1、Nursing of Patients with Acute Cholecystitis1学习目标学习目标v知识：知识：学习理解急性胆囊炎疾病知识，能说出急性胆囊炎的主要病因及病理分类、临床特点、诊断要点和治疗原则。v技能：技能：能针对急性胆囊炎的具体病例进行护理评估，指出存在的护理问题，提出护理措施要点。v素质素质：能为患者做好相应的健康宣教。在护理工作中体现人文关怀。2肝内外胆管系统解剖3Calot三角胆囊胆囊附贴于肝的脏面，右腹直肌外缘与肋弓相交处附贴于肝的脏面，右腹直肌外缘与肋弓相交处呈梨形，薄壁囊状呈梨形，薄壁囊状分底、体、颈、管四部份分底、体、颈、管四部份HartmannHartm
2、ann袋、袋、CalotCalot三角三角Hartmann袋4 生理功能生理功能胆汁的生理功能胆汁的生理功能v乳化脂肪乳化脂肪v协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收v抑制病菌、毒素抑制病菌、毒素v刺激肠蠕动刺激肠蠕动v中和胃酸中和胃酸胆囊的生理功能胆囊的生理功能v浓缩、贮存胆汁浓缩、贮存胆汁v排出胆汁排出胆汁v分泌功能分泌功能5一、病因和病理二、临床表现三、辅助检查四、处理原则61.1.病因病因一、一、 病因病理病因病理急性胆囊炎急性胆囊炎胆囊结石胆囊结石胆囊管梗阻胆囊管梗阻7胆囊管腔阻塞胆囊管腔阻塞压力增高压力增高血运障碍血运障碍粘膜损伤粘膜损伤细菌侵入胆囊壁细菌侵入胆囊壁发病过程发病过
3、程8 胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石。胆固醇结石。胆囊结石的成因：胆囊结石的成因：代谢异常代谢异常9胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状102.2.病理病理 （1 1）急性单纯性胆囊炎）急性单纯性胆囊炎 （2 2）急性化脓性胆囊炎）急性化脓性胆囊炎 （3 3）坏疽性胆囊炎伴胆囊穿孔，胆汁性腹膜炎）坏疽性胆囊炎伴胆囊穿孔，胆汁性腹
4、膜炎 （111.胆绞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右背肩胛部放射。二、临床表现二、临床表现胆绞痛常发胆绞痛常发生在半夜，生在半夜，why?why?122.恶心、呕吐等消化道症状3.发热4.黄疸(少见)：并发 Mirizzi综合症136.6.墨菲（墨菲（MurphyMurphy）征阳性）征阳性5.右上腹压痛、反跳痛和肌紧张 142.2.急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC） / / 急性重症胆管炎（急性重症胆管炎（ACSTACST）并发症并发症雷诺氏（雷诺氏（ReynoldsReynolds）五联征）五联征腹痛、发热、黄疸1.1.急性胆管炎（急性胆管炎（A
5、CAC）胆道查科（胆道查科（CharcotCharcot）三联征：）三联征：腹痛、发热、黄疸低血压、昏迷151 1、实验室检查、实验室检查 血常规、肝功能等检查血常规、肝功能等检查2 2、影像学检查、影像学检查 如如B B超、超、CTCT、MRIMRI检查检查三、辅助检查三、辅助检查162 2、影像学检查、影像学检查vB B超超是胆道系统疾病检查的是胆道系统疾病检查的首选首选方法。方法。注意：检查前注意：检查前1212小时禁食、小时禁食、4 4小时禁饮小时禁饮vCTCT、MRIMRI171 1、非手术疗法、非手术疗法 采用禁食、补液、解痉、抗感染治疗采用禁食、补液、解痉、抗感染治疗。2 2、手
6、术疗法、手术疗法 主要采用主要采用胆囊切除术胆囊切除术(OC,LC)(OC,LC)； 若伴有胆总管结石或合并急性梗阻性若伴有胆总管结石或合并急性梗阻性化脓性胆管炎，则需行化脓性胆管炎，则需行胆总管切开探查胆总管切开探查+ +胆胆道道T T形管引流术形管引流术。四、处理原则四、处理原则18 手术治疗手术治疗 （Operative Treatment)开腹胆囊切除术 ( (Open Cholecystectomy) )腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术( (Laparoscopic Cholecystectomy) )胆囊切除胆囊切除+ +胆总管切开胆总管切开+T+T形管引流术形管引流术 19开腹胆
7、囊切除术开腹胆囊切除术 (Open Cholecystectomy，OC)20腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术Laparoscopic CholecystectomyLC21“三孔法三孔法”胆囊切除术的胆囊切除术的“三孔三孔”定点示意图定点示意图22腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术23取出胆囊取出胆囊LC24腹腔镜下胆囊切除腹腔镜下胆囊切除+ +胆总管切开胆总管切开+T+T形管引流术形管引流术 25下列哪一项不是急性胆囊炎的腹痛特点发生于进油腻食物后呈右上腹痛可放射至右腰部呈阵发性加重ABCD提交投票最多可选1项26有关墨菲氏征的检查方法，下列哪项不对？患者平卧位，双膝屈曲检查者站在患者右侧检
8、查者用右手检查让患者做深吸气配合检查ABCD提交投票最多可选1项27急性胆囊炎的症状常发作于半夜与下列哪项有关？夜间迷走神经兴奋夜间胆汁过于浓缩夜间胆汁分泌过多夜间体位改变ABCD提交投票最多可选1项28急性胆囊炎合并胆道感染时，出现的查科氏三联征是指：上腹部疼痛寒战高热上腹部包块黄疸ABCD提交多选题1分此题未设答案29情景导入情景导入 今上午刚由门诊收入一患者，门诊病历记录如下：今上午刚由门诊收入一患者，门诊病历记录如下： 患者，男患者，男 ，5656岁。岁。 主诉主诉“右上腹痛右上腹痛3 3天，天，加剧伴发热加剧伴发热1 1天天”来院就诊。来院就诊。 体检：神清，体检：神清，T38.9T
9、38.9，生命体征稳定，右生命体征稳定，右上腹局部压痛上腹局部压痛、反跳痛、反跳痛和肌紧张，墨菲征阳性和肌紧张，墨菲征阳性。 腹部腹部B B超：超：“胆囊结石，急性胆囊炎胆囊结石，急性胆囊炎”。 初步诊断：胆囊结石，急性胆囊炎。初步诊断：胆囊结石，急性胆囊炎。30工作任务（一）工作任务（一） 对该病人进行入院护理评估，提对该病人进行入院护理评估，提出目前存在的出目前存在的护理诊断护理诊断/ /问题问题。 31 健康史健康史 一般资料；既往史；家族史一般资料；既往史；家族史身体状况身体状况 局部；全身；辅助检查局部；全身；辅助检查心理和社会支持状况心理和社会支持状况 认知程度认知程度; ; 心理
10、承受能力心理承受能力; ; 社会支持系统社会支持系统入院护理评估入院护理评估 Pre-operation evaluationPre-operation evaluation 32( (一一) )疼痛疼痛 与胆囊结石梗阻和急性炎症有关、与胆囊结石梗阻和急性炎症有关、( (二二) )体温过高体温过高 与胆囊炎急性发作感染中毒有关与胆囊炎急性发作感染中毒有关( (三三) )焦虑焦虑 与胆囊炎反复发作，担心治疗效果有关与胆囊炎反复发作，担心治疗效果有关( (四四) )营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量） 与食欲减退、高热、与食欲减退、高热、呕吐和感染中毒有关呕吐和感染中毒有关( (五
11、五) )体液不足体液不足 与食欲减退、高热、呕吐和感染有关与食欲减退、高热、呕吐和感染有关( (六六) )潜在并发症潜在并发症 急性重症胆管炎、休克急性重症胆管炎、休克33入入 院院 后后 医医 嘱嘱1 1、腹部外科护理常规、腹部外科护理常规2 2、二级护理、二级护理3 3、暂禁食禁饮、暂禁食禁饮4 4、林格氏液、林格氏液500ml+500ml+山莨菪碱山莨菪碱20mg 20mg 静滴静滴 st!st!5 5、10%10%葡萄糖葡萄糖1000ml+10%1000ml+10%氯化钾氯化钾30ml 30ml 静滴静滴 st!st!6 6、甲硝唑、甲硝唑250ml 250ml 静滴静滴 st! st
12、!7 7、头孢哌酮钠、头孢哌酮钠3g 3g 微泵静推微泵静推 st! st! 需皮试！需皮试！ 34入院后第三天病情入院后第三天病情 患者入院后，经禁食、补液、解痉、抗感染对症治疗2天后，症状逐渐缓解，体温正常，无腹痛、发热、黄疸等症状，无腹部压痛、反跳痛、肌紧张体征。拟明日行腹腔镜下胆囊切除术。35手手 术术 前前 医医 嘱嘱1 1、拟于明日上午行腹腔镜下胆囊切除术、拟于明日上午行腹腔镜下胆囊切除术(LC)(LC)2 2、麻醉会诊、麻醉会诊3 3、术前禁食禁饮、术前禁食禁饮4 4、术前安置胃管和导尿管、术前安置胃管和导尿管5 5、备皮、备皮6 6、安定、安定10mg +10mg +阿托品阿托
13、品0.5mg 0.5mg 肌注（术前半小时）肌注（术前半小时）7 7、术前甲硝唑、术前甲硝唑250ml 250ml 静滴静滴 st! st! 头孢哌酮钠头孢哌酮钠3g 3g 微泵静推微泵静推 st! st! 需皮试！需皮试！ 36工作任务（二）工作任务（二） 为该患者做好入院护理、术前准备。为该患者做好入院护理、术前准备。37入院后护理措施要点入院后护理措施要点1 1病情观察病情观察2 2缓解疼痛缓解疼痛（不可用吗啡）3 3维持体液平衡维持体液平衡4. 4. 降低体温降低体温5. 5. 维持营养维持营养6. 6. 心理护理心理护理38【LCLC术前护理要点术前护理要点】1 1给病人讲解腹腔镜胆
14、囊切除术的有关知给病人讲解腹腔镜胆囊切除术的有关知识，解除心理疑虑。识，解除心理疑虑。2. 2. 做好做好呼吸道准备呼吸道准备。呼吸训练，预防呼吸。呼吸训练，预防呼吸道感染。道感染。3 3备皮时特别注意将备皮时特别注意将脐部清洗脐部清洗干净。干净。4 4术前安置胃管和导尿管。术前安置胃管和导尿管。39工作任务（三）工作任务（三） 对该患者进行术后护理评估，提出对该患者进行术后护理评估，提出术后护理问题术后护理问题。40 手术情况手术情况 麻醉方式麻醉方式 手术名称手术名称 术中情况术中情况 引流管的位置和数量引流管的位置和数量身体状况身体状况 生命体生命体征 引流液引流液 切口愈合状况切口愈合
15、状况 并发症并发症心理和认知状况心理和认知状况 康复知识掌握程度康复知识掌握程度 社会支持系统社会支持系统术后评估术后评估 Post-operation evaluation 41( (一一) )疼痛疼痛 与手术有关( (二二) )知识缺乏知识缺乏 缺乏术后相关知识(三)体液不足体液不足 与术后禁食、呕吐有关( (四四) )潜在并发症潜在并发症 术后腹腔出血、胆汁漏42工作任务（四）工作任务（四） 为该患者制订术后护理计划（写出为该患者制订术后护理计划（写出护理要点），做好健康教育。护理要点），做好健康教育。43 一般护理一般护理: : 体位、活动、饮食体位、活动、饮食 病情观察病情观察: :
16、 注意有无术后并发症注意有无术后并发症 防治感染防治感染: : 抗生素使用抗生素使用 补液补液 腹腔引流管腹腔引流管/ /胆道胆道T T形引流管护理形引流管护理术后护理措施要点术后护理措施要点 Post-operation Nursing441.术后严密观察生命体征的变化术后严密观察生命体征的变化：注意腹部切口有无有无渗血渗血现象；观察引流液观察引流液的量和颜色。2.观察胆道损伤、胆漏观察胆道损伤、胆漏：注意是否有黄疸发生，引流管是否有胆汁样物质流出。3.饮食恢复：饮食恢复：手术后6小时，若无呕吐现象可先少量饮水，次日即可进无脂流质，逐渐过渡到低脂饮食。4.高碳酸血症的护理：高碳酸血症的护理：
17、吸氧，深呼吸，有效咳嗽。5.肩背部酸痛：肩背部酸痛：是二氧化碳刺激膈神经反射而致。无需特殊处理。6.下肢静脉炎下肢静脉炎：主要由于气腹后造成下腔静脉压力升高，下肢静脉回流受阻，术中下肢输液发生渗出而致炎症改变。【LCLC术后护理的特点术后护理的特点】45 饮食指导：饮食指导：忌油腻，少量多餐忌油腻，少量多餐劳逸结合，适量运动劳逸结合，适量运动按时服药：按时服药：消炎利胆消炎利胆适时随访适时随访健康教育健康教育46有关急性胆囊炎的腹痛处理下列哪项不对？取舒适卧位指导病人进行有节律的深呼吸阿托品0.5mg肌注吗啡10mg皮下注射ABCD提交投票最多可选1项47LC手术前，应特别注意做好下列哪些方面
18、的准备？戒烟呼吸训练备皮时强调将脐部清洗干净练习床上排便ABCD提交多选题2分此题未设答案48关于LC 手术后护理，下列哪项错误？手术后6小时，若无呕吐可少量饮水手术后次日即可进无脂流质术后宜低流量吸氧术后嘱患者不可进行深呼吸ABCD提交投票最多可选1项49胆石症病人的饮食有四忌，但不包括下列哪项？忌高胆固醇忌高蛋白忌高脂肪忌暴饮暴食ABCD提交投票最多可选1项50本课关键词及技能要点v胆绞痛胆绞痛v墨菲（墨菲（MurphyMurphy）征）征vMirizziMirizzi综合症综合症v查科（查科（CharcotCharcot）三联征）三联征v雷诺（雷诺（ReynoldsReynolds）五联征）五联征vOCOC；LCLCvLCLC手术前后护理要点。手术前后护理要点。51
