1、6 岁岁117cm80cm目目 的的 要要 求求掌握甲低的治疗掌握甲低的治疗熟悉甲低的临床表现、诊断、鉴别诊断熟悉甲低的临床表现、诊断、鉴别诊断了解甲低的病因了解甲低的病因先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyroidismcongenital hypothyroidism）是小儿内分泌疾病引起智力低下的最常见原因是小儿内分泌疾病引起智力低下的最常见原因又名：甲低、甲减、呆小病、克汀病又名：甲低、甲减、呆小病、克汀病分类分类 散发性：散发性：系先天性甲状腺发育不良或甲状腺素合成酶系先天性甲状腺发育不良或甲状腺素合成酶 或受体缺陷所致。发病率国内为或受
2、体缺陷所致。发病率国内为1 14 420/1020/10万。万。 地方性：地方性：地方性碘缺乏所致。地方性碘缺乏所致。先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyroidism）甲状腺素生理及其病理生理甲状腺素生理及其病理生理 physiology and pathophysiology of thyroxine病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗【甲状腺素生理及其病理生理【甲状腺素生理及其病理生理】 释放入血释放入血 T3活性活性T4的的34倍倍 正反馈正反馈 负反馈负反馈T3T3、T4T4碘离子碘离子碘化酶碘
3、化酶过氧化物酶过氧化物酶缩合酶缩合酶TRHTRHTSHTSH甲状腺球甲状腺球蛋白分子蛋白分子先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症主动摄取主动摄取一、甲状腺素的合成、释放、调节一、甲状腺素的合成、释放、调节 腺泡腺泡甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺滤泡上皮细胞三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T3）甲状腺素（甲状腺素（T4）酪氨酸酪氨酸活性碘活性碘碘离子碘离子单碘酪氨酸单碘酪氨酸二碘酪氨酸二碘酪氨酸【甲状腺素生理及其病理生理】【甲状腺素生理及其病理生理】二、甲状腺素的主要作用二、甲状腺素的主要作用产热产热： 加快细胞氧化反应的速度加快细胞氧化反应的速度代谢的影响代谢的影响：蛋白蛋白- -促进蛋
4、白质合成、增加酶的活力促进蛋白质合成、增加酶的活力 糖糖- -促进糖的吸收，糖原分解和组织对糖的利用促进糖的吸收，糖原分解和组织对糖的利用 脂肪脂肪- -促进脂肪分解利用促进脂肪分解利用维生素、消化、肌肉、血液循环系统的影响维生素、消化、肌肉、血液循环系统的影响促进生长发育及组织分化：骨促进生长发育及组织分化：骨 对中枢神经系统影响对中枢神经系统影响： 特别：胎儿、婴儿期特别：胎儿、婴儿期不可逆不可逆 生理功能低下生理功能低下生长发育迟缓生长发育迟缓智能落后智能落后先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyro
5、idism）甲状腺素生理及其病理生理甲状腺素生理及其病理生理病因病因 etiology临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗【病【病 因】因】etiology一、甲状腺不发育、发育不全或异位一、甲状腺不发育、发育不全或异位 Developmental defects: thyroid agenesis or failure of migration 最常见，占最常见，占90%90%。 女：男女：男2 2：1 1 1/3 1/3：甲状腺完全缺如：甲状腺完全缺如 发育不全发育不全/ /异位：部分或完全丧失其功能异位：部分或完全丧失其功能 原发性甲低原发性甲低先天性
6、甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症【病【病 因】因】etiology二、甲状腺素合成障碍二、甲状腺素合成障碍 由于由于酶系统酶系统缺陷，甲状腺素分泌缺陷，甲状腺素分泌， 但由于但由于TSHTSH反馈调节，常有甲状腺肿大。反馈调节，常有甲状腺肿大。 大多数为大多数为常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传。三、促甲状腺激素缺乏三、促甲状腺激素缺乏 垂体或下丘脑发育缺陷垂体或下丘脑发育缺陷， TSHTSH不足不足 T3T3、T4T4 TSH TSH缺乏常伴有生长激素、黄体生成素等不足。缺乏常伴有生长激素、黄体生成素等不足。中枢性甲低中枢性甲低家族性甲低家族性甲低先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减
7、低症【病【病 因】因】etiology四、甲状腺或靶器官反应低四、甲状腺或靶器官反应低 罕见罕见 甲状腺细胞质膜蛋白缺陷，导致甲状腺细胞质膜蛋白缺陷，导致TSHTSH不反应；不反应； 末梢组织甲状腺受体缺陷，对末梢组织甲状腺受体缺陷，对T3T3、T4T4不反应。不反应。五、母亲因素五、母亲因素 母亲服用抗甲状腺药物母亲服用抗甲状腺药物 一般在一般在3 3个月内消失个月内消失。暂时性甲低暂时性甲低自身免疫病，存在抗甲状腺抗体自身免疫病，存在抗甲状腺抗体胎盘进入胎儿胎盘进入胎儿先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症 【病【病 因】因】etiology五、碘缺乏五、碘缺乏 孕妇孕妇饮食中缺乏碘
8、饮食中缺乏碘胎儿在胚胎期碘缺乏，胎儿在胚胎期碘缺乏， 甲状腺功能低下、智力低下。甲状腺功能低下、智力低下。地方性先天性甲低地方性先天性甲低先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyroidism）甲状腺素生理及其病理生理甲状腺素生理及其病理生理病因病因临床表现临床表现 clinical manifestation实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗【临床表现】【临床表现】 clinical manifestation临床症状出现的早晚与患儿残存的甲状腺功能有关。临床症状出现的早晚与患儿残存的
9、甲状腺功能有关。 1 13 3个月个月出现症状，多为无甲状腺或功能严重低下；出现症状，多为无甲状腺或功能严重低下； 3 36 6个月个月出现症状，多有出现症状，多有少量甲状腺组织少量甲状腺组织。先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症15 非特异性生理功能低下表现：非特异性生理功能低下表现： 三超三超: : 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少三少: : 少吃、少哭、少动少吃、少哭、少动 五低五低: :反应低、体温低、哭声低、血压低、肌张力低反应低、体温低、哭声低、血压低、肌张力低 【临床表现】【临床表现】 clinical manifestation先天性甲
10、状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症一、新生儿期特殊症状一、新生儿期特殊症状post term infant prolonged neonatal jaundice MacrosomiaInfant 【临床表现】【临床表现】二、典型症状二、典型症状 出生半年后，多见婴幼儿及年长儿出生半年后，多见婴幼儿及年长儿 特殊面容和体态特殊面容和体态神经系统症状神经系统症状生理功能低下生理功能低下先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症L特殊面容特殊面容：头头大、大、颈颈短，短，皮肤皮肤粗糙、面色苍黄，粗糙、面色苍黄，毛发毛发稀疏、无光泽，稀疏、无光泽，眼眼睑浮肿、眼距宽，睑浮肿、眼距宽，鼻鼻梁低平、
11、梁低平、舌舌大而宽厚常伸出口外大而宽厚常伸出口外 “伸舌样痴呆伸舌样痴呆”先天性甲低特殊面容先天性甲低特殊面容二、典型症状二、典型症状18L体格体格矮小：矮小：身体各部比例失调身体各部比例失调头大、颈短、躯干长而四肢短头大、颈短、躯干长而四肢短 上部量上部量/ /下部量下部量1.5 1.5 腹部膨隆，常有脐疝腹部膨隆，常有脐疝前囟后囟大、晚闭前囟后囟大、晚闭甲低（甲低（6岁）与同龄正常小儿比较岁）与同龄正常小儿比较2013岁，岁，治疗前治疗前治疗后治疗后4个月个月115cm98cm13岁，岁，治疗前治疗前治疗后治疗后4个月个月 【临床表现】【临床表现】二、典型症状二、典型症状L神经系统症状神经
12、系统症状智能发育低下，智能发育低下，表情呆板、淡漠，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝；神经反射迟钝；运动发育障碍，如：翻身、坐、立、行走运动发育障碍，如：翻身、坐、立、行走先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症 【临床表现】【临床表现】二、典型症状二、典型症状K生理功能低下生理功能低下精神差，淡漠、安静少动、多睡；精神差，淡漠、安静少动、多睡；体温低，怕冷；体温低，怕冷；消化系统：进食慢、食量小、便秘、腹大、脐疝；消化系统：进食慢、食量小、便秘、腹大、脐疝；循环系统：脉搏缓慢，心音低、血压低、循环系统：脉搏缓慢，心音低、血压低、心电图低电压；心电图低电压；肌张力低下、步态不稳；肌张力低下、步
13、态不稳；皮肤皮肤“粘液性水肿粘液性水肿”（胫前、面部）（胫前、面部）先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症【临床表现】【临床表现】母孕期饮食缺母孕期饮食缺碘碘胎儿不能合成足量的胎儿不能合成足量的甲状腺素甲状腺素 神经性神经性综合征综合征 （智力（智力、共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑）、共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑） 中枢神经系统发育中枢神经系统发育 甲状腺功能正常甲状腺功能正常/ /轻度轻度 粘液水肿性粘液水肿性综合征综合征 （体格和智力（体格和智力 低下、粘液水肿明显）低下、粘液水肿明显） T4T4，TSHTSH三、地方性甲状腺功能减低症三、地方性
14、甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症 【临床表现】【临床表现】四、四、TSH和和TRH分泌不足分泌不足常常保留部分保留部分甲状腺素分泌功能甲状腺素分泌功能临床症状较轻临床症状较轻但常有其它但常有其它垂体激素缺乏垂体激素缺乏的症状的症状 低血糖（低血糖（ACTH缺乏）缺乏）小阴茎（小阴茎（Gn缺乏）缺乏）尿崩症（尿崩症（AVP缺乏）缺乏）先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyroidism）甲状腺素生理及其病理生理甲状腺素生理及其病理生理病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查 laboratory examination诊
15、断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗【实验室检查【实验室检查】laboratory examination强调早期诊断（争取生后强调早期诊断（争取生后34个月内做出诊断）个月内做出诊断）一、新生儿一、新生儿筛查筛查： 19951995年年6 6月母婴保健法规定月母婴保健法规定 新生儿出生后新生儿出生后2 23 3天内天内干血滴纸片法干血滴纸片法检测检测TSHTSH TSH20mU/L TSH20mU/L时，再采血检测时，再采血检测T4T4和和TSHTSH。先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症二、甲状腺功能测定二、甲状腺功能测定 血清血清T3T3、T4T4、TSHTSH测定。测定。 TSH
16、TSH明显增高、明显增高、T4T4降低降低 确诊甲低确诊甲低三、促甲状腺素释放素（三、促甲状腺素释放素（TRH）刺激试验刺激试验 T4T4、TSHTSH均低均低 对疑有对疑有TSHTSH或或TRHTRH分泌不足的患儿，分泌不足的患儿， 如如无反应峰无反应峰者应考虑者应考虑垂体病变垂体病变； 如如TSHTSH反应峰过高或持续时间反应峰过高或持续时间延长延长，提示，提示下丘脑下丘脑病变。病变。 超敏感第三代增强化学发光法超敏感第三代增强化学发光法TSHTSH检测技术应用检测技术应用先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症【实验室检查【实验室检查】laboratory examination 【
17、实验室检查【实验室检查】laboratory examination四、骨骼四、骨骼X检查：检查： 测定骨龄（测定骨龄（bone age） 1 1岁以内：膝关节摄片（股骨远端、胫骨上端）岁以内：膝关节摄片（股骨远端、胫骨上端） 1 1岁以后：手腕关节摄片岁以后：手腕关节摄片五、放射性核素检查：五、放射性核素检查： 用单光子发射计算机体层摄影术（用单光子发射计算机体层摄影术（SPECTSPECT） 检查甲状腺发育、异位、结节等情况。检查甲状腺发育、异位、结节等情况。 先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症骨龄骨龄骨骼成熟度骨骼成熟度相当于某一相当于某一年龄骨化中心的标准图谱时该年龄骨化中心
18、的标准图谱时该年龄即为骨龄年龄即为骨龄（骨龄年龄（骨龄年龄1 1）先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyroidism）甲状腺素生理及其病理生理甲状腺素生理及其病理生理病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis治疗治疗 【诊断】【诊断】 diagnosis早期诊断依据：早期诊断依据： 1.详细问病史，全面体检详细问病史，全面体检： 智力低下、发育落后、生理功能智力低下、发育落后、生理功能、 特殊面容特殊面容 2.甲状腺功能测定甲状腺功能测定新生儿期
19、不易确诊新生儿期不易确诊群体筛查群体筛查先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症母亲病史；母亲病史；【鉴别诊断】【鉴别诊断】 differential diagnosis21-三体综合征三体综合征垂体性侏儒症垂体性侏儒症佝偻病佝偻病先天性巨结肠先天性巨结肠 苯丙酮尿症苯丙酮尿症 先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症一、一、21-三体综合征三体综合征【鉴别诊断】【鉴别诊断】智力智力，皮肤正常，皮肤正常，特殊面容，特殊面容，掌纹掌纹染色体检查可确诊。染色体检查可确诊。常合并其他畸形常合并其他畸形二、垂体性侏儒症二、垂体性侏儒症外观矮小，外观矮小，身体各部比例匀称，身体各部比例匀称，智力
20、正常。智力正常。【鉴别诊断】【鉴别诊断】侏儒症患儿与同年龄正常小儿比较侏儒症患儿与同年龄正常小儿比较【鉴别诊断】【鉴别诊断】三、佝偻病三、佝偻病 动作发育迟缓，生长发育落后动作发育迟缓，生长发育落后 智力正常，有佝偻病体征，智力正常，有佝偻病体征， Ca、P，AKP，X-ray先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症37【鉴别诊断】【鉴别诊断】四、先天性巨结肠四、先天性巨结肠 便秘、腹胀，常有脐疝便秘、腹胀，常有脐疝 面容、精神反应、哭声等均正常，面容、精神反应、哭声等均正常， 钡灌肠：结肠痉挛段、扩张段钡灌肠：结肠痉挛段、扩张段 先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症五、苯丙酮尿症
21、（常染色体隐性遗传）五、苯丙酮尿症（常染色体隐性遗传）氨基酸代谢病：苯丙氨酸代谢途径中的酶缺陷氨基酸代谢病：苯丙氨酸代谢途径中的酶缺陷苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴甲状腺素甲状腺素多巴胺多巴胺 黑色素黑色素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素PAH ：苯丙氨酸羟化酶：苯丙氨酸羟化酶BH4：四氢生物嘌呤：四氢生物嘌呤（辅酶）（辅酶）智能低下智能低下惊厥发作惊厥发作尿中排出尿中排出【鉴别诊断】【鉴别诊断】酮酸酮酸乙酸乙酸BH4鼠尿臭味鼠尿臭味色素减少色素减少毛发皮肤巩膜色变浅毛发皮肤巩膜色变浅五、苯丙酮尿症五、苯丙酮尿症特点：特点：1.智能低下、智能低下、惊厥发作惊厥发作2.色素减少，毛
22、发皮肤巩膜色变浅色素减少，毛发皮肤巩膜色变浅3.鼠尿臭味鼠尿臭味诊断诊断：新生儿筛查新生儿筛查 喂奶喂奶3 3天天足跟末梢血足跟末梢血厚滤纸厚滤纸半定量测定半定量测定治疗治疗：低苯丙氨酸饮食，低苯丙氨酸饮食，至少持续到青春期以后至少持续到青春期以后【治【治 疗】疗】先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症治疗原则治疗原则：早期治疗：早期治疗 终身用药终身用药 小量开始逐渐加至足量小量开始逐渐加至足量 定期复查定期复查 维持甲状腺正常功能维持甲状腺正常功能41【治【治 疗】疗】1. L甲状腺素钠（甲状腺素钠（LT4） 用法：开始89ug/kg.d，最大1015ug/kg.d。 从小剂量开始隔
23、12周增加用量1次 临床症状改善，T4，TSH正常维持量先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症【治【治 疗】疗】 2.甲状腺干粉片（甲状腺干粉片（40mg/片）片） 从动物中提取，从动物中提取，T3T3、T4T4，长期，长期 T3T3升高升高L-T4 100 ugL-T4 100 ug相当于甲状腺干粉片相当于甲状腺干粉片6060mgmg。 先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症【治【治 疗】疗】 注意事项：注意事项：1,尽早治疗尽早治疗：治疗早晚对智商（治疗早晚对智商（IQ）影响很大。影响很大。 新生儿期新生儿期开始治疗，智力体格发育可正
24、常；开始治疗，智力体格发育可正常； 3 3个月内个月内治疗，治疗，74%74%患儿患儿IQIQ可达可达85859090； 3 3个月后治疗，个月后治疗，33%33%患儿患儿IQIQ达达90%90%以上。以上。 6 6个月后治疗，可改善生长状况，但智能会受到严重损害。个月后治疗，可改善生长状况，但智能会受到严重损害。 2,定期检测定期检测T4、TSH： 开始开始2 2个周个周1 1次，以后次，以后3 3个月个月1 1次，第二年次，第二年6 6个月个月1 1次。次。 3,每年检查腕部骨化中心：每年检查腕部骨化中心： 治疗及时，在治疗及时，在1 12 2年内骨龄及身高达同龄儿水平。年内骨龄及身高达同龄儿水平。 思思 考考 题题n先天性甲状腺功能减低症的病因先天性甲状腺功能减低症的病因n对疑似先天性甲低的患儿应进一步做对疑似先天性甲低的患儿应进一步做哪些化验、检查哪些化验、检查n甲状腺功能减低症应如何治疗甲状腺功能减低症应如何治疗46
