1、2022年7月12日 2022年7月12日lCRF定义和分期定义和分期lCRF病因病因lCRF临床表现临床表现lCRF辅助检查辅助检查lCRF诊断诊断lCRF预防与治疗预防与治疗2022年7月12日 是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质和酸碱代谢失衡和全身产物潴留，水、电解质和酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征，又称为各系统症状为表现的一种临床综合征，又称为尿毒症。尿毒症。2022年7月12日l慢性肾脏病慢性肾脏病(chronic kidney
2、 diseases) (chronic kidney diseases) ：l1 1、肾脏损伤（肾脏结构和功能异常）、肾脏损伤（肾脏结构和功能异常）3 3月，月，可以有或无可以有或无GFRGFR下降，可表现为下面任何下降，可表现为下面任何1 1条：条：l病理学检查异常病理学检查异常l肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像 l 学检查异常学检查异常l2 2、 GFR GFR 60ml/min/1.73m2 60ml/min/1.73m2 3 3个月，有或个月，有或无肾损伤的证据。无肾损伤的证据。2022年7月12日1 1期：期：GFRGFR正常正常 GFR9
3、0ml/min.1.73m GFR90ml/min.1.73m2 2 CKD CKD诊治，缓解症诊治，缓解症 或升高或升高 状，保护肾，保护状，保护肾，保护 肾功能。肾功能。 2 2期：期： GFR 60-89 GFR GFR 60-89 GFR 50ml/min 50ml/min 评估延缓评估延缓CKDCKD进展进展 降低降低CVDCVD风险风险3 3期期：a GFR45-59 a GFR45-59 b GFR30-44 b GFR30-44 延缓延缓CKDCKD进展、评进展、评 估、治疗并发症估、治疗并发症4 4期期：GFRGFR重度降低重度降低 GFR15-29 GFR15-29 综合治
4、疗，透析前准备综合治疗，透析前准备5 5期期：ESRD GFR ESRD GFR 1515或透析或透析 出现尿毒症出现尿毒症, ,需及时替代需及时替代 治疗治疗2022年7月12日 肾脏有强大的储备能力，当肾脏有强大的储备能力，当GFR GFR 减少至正常减少至正常35-35-50%50%，患者尚能保持无症状，且血肌酐正常。根据患者尚能保持无症状，且血肌酐正常。根据肾小球滤过功能降低的进程，可将肾小球滤过功能降低的进程，可将CRFCRF分为四个阶分为四个阶段段(1992(1992年黄山）（年黄山）（ K/DOQI K/DOQI ）1.1.肾功能代偿期肾功能代偿期： GFR GFR下降至正常下降
5、至正常50-80%50-80%， GFR GFR 50ml/min Cr 50ml/min Cr 178umol/L ,BUN 178umol/L ,BUN 9mmol/L,9mmol/L,临床无肾功能不全临床无肾功能不全症状，又称症状，又称肾储备功能减退期肾储备功能减退期。 （ CKD 2 CKD 2期）期）2.2.肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期： GFR 20-50ml/min Cr GFR 20-50ml/min Cr178 178 umol/L umol/L ， BUN BUN 9mmol/L 9mmol/L，临床上出现轻度消化，临床上出现轻度消化道症状和贫血，又称为道症状和贫血
6、，又称为氮质血症期。氮质血症期。（CKD 3CKD 3期）期）2022年7月12日3.3.肾功能衰竭期肾功能衰竭期 ： 10ml/min 10ml/min GFR GFR 20ml/min20ml/min， Cr Cr 445umol/L, BUN 445umol/L, BUN 20mmol/L20mmol/L，临床上出现水、电解质和酸，临床上出现水、电解质和酸碱平衡失调及明显的各系统症状。碱平衡失调及明显的各系统症状。（CKD4CKD4期）期）4.4.尿毒症期：尿毒症期：GFRGFR10ml/min10ml/min， Cr Cr707umol/L 707umol/L ，肾衰的临床表现和生化异
7、，肾衰的临床表现和生化异常十分明显。（常十分明显。（CKD 5CKD 5期）期）2022年7月12日lCRF定义和分期定义和分期lCRF病因病因lCRF临床表现临床表现lCRF辅助检查辅助检查lCRF诊断诊断lCRF预防与治疗预防与治疗2022年7月12日 中国中国 欧美欧美l慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病l糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾损害高血压肾损害l高血压肾损害高血压肾损害 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎l肾小管间质疾病肾小管间质疾病 肾小管间质疾病肾小管间质疾病l遗传性疾病遗传性疾病 其他其他2022年7月12日 任何泌尿系统病变破坏肾的正常任何泌尿系统病变破坏肾的正
8、常结构和功能者，均可引起结构和功能者，均可引起CRFCRF。 原发和继发小球病变、梗阻原发和继发小球病变、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血性肾病、慢性间质性肾病、肾血管病变、先天性和遗传性肾脏病管病变、先天性和遗传性肾脏病等，都可发展为慢性肾衰。等，都可发展为慢性肾衰。 近年发现慢性马兜铃酸肾病（中近年发现慢性马兜铃酸肾病（中药：关木通、青木香、防己、马药：关木通、青木香、防己、马兜铃、天仙藤）兜铃、天仙藤） 巴尔干肾病。巴尔干肾病。 世界肾脏病日每年三月第二个周世界肾脏病日每年三月第二个周四（四（20072007年）年）2022年7月12日l1 1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素、慢性肾衰渐进
9、性发展的危险因素l 高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。l2 2、慢性肾衰急性加重的危险因素、慢性肾衰急性加重的危险因素l 肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等复发或加肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等复发或加 l 重；重；l 血容量不足；血容量不足；l 肾脏局部血供急剧减少肾脏局部血供急剧减少( (肾动脉狭窄应用肾动脉狭窄应用ACEI / ACEI / l ARB) ARB)；l 严重高血压未能控制；严重高血压未能控制；l 肾毒性药物；肾毒性药物；l 泌尿道梗阻；泌尿道梗阻；l 严重感染；高钙血症、肝衰竭、心力衰竭。严重感染；高钙血症、肝衰竭
10、、心力衰竭。2022年7月12日lCRF定义和分期定义和分期lCRF病因病因lCRF临床表现临床表现lCRF辅助检查辅助检查lCRF诊断诊断lCRF预防与治疗预防与治疗2022年7月12日不同阶段，临床表现各异。不同阶段，临床表现各异。CKD1-3期患者可以无任何症状，或仅乏力、腰期患者可以无任何症状，或仅乏力、腰酸、夜尿多等轻度不适；少数病人可有食欲不酸、夜尿多等轻度不适；少数病人可有食欲不振，代谢性酸中毒及轻度贫血。振，代谢性酸中毒及轻度贫血。进入进入CKD4期以后，上述症状更明显。期以后，上述症状更明显。CKD5期，可出现急性左心衰、严重高血钾、消期，可出现急性左心衰、严重高血钾、消化道
11、出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。危险。2022年7月12日原因原因酸性代谢产物：磷酸、硫酸等酸性物质的潴留；酸性代谢产物：磷酸、硫酸等酸性物质的潴留；肾小管泌氢离子功能障碍；肾小管泌氢离子功能障碍；肾小管重吸收肾小管重吸收HCOHCO3 3- -的能力降低；的能力降低；常有腹泻致碱性肠液丢失。常有腹泻致碱性肠液丢失。 当当CO2-CP CO2-CP 13.5mmol/L13.5mmol/L，可出现深大呼吸、食欲不，可出现深大呼吸、食欲不振、呕吐、虚弱无力，严重者可出现昏迷、心力衰竭、振、呕吐、虚弱无力，严重者可出现昏迷、心力衰竭、血压下降。（体
12、内多种酶活性受抑制）血压下降。（体内多种酶活性受抑制） 酸中毒是酸中毒是CRFCRF常见的死亡原因之一。常见的死亡原因之一。2022年7月12日尿毒症患者较易出现尿毒症患者较易出现高钾血症高钾血症原因：原因：肾脏排泄能力降低肾脏排泄能力降低 k+ k+ 主要从肾脏排泄主要从肾脏排泄酸中毒酸中毒 细胞外转移细胞外转移组织分解过快组织分解过快严重创伤、烧伤使横纹肌溶解严重创伤、烧伤使横纹肌溶解输库存血或摄入钾增加（含钾药物及食物）输库存血或摄入钾增加（含钾药物及食物）用保钾利尿药物（安体舒通）用保钾利尿药物（安体舒通）ACEI/ARBACEI/ARB类药物应用类药物应用低钾血症低钾血症 ：少见：少
13、见 小管间质疾病小管间质疾病2022年7月12日高钾危害高钾危害： 可导致严重的心律失可导致严重的心律失常，重者可出现心脏常，重者可出现心脏骤停。骤停。 心电图是监测高血钾心电图是监测高血钾快速而准确的方法快速而准确的方法 高尖高尖T T波波 PR PR 间期延间期延长长 QRS QRS波增宽波增宽 低钾很少出现，主要低钾很少出现，主要发生于小管发生于小管- -间质疾病间质疾病2022年7月12日 水钠潴留水钠潴留 引起体液过多引起体液过多 ，出现皮下水肿、体，出现皮下水肿、体腔积液、高血压、左心衰竭和脑水肿，常有低腔积液、高血压、左心衰竭和脑水肿，常有低钠血症（稀释性低钠血症）（长期低钠饮食
14、、钠血症（稀释性低钠血症）（长期低钠饮食、进食差、呕吐等），很少出现高钠血症。进食差、呕吐等），很少出现高钠血症。 慢性肾衰时，肾脏对调节钠、水的功能较差，慢性肾衰时，肾脏对调节钠、水的功能较差，当有体液丧失时，易发生血容量不足，使肾功当有体液丧失时，易发生血容量不足，使肾功能急剧恶化，若及早补液，肾功能可有所改善。能急剧恶化，若及早补液，肾功能可有所改善。2022年7月12日 钙缺乏和磷增多钙缺乏和磷增多 钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D D缺乏、高磷血症、缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒的因素，明显钙缺乏可出现低钙血症。代谢性酸中毒的因素，明显钙缺乏可出现
15、低钙血症。 血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节 当当GFRGFR下降，尿磷排出减少，导致血磷升高。高血磷与下降，尿磷排出减少，导致血磷升高。高血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，导致软组织异位钙化，血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，导致软组织异位钙化，使血钙进一步降低，抑制近曲肾小管产生使血钙进一步降低，抑制近曲肾小管产生1.25-(OH)1.25-(OH)2 2D D3 3，刺，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTHPTH）。高血磷和低血钙刺）。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙激甲状旁腺，引
16、起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙化障碍，这在幼年病人会产生佝偻病，成年病人则出现尿化障碍，这在幼年病人会产生佝偻病，成年病人则出现尿毒症性骨病（肾性骨营养不良）。毒症性骨病（肾性骨营养不良）。 PTHPTH原发性原发性/ /继发性甲状旁腺功能亢进，取决于钙离子水平继发性甲状旁腺功能亢进，取决于钙离子水平2022年7月12日1 1、蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱：蛋白质代谢产物蓄积，低蛋白血症，蛋白质代谢产物蓄积，低蛋白血症，必需氨基酸水平下降。必需氨基酸水平下降。2 2、糖代谢异常糖代谢异常：糖耐量降低和低血糖症。：糖耐量降低和低血糖症。 空腹血糖正常或轻度升高，许多患者糖耐量减低。空腹血糖
17、正常或轻度升高，许多患者糖耐量减低。 原因：毒素使外周组织对胰岛素的应答受损，糖的利用率原因：毒素使外周组织对胰岛素的应答受损，糖的利用率下降。胰岛素在远曲小管降解，肾衰降解减少，易出现低下降。胰岛素在远曲小管降解，肾衰降解减少，易出现低血糖。血糖。3 3、脂代谢异常脂代谢异常：胆固醇水平正常，其它指标升高，透析不：胆固醇水平正常，其它指标升高，透析不能纠正，慢性透析患者多过早发生动脉硬化。能纠正，慢性透析患者多过早发生动脉硬化。4 4、维生素代谢紊乱：维生素代谢紊乱：2022年7月12日1.1.高血压和左心室肥大高血压和左心室肥大：大部分病人都有不同程大部分病人都有不同程度高血压度高血压90
18、%90%。 若无高血压应注意以下情况：若无高血压应注意以下情况： a. a.失盐性肾病（多囊肾、慢性小管失盐性肾病（多囊肾、慢性小管- -间质疾病）间质疾病） b. b.体液丢失（胃肠道丢失、过度使用利尿剂）体液丢失（胃肠道丢失、过度使用利尿剂） c. c.过度使用降压药物。过度使用降压药物。 血压高的原因：水钠潴溜、肾素水平升高，血压高的原因：水钠潴溜、肾素水平升高，某些舒张血管因子产生不足，某些舒张血管因子产生不足，EPOEPO、环孢素等、环孢素等药物的应用。药物的应用。高血压可引起动脉硬化、左心室肥大和心力衰竭高血压可引起动脉硬化、左心室肥大和心力衰竭2022年7月12日2.2.心力衰竭
19、心力衰竭：是最常见的死亡原因。 原因：高血压 钠水潴留 尿毒症性心肌病 长期贫血和内瘘会引起心高搏出量。 尿毒症性心肌病 ：透析可以改善。3.3.尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病：代谢性废物的潴留及贫血，部分患者可伴有冠心病。4.4.尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 死亡警钟 透析相关性心包炎：透析不充分的患者，心包液为血性。2022年7月12日5.5.血管钙化和动脉粥样硬化：血管钙化和动脉粥样硬化：高磷血症和钙分布异常和“血管保护性蛋白”缺乏而引起的血管钙化。 多见于老年人，有冠心病、脑动脉硬化和全身周围动脉也易发生动脉硬化，伴有肾病综合征的肾衰患者，更易发生闭塞性血管病。钙磷代谢失调的转移性血管钙
20、化也易发生。原因：高血压和高血脂，可能与PTH增高有关2022年7月12日6 6、呼吸系统症状、呼吸系统症状： 酸中毒时深大呼吸酸中毒时深大呼吸 体液过多、心功能不全造成肺水肿或胸体液过多、心功能不全造成肺水肿或胸腔积液腔积液 尿毒症肺水肿尿毒症肺水肿 ：肺充血。：肺充血。X X线：蝴蝶翼线：蝴蝶翼改变，透析后可恢复正常。改变，透析后可恢复正常。2022年7月12日 食欲不振是慢性肾衰常见的最早期表现，食欲不振是慢性肾衰常见的最早期表现，有恶心、呕吐、口中有尿素味、消化道出血有恶心、呕吐、口中有尿素味、消化道出血等。出血发生率要比正常人明显升高，多由等。出血发生率要比正常人明显升高，多由于胃粘
21、膜糜烂或消化性溃疡所致。于胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。 透析患者病毒性肝炎的发生率较高，肾移透析患者病毒性肝炎的发生率较高，肾移植后这些患者发生慢性肝炎和肝硬化较常见。植后这些患者发生慢性肝炎和肝硬化较常见。2022年7月12日 精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时出现下肢痒痛或出现下肢痒痛或“不安腿不安腿”综合征。晚期出综合征。晚期出现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、昏迷。昏迷。 长期血液透析病人有些会发生透析性痴呆；长期血液透析病人有些会
22、发生透析性痴呆；早期可发生透析失衡综合征。早期可发生透析失衡综合征。2022年7月12日1.1.贫血（贫血（anemia）：）：正色素正正色素正细胞性贫血细胞性贫血 HbX33=RBC HbX33=RBC贫血原因：贫血原因：EPO(EPO(erythropoietin) )产生减产生减少，少， EPO EPO在肾近曲小管、肾间在肾近曲小管、肾间质产生，可刺激骨髓释放质产生，可刺激骨髓释放RBCRBC；RBCRBC膜上抑制因子增多；膜上抑制因子增多；RBCRBC生存时间缩短；生存时间缩短；长期慢性失血长期慢性失血, ,如：透析失血和如：透析失血和频繁抽血化验。频繁抽血化验。不能进食，肠道对铁、叶
23、酸、不能进食，肠道对铁、叶酸、蛋白摄入减少。蛋白摄入减少。尿毒症毒素对骨髓的抑制。尿毒症毒素对骨髓的抑制。2022年7月12日2.2.出血倾向出血倾向：表现皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、表现皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血，透析病人易出现脑出血。透析常消化道出血，透析病人易出现脑出血。透析常能纠正出血倾向。能纠正出血倾向。原因：原因：血小板数量减少血小板数量减少血小板质量下降血小板质量下降3.3.白细胞：白细胞：部分可减少。白细胞趋化、吞噬和杀部分可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。透析后可改善。菌的能力减弱，容易发生感染。透析后可改善。部分出现三系均减少，应与再障鉴别
24、。部分出现三系均减少，应与再障鉴别。2022年7月12日 皮肤皮肤 干燥、脱屑、无光泽。干燥、脱屑、无光泽。 “尿素霜尿素霜”：尿毒从汗腺排出后，：尿毒从汗腺排出后，会凝成白色结晶。会凝成白色结晶。 皮肤搔痒与钙盐异位沉积和继发性甲皮肤搔痒与钙盐异位沉积和继发性甲旁亢有关旁亢有关 。 尿毒症面容。尿毒症面容。2022年7月12日慢性肾脏病慢性肾脏病- -矿物质和骨异常（矿物质和骨异常（CKD-MBDCKD-MBD）：慢性肾脏病患者存）：慢性肾脏病患者存在钙、磷等代谢及内分泌功能，导致矿物质异常、骨病、在钙、磷等代谢及内分泌功能，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征。血管钙化等临床综合征。
25、肾性骨营养不良：肾性骨营养不良：CRFCRF出现的矿钙化和代谢异常出现的矿钙化和代谢异常包括：高转化骨病：包括：高转化骨病：PTHPTH过高过高低转化骨病：低转化骨病：PTHPTH过低过低混合性骨病。高转化骨病最多见。混合性骨病。高转化骨病最多见。骨软化症骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒：骨化三醇不足或铝中毒透析相关性淀粉样骨病透析相关性淀粉样骨病：透析多年后，可发生自发性股骨颈骨：透析多年后，可发生自发性股骨颈骨折。折。表现：表现：骨痛、行走不便和自发性骨折，骨X线片有约35%发生异常，骨活检约90%可发生异常。病因病因 1.25(OH)2D3 缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒、铁负荷过重
26、及代谢性酸中毒。2022年7月12日1.1.肾脏本身内分泌功能紊乱：肾脏本身内分泌功能紊乱： 1.25(OH)1.25(OH)2 2D D3 3、EPOEPO不足，肾素不足，肾素- -血管紧血管紧张素张素过多。过多。2. 2. 糖耐量异常和胰岛素抵抗糖耐量异常和胰岛素抵抗3.3.小丘脑小丘脑- -垂体内分泌功能紊乱垂体内分泌功能紊乱4.4.外周内分泌腺功能紊乱（外周内分泌腺功能紊乱（PTHPTH和甲状腺功和甲状腺功能紊乱）能紊乱）5.5.性腺激素水平降低性腺激素水平降低2022年7月12日为主要死亡原因之一为主要死亡原因之一患者细胞免疫功能下降，而体液免疫基本患者细胞免疫功能下降，而体液免疫基
27、本正常。正常。常见的感染：常见的感染：1.1.肺部和尿路感染肺部和尿路感染2.2.透析患者可发生动静脉内瘘感染、透析患者可发生动静脉内瘘感染、 肝炎病毒感染或腹膜入口感染。肝炎病毒感染或腹膜入口感染。2022年7月12日1.1.体温过低体温过低 基础代谢率下降，体温与血肌酐升高呈基础代谢率下降，体温与血肌酐升高呈负相关负相关2.2.高尿酸血症高尿酸血症 尿酸主要由肾脏清除，当尿酸主要由肾脏清除，当GFR GFR 20 ml / 20 ml / minmin，则有持续性高尿酸血症，发生痛风性，则有持续性高尿酸血症，发生痛风性关节炎少见。关节炎少见。2022年7月12日lCRF定义和分期定义和分期
28、lCRF病因病因lCRF临床表现临床表现lCRF辅助检查辅助检查lCRF诊断诊断lCRF预防与治疗预防与治疗2022年7月12日一、血液检查一、血液检查尿素氮、肌酐增高。尿素氮、肌酐增高。血红蛋白一般在血红蛋白一般在80g/L80g/L以下，终末期可降至以下，终末期可降至202030g/L30g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏低。，可伴有血小板降低或白细胞偏低。动脉血气测定：晚期常有动脉血气测定：晚期常有PHPH值下降、值下降、ABAB、SBSB及及BEBE均降低，均降低，PaCO2PaCO2呈代偿性降低。呈代偿性降低。血浆蛋白可正常或降低。血浆蛋白可正常或降低。电解质测定可出现异常。电解质测
29、定可出现异常。2022年7月12日尿常规改变可因基础病因尿常规改变可因基础病因不同而有所差异，可有蛋不同而有所差异，可有蛋白尿、红、白细胞或管型，白尿、红、白细胞或管型，也可以改变不明显。也可以改变不明显。尿比重多在尿比重多在 1.0181.018以下，以下，尿毒症时固定在尿毒症时固定在1.0101.0101.0121.012之间，夜间尿量多于之间，夜间尿量多于日间尿量。日间尿量。2022年7月12日三、肾功能测定三、肾功能测定肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦
30、有助于核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。了解肾功能。四、其它检查四、其它检查 泌尿系泌尿系X X线平片或线平片或造影造影，肾穿刺活检，有助于病因诊断肾穿刺活检，有助于病因诊断。2022年7月12日lCRF定义和分期定义和分期lCRF病因病因lCRF临床表现临床表现lCRF辅助检查辅助检查lCRF诊断诊断lCRF预防与治疗预防与治疗2022年7月12日消化道症状消化道症状 、贫血、贫血+B+B超示肾脏体积缩小超示肾脏体积缩小+BUN Cr+BUN Cr升高升高有慢性肾脏病史确诊更容易。有慢性肾脏病史确诊更容易。寻找促进肾功能恶化的因素：寻找促进肾功能恶化的因素：1.1.血容量不足；血
31、容量不足；2.2.严重的感染；严重的感染；3.3.尿路梗阻尿路梗阻 ： 常见结石；常见结石；4.4.心衰和心律失常；心衰和心律失常；5.5.肾毒性药物：抗生素肾毒性药物：抗生素 对比剂；对比剂；6.6.急性应激状态；急性应激状态；7.7.高血压；高血压；8.8.高血钙、高磷血症或转移性钙化。高血钙、高磷血症或转移性钙化。2022年7月12日1. 1. 病史病史2. 2. 贫血贫血3. 3. 尿比重尿比重4. 4. 血钙、血磷水平血钙、血磷水平5. 5. 肾脏大小肾脏大小2022年7月12日lCRF定义和分期定义和分期lCRF病因病因lCRF临床表现临床表现lCRF辅助检查辅助检查lCRF诊断诊
32、断lCRF预防与治疗预防与治疗2022年7月12日一、早期预防对策和措施一、早期预防对策和措施1.1.及时有效控制血压及时有效控制血压130/80mmHg130/80mmHg2.ACEI2.ACEI或或ARBARB独特的肾脏保护作用独特的肾脏保护作用控制全身性控制全身性/ /肾小球内高压肾小球内高压ACEI /ARBACEI /ARB作用机制：作用机制：注意事项：血肌酐注意事项：血肌酐350umol/L 350umol/L 应用应用ACEI ACEI 应慎重，可引应慎重，可引起肾功能急剧恶化。起肾功能急剧恶化。3.3.严格控制血糖严格控制血糖4.4.控制蛋白尿控制蛋白尿5.5.其他：积极纠正贫
33、血，应用他汀类药物，戒烟其他：积极纠正贫血，应用他汀类药物，戒烟。2022年7月12日二、营养治疗二、营养治疗 饮食治疗饮食治疗 限制蛋白饮食限制蛋白饮食0.5g/Kg/d 0.5g/Kg/d 早期早期0.8g/Kg/d 0.8g/Kg/d 高优质低蛋白高优质低蛋白 50-60% 50-60% 高热量高热量 每日每日125.6kj/kg 125.6kj/kg 可多食用植物油和可多食用植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、苹果、藕粉等，食物应富含苹果、藕粉等，食物应富含vitbcvitbc和叶酸。和叶酸。 限制钠钾摄入、低磷饮食限制钠钾摄入、低磷
34、饮食 补充维生素和叶酸等补充维生素和叶酸等2022年7月12日必需氨基酸的应用必需氨基酸的应用：开同（肾灵）开同（肾灵）酮酸在体内与氨结合成相应的必需氨基酸酮酸在体内与氨结合成相应的必需氨基酸（EAA)EAA)，在，在EAAEAA合成蛋白过程中，可以利用一合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，所以可减少部分尿素，所以可减少BUNBUN水平，改善尿毒症水平，改善尿毒症症状。症状。2022年7月12日1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱纠正酸中毒和水、电解质紊乱2.高血压治疗高血压治疗3.贫血的治疗和贫血的治疗和rHuEPO的应用的应用4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨营
35、养不良治疗5.防治感染防治感染6.高脂血症的治疗高脂血症的治疗7.口服吸附疗法和导泻治疗口服吸附疗法和导泻治疗8.其他其他 2022年7月12日促进细胞外钾进入细胞内，如静脉内滴注葡萄静脉内滴注葡萄糖和胰岛素糖和胰岛素，使细胞内糖原合成增多，促使细胞外液中的钾进入细胞内；5%5%小苏打纠正酸中小苏打纠正酸中毒也毒也促使细胞外液中的钾进入细胞内。静脉内注入葡萄糖酸钙静脉内注入葡萄糖酸钙，对抗高钾血症对心脏的毒性作用.选用排钾利尿剂排钾利尿剂。口服聚磺苯乙烯，增加肠道钾的排出。对严重的高钾血症，最有效的方法是血液透析。最有效的方法是血液透析。2022年7月12日应用应用5%5%小苏打小苏打 给予1
36、0%葡萄糖酸钙应用后再用小苏打，以防止因纠正酸中毒引起低血钙，发生手足抽搐。在补钙的同时应用-D3 ，保证血钙、磷正常水平，可防止继发性甲旁亢和肾性骨病。2022年7月12日1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱纠正酸中毒和水、电解质紊乱2.高血压治疗高血压治疗3.贫血的治疗和贫血的治疗和rHuEPO的应用的应用4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗5.防治感染防治感染6.高脂血症的治疗高脂血症的治疗7.口服吸附疗法和导泻治疗口服吸附疗法和导泻治疗8.其他其他2022年7月12日水钠潴留水钠潴留 宜减少水盐的摄入宜减少水盐的摄入控制血压：控制血压：ACEI A
37、RB CCB ACEI ARB CCB 、-受体受体阻滞剂、利尿剂阻滞剂、利尿剂尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 积极透析积极透析心衰：强心利尿扩血管心衰：强心利尿扩血管 透析治疗效果透析治疗效果更佳更佳2022年7月12日1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱纠正酸中毒和水、电解质紊乱2.高血压治疗高血压治疗3.贫血的治疗和贫血的治疗和rHuEPO的应用的应用4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗5.防治感染防治感染6.高脂血症的治疗高脂血症的治疗7.口服吸附疗法和导泻治疗口服吸附疗法和导泻治疗8.其他其他 l1.肾性贫血的诊断标准l贫血的诊断标准：依据WHO推
38、荐，海平面水平地区，年龄15岁l2.评估肾性贫血的实验室指标l(1)全血细胞计数l(2)网织红细胞计数l(3)铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度l(4)未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查l3.评估贫血的频率 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。l1铁剂治疗指征 转铁蛋白饱和度(TSAT)30%且铁蛋白500 ug/L推荐尝试使用静脉铁剂治疗CKD非透析患者中，或可尝试进行为期1-3个月的口服铁剂无效可以改用静脉铁剂治疗无论是否接受铁剂或ESAs治疗的成人CKD贫血患者Kidney Int Suppl.2012
39、,2:288-316铁剂治疗l3.铁剂的用法和剂量l(1)口服补铁：剂量为剂量为200 mg/d200 mg/d，1-3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100- 150 IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。铁剂治疗l(2)静脉补铁：l血透患者应常规采用静脉补铁血透患者应常规采用静脉补铁。1个疗程剂量常为1000 mg1000 mg，一个疗程完成后，仍血清铁蛋白500ug/L和TSAT30%，可以再重复治疗一个疗程。l静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、
40、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐推荐100 mg100 mg每每1-21-2周周1 1次。次。铁剂治疗l(3)如果患者TSAT50%和（或）血清铁蛋白800 ug/L，应停止静脉补铁停止静脉补铁3 3个月个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。l当TSAT和血清铁蛋白分别降至50%和800 ug/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少减少1/3 1/3 - 1/2- 1/2。铁剂治疗l4铁剂治疗注意事项l(1)给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行
41、评估。l(2)有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。铁剂治疗l2.治疗时机l(1)血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，个体化权衡和决策是否应用ESAs。l(2)成人透析患者建议血红蛋白100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。l3ESAs初始剂量及用量调整l(1)推荐个体化决定ESAs初始用药剂量。 对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为初始剂量建议为50 - 100 IU/kg tiw 50 - 100 IU/kg tiw 或或 10000 IU qw10000 IU qw，皮
42、下或静脉给药。l(2)初始初始ESAsESAs治疗的目标治疗的目标是血红蛋白每月增加每月增加10 -10 -20 g/L20 g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L。l4.用药途径l(1)接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。l与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。l(2)非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。l5.ESAs低反应性原因及处理l按照患者体质量计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。l稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增
43、加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。ESAs低反应性常见的原因l铁缺乏最常见l合并炎性疾病l慢性失血l甲状旁腺功能亢进l纤维性骨炎l铝中毒l血红蛋白病l维生素缺乏l多发性骨髓瘤l恶性肿瘤l营养不良l溶血l透析不充分l应用ACEI/ARB和免疫抑制剂l脾功能亢进l红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)l6.ESAs低反应性原因及处理l(1)ESAs低反应性的处理：l评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。l对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs
44、治疗和输血治疗的风险。l对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）的的2 2倍倍。l重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理： 重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能l血红蛋白以每周5一10 g/L的速度快速下降；l需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；l血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/ul。l确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。l凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂均应停用
45、任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植最有效的治疗是肾移植。l7.不良反应l(1)高血压l(2)癫痫l(3)透析通路血栓l(4)高钾血症l(5)肌痛及输液样反应l(6)高钙血症l(7)其他并发症：内膜增生、血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。l1.输血原则l(1)对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。l(2)适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。l2.适应证及注意事项l红细胞成分输血的指征：红细
46、胞成分输血的指征： 已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者； 手术失血需要补充血容量者； 伴慢性失血的ESAs不敏感患者。l红细胞成分输血原则：红细胞成分输血原则： 确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征l慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和ESAsESAs治疗的利弊，出治疗的利弊，出现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗：现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗： ESAs治疗无效； ESAs治疗的风险超过其治疗获益； 不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治
47、疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。l注意事项：l血红蛋白100 g/L时，不推荐输血；l患者血红蛋白 70 g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；l因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白 100次/mm，活动后心率 120次/min或出现奔马律时可考虑输血。l高危患者【年龄 65岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者】血红蛋白 80 g/L时可考虑输血治疗；l紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。l3.输
48、血相关风险l(1)溶血反应 l(2)发热反应l(3)过敏反应l(4)急性肺损伤 l(5)枸橼酸盐中毒和高钾血症l(6)移植物抗宿主病l(7)疾病传播和血液污染常见输血途径传播的疾病包括乙型肝炎、HIV感染、丙型肝炎等。 主要预防措施是严格规范整个血液采集、保存和使用全过程。2022年7月12日1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱纠正酸中毒和水、电解质紊乱2.高血压治疗高血压治疗3.贫血的治疗和贫血的治疗和rHuEPO的应用的应用4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗5.防治感染防治感染6.高脂血症的治疗高脂血症的治疗7.口服吸附疗法和导泻治疗口服吸附疗法和导
49、泻治疗8.其他其他 2022年7月12日最有效的方法是早期防治高磷血症最有效的方法是早期防治高磷血症 饮食限磷和肠道磷结合药物饮食限磷和肠道磷结合药物磷结合剂：碳酸钙（钙磷结合剂：碳酸钙（钙40%40%）、醋酸钙（钙）、醋酸钙（钙25%25%）、司维）、司维拉姆、碳酸镧。拉姆、碳酸镧。高磷高磷2.26mmol/L2.26mmol/L或血清钙高者，应暂停应用钙剂，防止或血清钙高者，应暂停应用钙剂，防止转移性钙化加重。转移性钙化加重。司维拉姆、碳酸镧为新型不含钙的磷结合剂，可降磷不司维拉姆、碳酸镧为新型不含钙的磷结合剂，可降磷不增钙。增钙。明显低钙：补充明显低钙：补充 1.25(OH) 1.25(
50、OH)2 2D D3 3。，注意监测血钙、磷和，注意监测血钙、磷和PTHPTH甲状腺次全切除对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效。甲状腺次全切除对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效。肾性骨病与铝中毒肾性骨病与铝中毒透析相关性淀粉样变骨病：应用高通量血液透析器透析相关性淀粉样变骨病：应用高通量血液透析器CKD3期期CKD4期期CKD5期期或透析或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD 3-5期患者CKD 5D患者KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.慢性肾脏病患者血磷
