伤、大面积烧伤、 肢体挤压综合征、肢体挤压综合征、 胆道手术、胆道手术、 器官移植、器官移植、 颅脑手术、颅脑手术、 麻醉意外。麻醉意外。 易致DIC的基础疾病：（三）病理产科（三）病理产科 感染性流产、感染性流产、 羊水栓塞、羊水栓塞、 过期妊娠、过期妊娠、 胎盘率中、胎盘率中、 严重妊娠中毒症。严重妊娠中毒症。易致易致
11、DIC的基础疾病：的基础疾病：（四）恶性肿瘤（四）恶性肿瘤 急性白血病（急性白血病（M3）、淋巴瘤、）、淋巴瘤、 胰腺癌、肝癌、胰腺癌、肝癌、 前列腺癌、前列腺癌、 绒癌、绒癌、 肾癌、肾癌、 肺癌、肺癌、 脑肿瘤、脑肿瘤、 血管内皮瘤血管内皮瘤。 易致DIC的基础疾病：（五）医源性疾病（五）医源性疾病 药物（苯妥英钠、解热镇痛药、抗肿药物（苯妥英钠、解热镇痛药、抗肿瘤药、孕激素、某些磺胺及抗生素）、瘤药、孕激素、某些磺胺及抗生素）、 某些生物酶制剂、某些生物酶制剂、 纤溶抑制剂、纤溶抑制剂、 血液制品（污染）。血液制品（污染）。易致DIC的基础疾病：（六）其他（六）其他 肺心病肺心病 结缔组
12、织疾病：结缔组织疾病：SLE 内分泌疾病内分泌疾病在促发在促发DIC的病因中：的病因中： 感感 染染 2540%组织创伤组织创伤 1517%肿肿 瘤瘤 620%产科意外产科意外 710%其他疾病其他疾病 1530%分分型型 慢性型慢性型 亚急性型亚急性型 急性型急性型 (1)急性型：急性型：多见于由败血症、羊水栓塞、胎多见于由败血症、羊水栓塞、胎盘早剥离、休克、大手术等病因引起盘早剥离、休克、大手术等病因引起,常在数常在数小时小时或或12天内发病，病情急剧，凶险。天内发病，病情急剧，凶险。 (2)亚急性型：亚急性型：多因癌肿转移、死胎储留、急多因癌肿转移、死胎储留、急性白血病等引起，在数天或数
13、周内发病。性白血病等引起，在数天或数周内发病。 (3)慢性型：慢性型：常见于常见于SLE、卵巢囊肿、慢性肝、卵巢囊肿、慢性肝病等的病程中，起病慢，高凝表现明显，而病等的病程中，起病慢，高凝表现明显，而出血表现较轻，病程可长达数月。出血表现较轻，病程可长达数月。临临床床表表现现出血：出血：84-100%84-100%血管内皮损伤血管内皮损伤组织损伤组织损伤免疫反应免疫反应促凝物质促凝物质血小板活化血小板活化启动凝血系统启动凝血系统血小板血栓血小板血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进高凝状态高凝状态低凝状态低凝状态消耗血小板消耗血小板及凝血因子及凝血因子出血出血 引起出血的原因
14、，不易用原发病及引起出血的原因，不易用原发病及原发病当时的状态来解释；原发病当时的状态来解释； 大部分情况下，突然发生出血倾向；大部分情况下，突然发生出血倾向； 出血部位广泛；出血部位广泛； 常伴有常伴有DIC的其它表现，如休克、的其它表现，如休克、栓塞、溶血等；栓塞、溶血等； 此种出血倾向，应用常规止血药如此种出血倾向，应用常规止血药如抗纤溶制剂或单纯输血，其疗效多不抗纤溶制剂或单纯输血，其疗效多不理想，甚至加重，抗理想，甚至加重，抗DIC治疗有效。治疗有效。临临床床表表现现出血：出血：84-100%84-100%休克：休克：32-66%32-66%休克及低血压状态休克及低血压状态有时其出现
15、比出血早，主要的临床症状及体征有：有时其出现比出血早，主要的临床症状及体征有：1、末梢循环不良，口唇及四肢指（趾）端有不、末梢循环不良，口唇及四肢指（趾）端有不同程度的青紫、厥冷、冷汗。同程度的青紫、厥冷、冷汗。2、神志异常：无力、表情淡漠及反应迟钝，烦、神志异常：无力、表情淡漠及反应迟钝，烦躁不安，谵妄即昏迷。躁不安，谵妄即昏迷。3、循环功能不全：脉细弱而快，血压为零。、循环功能不全：脉细弱而快，血压为零。4、呼吸衰竭。、呼吸衰竭。5、肾功能衰竭，少尿或无尿、尿毒症。、肾功能衰竭，少尿或无尿、尿毒症。6、其他脏器功能不全。、其他脏器功能不全。临临床床表表现现出血：出血：84-100%84-1
16、00%休克：休克：32-66%32-66%微血管栓塞微血管栓塞微血管病性溶血微血管病性溶血微血管壁微血管壁纤维蛋白网纤维蛋白网血小板血栓血小板血栓 DIC早期早期（高凝期）（高凝期）：表现为血液凝固：表现为血液凝固性增加，如抽血时易凝。性增加，如抽血时易凝。 DIC中期中期（低凝期）（低凝期）：因凝血消耗血小：因凝血消耗血小板和血浆凝血因子，引起多发性出血倾板和血浆凝血因子，引起多发性出血倾向。向。 DIC晚期晚期（继发纤溶亢进期）（继发纤溶亢进期）：继发纤：继发纤溶使出血进一步加重，病情恶化。溶使出血进一步加重，病情恶化。 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期促凝
17、物质促凝物质血液凝固性血液凝固性纤溶活力纤溶活力反映微血管病性溶血的检查反映微血管病性溶血的检查反映消耗性凝血障碍的检查反映消耗性凝血障碍的检查反映纤溶亢进的检查反映纤溶亢进的检查活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)血小板量和质的改变血小板量和质的改变血浆纤维蛋白原定量血浆纤维蛋白原定量：C C及及R:AgR:Ag测定测定凝血酶原时间凝血酶原时间(PT(PT）凝血时间凝血时间aaaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体（） （a） 凝血酶原凝血酶原（）a，Ca2+，PF3a，Ca2+，PF3凝血酶凝血酶（a）PTAPTT纤维蛋白（原）降解产物纤维
18、蛋白（原）降解产物(FDP)(FDP)血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)(3P)D-D-二聚体二聚体(D-dimer(D-dimer) )组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）测定）测定抗凝血酶抗凝血酶（ATAT）活性测定）活性测定异型或破碎红细胞增多异型或破碎红细胞增多（正常（正常 0.2 %, 2 %2 %）1 1）多发出血倾向）多发出血倾向2 2）难以原发病解释的微循环衰竭或休克）难以原发病解释的微循环衰竭或休克3 3）多发性微血管栓塞的症状和体征）多发性微血管栓塞的症状和体征4 4）抗凝治疗有效）抗凝治疗有效1.1.存在易引起存在易引起DICDIC
19、的基础疾病的基础疾病2.2.两项以上的临床表现两项以上的临床表现3.3.实验室指标：同时三项以上实验室指标：同时三项以上1 1）血小板下降）血小板下降10010010109 9或进行性下降或进行性下降 或两项以上血小板活化产物升高（或两项以上血小板活化产物升高（-TG-TG，PFPF4 4，GMP-140GMP-140，TXBTXB2 2）2 2）纤维蛋白原下降）纤维蛋白原下降1.5g/L20mg/LFDP20mg/L或或D-D-二聚体升高或二聚体升高或3P3P试验阳性试验阳性4 4）PTPT缩短或延长缩短或延长3 3秒以上或呈动态变化秒以上或呈动态变化 APTTAPTT缩短或延长缩短或延长1
20、010秒以上或呈动态变化秒以上或呈动态变化5 5）纤溶酶原含量或活性降低）纤溶酶原含量或活性降低6 6）AT-AT-含量或活性降低（不适用肝病）含量或活性降低（不适用肝病）7 7）FF：C C活性活性50%50%（肝病必需具备）（肝病必需具备）（4 4）疑难病例有下列一项以上异常）疑难病例有下列一项以上异常1 1）FF：C C降低，降低，vWFvWF：AgAg升高，升高，2 2）血浆）血浆TATTAT或凝血酶原或凝血酶原F1+2F1+2水平升高水平升高3 3）血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高）血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高4 4）血）血( (尿尿) )纤维蛋白肽纤维蛋白肽 A A水平升高
21、水平升高血小板计数血小板计数 减少减少 正常正常 正常或减少正常或减少 PT PT 延长延长 轻度延长轻度延长 延长延长 红细胞形态红细胞形态 破碎红细胞破碎红细胞 正常正常 正常正常AT-AT-活性活性 减低减低 正常正常 减低减低鉴别点鉴别点 DIC DIC 原发性纤维蛋白原发性纤维蛋白 肝病肝病 溶解亢进症溶解亢进症3P3P试验试验 阳性阳性 阴性阴性 阴性阴性FPA FPA 升高升高 正常正常 正常正常D-D-二聚体二聚体 升高升高 正常正常 正常正常 血小板（血小板（Pl）50109 /L，或呈进行性下降，或呈进行性下降; 临床实践表明临床实践表明 ：评价：评价DIC血小板减少仅依据
22、血小板减少仅依据一次血小板数量是不够的，动态观察其进行一次血小板数量是不够的，动态观察其进行性减少更具诊断价值。性减少更具诊断价值。 纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)1.5g/L ，或，或3-6天内进行天内进行性下降性下降; 3P试验（试验（+）或）或FDP 20mg%; 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）缩短或延长）缩短或延长3秒以上秒以上（与正常对照比较），或呈动态变化。（与正常对照比较），或呈动态变化。 外周血破碎外周血破碎RBC占占10%以上以上 血沉血沉（ESR）15mm/h 血凝块静置血凝块静置2小时内出现溶解现象，小时内出现溶解现象，血凝块变小，或完整性破坏，或血血凝块变小，或完整
23、性破坏，或血块周边血清呈毛玻璃样混浊。块周边血清呈毛玻璃样混浊。 在临床疑诊在临床疑诊DIC的条件下，如上述的条件下，如上述7项指标中有项指标中有3项符合，即可考虑确诊项符合，即可考虑确诊DIC。 AT-AT-与凝血因子的补充与凝血因子的补充去除病因去除病因肝素的应用肝素的应用-抗凝疗法抗凝疗法纤溶抑制剂的应用纤溶抑制剂的应用抗血小板功能药物抗血小板功能药物原则：原则： 序贯性序贯性 及时性及时性 个体性个体性 动态性动态性 基础疾病处理基础疾病处理 诱因消除诱因消除 抗凝治疗抗凝治疗 血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子补充 纤溶抑制治疗纤溶抑制治疗 溶栓疗法溶栓疗法 按上述顺序进行逐项治疗，在前一项治疗按上述顺序进行逐项治疗，在前一项治疗未获得满意疗效时，再行下一步治疗。未获得满意疗效时，再行下一步治疗。基本措施：基本措施： 生命支持措施生命支持措施(维持血容量、血压、呼吸等维持血容量、血压、呼吸等生命基本参数正常生命基本参数正常)、 处理原发病、处理原发病、 抗栓抗栓(阻断微血栓形成阻断微血栓形成)： 替代治疗替代治疗: 血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原白原 王振义主编王振义主编 血栓与止血血栓与止血 基础理论与临床基础理论与临床 WillianmsWillianms Hematology. Hematology.参考书参考书
