1、胆囊结石治疗策略的争胆囊结石治疗策略的争论与选择：论与选择：胆囊切除还是保胆取石胆囊切除还是保胆取石一、一、 胆囊结石治疗的历史演变胆囊结石治疗的历史演变n胆囊结石是外科常见病。n根据流行病学调查，其发病率 在 西 方 国 家 为10% 15%，我 国 约 为4.42% 8.20%。n92.4%的病人在病程中需接受药物或手术治疗。n自1882年德国Langenbuch提出开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的100多年来，人们对胆囊结石的治疗和胆囊结石的成因进行了不懈的研究和探索。从开腹胆囊切除术、口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、中西医结合治疗到腹腔镜胆囊切除术，这些研究与探索的目的是
2、为了找到一种适应证广、无创或微创、疗效明确、复发率低、并发症少，同时又能尽可能保留胆囊功能的治疗方法。n然而令人遗憾的是，至今仍没有找到一种然而令人遗憾的是，至今仍没有找到一种能够完全符合上述标准的治疗方法。能够完全符合上述标准的治疗方法。n口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、经皮胆囊碎石与溶石等治疗的出发点都是为了清除结石、保留胆囊。但这些治疗方法的适应证窄，对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求，疗程较长，口服溶石药物本身也存在一定的副反应。碎石治疗，尤其是体外碎石对于毗邻脏器会造成机械损伤，同时碎石必须与排石结合在一起，在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能
3、。另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。溶石与排石后的结石再生率平均每年为10%，前5年的累积复发率达50%，15年随访的累积结石再生率为83%。n在胆囊结石成因的研究中，至今尚未能找到一种能够完全解释胆囊结石成因的理论，从而导致在防石与溶石等非手术治疗方法上无实质性进展。n自1985年开展腹腔镜胆囊切除术以来，因其微创、并发症少、适应证广、疗效明确、不存在胆囊结石复发等原因，而逐渐取代所有其他治疗方法成为胆囊结石治疗的金标准。二、 胆囊切除带来的问题n虽然腹腔镜下胆囊切除术是治疗有症状的胆囊结石的金标准，但凡手术总有并发症与手术风险，尤其是胆管损伤的并发症给病人带来的后果往往是灾难性的。n根
4、据大宗病例统计，腹腔镜下胆囊切除术的血管损伤率为0.2%，胆管损伤发生率为0.2%0.8%，肠管损伤发生率为0.07%0.87%。n更为重要的是，手术切除胆囊，虽然避免了胆囊结石的复发，但也带来了失去胆囊所引起的一些问题。n1，胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能，造成进食，尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时，机体无法提供足够的胆汁，因此病人消化不良、腹胀腹泻。 （少数人可能持续1-2年. 甚至更久，且药物治疗效果不佳） 。n2，胆囊切除后，部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高。n3，胆囊切除后肝脏分泌的初级胆酸持续不断地排至肠道，在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸。次
5、级胆酸增加、肠肝循环次数增加容易导致肠黏膜增生异常，可能导致结肠癌的发病率增加。n由上可见，腹腔镜下胆囊切除术成为胆囊结石治疗的金标准只是相对的。优点是微创、无胆结石的复发，但其切除了胆囊，使病人丧失了胆囊功能，同时也存在一定的手术并发症，尤其是胆管损伤的问题。因此，腹腔镜下胆囊切除术尚不是真正理想的胆囊结石的治疗方法。三、保胆取石术n近 年来, 我国 张宝 善教授首先 在外 科学 界 提出了治疗 胆 囊结 石 的 微创 保 胆 的理 念。 既 取出 结石, 又保留胆 囊, 改变 了 传 统的 胆 囊结 石 必 行胆 囊切除的新观 念。n保胆取石的治疗理念是追求保持人体器官的完整性，符合更微创
6、的理念，其并发症较胆囊切除少，尤其是不存在胆管损伤的可能，同时可以保留胆囊的生理功能，其理念是合理的。n但保胆取石术在治疗胆囊 结石时存在许多争论,目前关于保胆取石是否可行的争论的焦点主要集中在4个方面：n（1）胆囊的存在是否是胆囊结石复发的温床，这是保胆取石理论上是否成立的基石；n（2）保胆取石的手术适应证，即是否所有的胆囊结石都需要或都能够保胆取石；n（3）术后的近期与远期复发率究竟多少；n（4）胆囊原有的病理变化是否可以逆转。n目 前 认同 的 保胆取石术适 应证 为:n( 1 ) 胆囊收缩功能良好;n ( 2 ) 无急 性胆囊 炎发作 史, 胆囊壁 4 mm; n( 3 ) 结 石数目
7、0 . 3 c m。四、小结n在胆囊结石治疗策略的选择中，大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的，如萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并Mirizzi综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症是手术切除的明确指征。n对于胆囊功能良好的胆囊结石病人，我们在治疗选择时更应注重保留胆囊功能与治疗胆囊结石的完美结合。n对于无症状、直径10年、直径3cm、口服胆囊造影胆囊不显影、合并瓷化胆囊、合并糖尿病且糖尿病已控制时、合并有心肺功能障碍者且症状得到控制的应积极行手术治疗。手术过程-穿刺探查n气管插管全身麻醉后常规四孔法穿刺进腹（同LC）n常规探查后进一步观察胆囊。手术过程-切开取石l胆囊底部少血管区用电钩切开胆囊壁全层12厘米，吸净胆汁后自剑突下置入胆道镜进入胆囊，用网篮或在胆囊外推挤自胆囊切口取出结石手术过程-再次探查n胆道镜进一步探查胆囊内全貌，观察有无粘膜增生性改变、有无结石残留以及胆囊管通畅情况手术过程-缝合n以4-0 VICRYL缝线在胆囊黏膜下层作连续锁边缝合，折返后连续缝合胆囊浆肌层，注意缝合严密，缝线张力适中，确保胆囊粘膜对合良好，避免胆囊扭转变形手术过程-冲洗引流n缝合毕取出结石，依据腹腔污染情况决定是否行腹腔冲洗，术毕放置肝下引流管
