1、心理治疗学精品课件 精神分裂症第一节 精神分裂症 精神分裂症（Schizophrenia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。一般无意识障碍和智力缺损，病程多迁延。精神分裂症状是最常见、最难描述、最难做出完整定义的重性精神病。在千余年的有关记载中，直到1896年才由德国的克雷丕林做为一个独立疾病（早发性痴呆）进行描述，1911年瑞士的E布鲁勒从心理学角度分析了精神分裂症的病理现象，建议采用精神分裂症对其进行描述。Eugen BleulervEugen Bleuler(April 30,1857 July 15,1939
2、)1 was a Swiss psychiatrist most notable for his contributions to the understanding of mental illness and for coining the term schizophrenia.schvThe word schizophreniawhich translates roughly as splitting of the mind and comes from the Greek roots schizein to split)and phrn,phren-mind)was coined byE
3、ugen Bleuler in 1908 and was intended to describe the separation of function between personality,thinking,memory,and perception.Bleuler described the main symptoms as 4 As:flattened Affect,Autism,impaired Association of ideas and Ambivalence.Bleuler realized that the illness was not a dementia,as so
4、me of his patients improved rather than deteriorated,and thus proposed the term schizophrenia instead.Treatment was revolutionized in the mid-1950s with the development and introduction of chlorpromazine.大脑功能紊乱“精神活动”不协调 各项精神活动之间不协调 精神活动与外界环境不协调 “精神分裂精神分裂”是如何发生的？是如何发生的？知知情情意意内心并无愉悦感，却出现笑容衣不蔽体地出现在公众场合
5、流行病学男性为15-25岁，女性稍晚。总患病率为1左右，年发病率为0.1。其中城市时点患病率6.06明显高于农村的3.42。精神分裂症的终身患病机率为7.0-9.0，平均8.6(shields与slater 1975)。精神分裂症的慢性病程导致患者的社会功能的损害，使个人生活陷入痛苦和混乱，有50%的病人曾试图自杀，10%的病人最终死于自杀。总的来说，精神分裂症的患病率与性别、地域、家庭经济水平负相关。精神分裂症离我们并不遥远精神分裂症离我们并不遥远 在中国，精神分裂症的患病率为在中国，精神分裂症的患病率为655/10655/10万人万人*。此外，许多。此外，许多杰出人物也曾患有精神分裂症，但
6、这也不妨碍他们为人类杰出人物也曾患有精神分裂症，但这也不妨碍他们为人类科学和文化进步作出卓越贡献科学和文化进步作出卓越贡献电影电影“美丽心灵美丽心灵”主人公的原主人公的原型、美国天才数学家约翰型、美国天才数学家约翰.纳许纳许就患有精神分裂症，但他却在就患有精神分裂症，但他却在数学领域作出了杰出的贡献，数学领域作出了杰出的贡献，并在晚年获得了诺贝尔经济学并在晚年获得了诺贝尔经济学奖。奖。*郑瞻培，王善澄，主编。精神医学临床实践。第1版。上海：上海科学技术出版社。2006，195 一、病因：（一）生物学因素 1遗传 遗传因素是精神分裂症最可能的一种素质因素。2性格特征：约40%患者的病前性格具有孤
7、僻、冷淡、敏感、多疑、富于幻想等特征，即内向性性格。3其它：精神分裂症发病与年龄有一定关系，多发生于青壮年，约1/2患者于2030岁发病。发病年龄与临床类型有关，偏执型发病较晚，有资料提示偏执型平均发病年龄为35岁，其它型为23岁。80年代国内12地区调查资料：女性总患病率（7.07%。）与时点患病率（5.91%。）明显高于男性（4.33%。与3.68%。）。在躯体疾病或分娩之后发生精神分裂症是很常见的现象，可能是心理性生理性应激的非特异性影响。部分患者在脑外伤后或感染性疾病后发病；有报告在精神分裂症患者的脑脊液中发现病毒性物质；月经期内病情加重等躯体因素都可能是诱发因素，但在精神分裂症发病机
8、理中的价值有待进一步证实。（二）心理社会因素 1环境因素 家庭家庭成员间的关系及其精神交流的紊乱。生活不安定、居住拥挤、职业不固定、人际关系不良、噪音干扰、环境污染等均对发病有一定作用。农村精神分裂症发病率明显低于城市。2心理因素 一般认为生活事件可发诱发精神分裂症。诸如失学、失恋、学习紧张、家庭纠纷、夫妻不和、意处事故等均对发病有一定影响，但这些事件的性质均无特殊性。因此，心理因素也仅属诱发因素。二、发病机理（一）生化代谢障碍 比较有意义的有以下几种假说。1多巴胺假说 2、氨基酸类神经递质假说3、5羟色胺（5HT）假说：4、子宫内感染与产伤5、神经发育病因学假说（二）高级神经活动症理生理学假
9、说（三）免疫学假说（四）心理学发病机理。（五）大脑两半球功能不平衡学说临床表现 本症可发病于任何年龄，以青壮年最多，2030岁发病者约占1/2。幼儿症状不典型，不易确诊。男女发病率大致相近。一般起病缓慢，起病日期难以确定，也有急性或亚急性起病的。何时会发病？何时会发病？男性患者首次发病一般在男性患者首次发病一般在2020岁左右岁左右*女性患者发病时间稍晚，在女性患者发病时间稍晚，在25-3025-30岁左右岁左右*很少有人在很少有人在4545岁之后，或者在青春期之前发病岁之后，或者在青春期之前发病*Schizophrenia.NIH Publication No.06-3517（一）早期症状
10、初期可出现神经衰弱综合症或有强迫症状，但不主动要求治疗；有的逐渐表现孤僻、冷淡、缺乏主动性；有的变得敏感多疑，过多思虑，恐惧等；也有的突然出现令人费解的奇异行为，如无目的开关电门，在课堂叫喊，下雨时无故在室外站立不动，或突然冲动，毁物等。随着这些症状的发展，逐渐显露出精神分裂症状和病型的特点。（二）发展期 症状多而显，几乎涉及症状学中大部分内容，各人随类型不同虽有区别，但有共同特征：1思维障碍 2感知障碍 3情感障碍 4意志行为障碍 5智力障碍 6意识清晰，自知力不良。（三）后期发展期症状如不缓解，或病情多次复发，迁延多年后，可呈所谓慢性期或衰退期精神分裂症，此时，发展期的症状大部分消退，出现
11、人格幼稚化及精神活动减退，如思维贫乏、低声目语、情感淡漠或出现空笑，意志和行为缺乏自发性，孤独退缩，生活需人照顾，其记忆力、计算力、病前的技能和某些知识虽尚能保持良好，但总遗留某种程度缺陷，主要为主动性不足。精神分裂症可能有哪些表现？精神分裂症可能有哪些表现？精神分裂症可出现三大类临床症状精神分裂症可出现三大类临床症状*阳性症状：包括幻听、言语不切题、妄想、行为怪异阳性症状：包括幻听、言语不切题、妄想、行为怪异等等 “有人要害我！有人要害我！”、“我的邻居会利用超声波我的邻居会利用超声波控制我的行动！控制我的行动！”阴性症状：包括情感淡漠、思维贫乏、应变迟缓、意志阴性症状：包括情感淡漠、思维贫
12、乏、应变迟缓、意志缺乏、兴趣下降等缺乏、兴趣下降等 常常面无表情，或者毫无意义地常常面无表情，或者毫无意义地喃喃自语喃喃自语 认知症状：包括注意力涣散、操作能力下降、学习思考认知症状：包括注意力涣散、操作能力下降、学习思考能力下降、短期内记忆力迅速下降等能力下降、短期内记忆力迅速下降等*Schizophrenia.National Institute of Mental Health.NIH Publication No.06-3517 临床类型 精神分裂症除上述特征性症状外，根据临床表现，可分为若干类型。分型对估计治疗反应和预后有一定指导意义。临床上常见的类型有偏执型、单纯型、青春型的紧张型
13、。此外，尚有其他类型。一、偏执型（Paranoid type）又称妄想型。本型最多见。发病年龄多在中年（2535），起病缓慢或亚急性起病，症状以妄想为主，关系和被害妄想多见，次为夸大、自罪、影响、钟情和嫉妒妄想等。二、单纯型（Simple type）青少年期起病。经过缓慢。初期常有头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的主诉，但求医心情不迫切，即使求医也容易被疏忽或误诊，直至经过一段时间后病情发展明显才引人注意。本型症状以精神活动逐渐减退为主要表现。三、青春型（Hebephrenic type）多在青春期发病，起病较急。症状以精神活动活跃且杂乱多变为主。表现言语增多，联想散漫，幻觉丰富，内容生动，
14、妄想荒谬离奇，人格解体，象征性思维，情感多变，行为幼稚，怪异或冲动。此型病情发展较快，症状显著，内容荒谬，虽可缓解，也易再发。四、紧张型(Catatonic type)：多在青春期或中年起病，起病较急，以紧张性木僵或（和）紧张性兴奋为主要表现，两种状存态可单独发生，也可交替出现。病程多呈发作性。预后较好。（一）紧张性木僵（Catatonic stupor）（二）紧张性兴奋（Catatonic excitment）五、其它型：（一）未定型 （二）残留型 （三）衰退型 (四)分裂症后抑郁精神分裂症还可分为不同类型精神分裂症还可分为不同类型 单纯型单纯型“懒懒”青春型青春型“乱乱”紧张型紧张型“僵僵
15、”妄想型妄想型(偏执型偏执型)“)“疑疑”病程和预后 起病多缓慢，逐渐进展，病程迁延。有的症状波动。经治疗后可缓解，有的可再发，或多次复发。预后与病型、病期和治疗等有一定关系。病型中以紧张型较好，次为妄想型和青春型，单纯型欠佳。病期愈短，缓解率愈高，病期在半年以内的缓解率为6070%，一年以上的缓解率减低。抗精神病药物可使3/4患者的病情好转，坚持维持治疗者的复发率显著低于对照组。此外，有精神病家族史，起病因素不明，病前具有分裂症性格特征者的预后较差。诊断和鉴别 精神分裂症的诊断的主要根据详细病史与精神症状，再参考发病年龄、病期、病程等综合考虑。诊断依据：一、精神症状以思维障碍为主，同时有情感
16、、感知和意志行为异常，其精神活动互不协调为特征。联想和思维内容障碍，情感淡漠，脱离现实。意识和智力正常，但缺乏自知力；二、青中年发病；病期长，在三个月以上；三、若既往有类似发病，间歇期遗留某些精神缺陷或性格改变；四、类似的精神疾病家族史可供参考；五、躯体及神经系统检查未发现器质性疾病的证据。诊断中应与下列疾病鉴别：（一）神经衰弱 （二）强迫症（三）躁郁症 （四）反应性精神病 （五）器质性精神病（六）精神发育迟缓 精神分裂症的治疗发精神药物治疗为主。一、抗精神病药物，能有效地控制急性和慢性精神症状，提高精神分裂症的临床缓解率；缓解期内坚持维持治疗者多可避免复发；在防止精神衰退治疗中常发挥出积极作
17、用，目前已有40余种抗精神病药物用于资料表明，常用药物有氯丙嗪、氯氮平、舒必利、奋乃静、氟哌啶醇、利醅酮、奥氮平等。按作用机制可分为经典药物与非经典药物两类。经典药物主要通过阻断D2受体起到抗精神病作用，按临床特点分为高效价和低效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管和肝功能影响较大，锥体外系副作用较小，治疗剂量大；后者以氟哌啶醇为代表，镇静作用轻，抗胆碱能作用不明显，对心血管和肝功能影响较小，锥体外系副作用较大，治疗剂量较小。药物治疗原则：宜从小剂量开始，递增至疗效满意的治疗量，持续月左右再渐减至维持剂量(相当于治疗量的1/41/3)，通常维持治疗半年以上。非经典
18、药物通过平衡阻滞5-HT与D2受体，起到治疗作用。代表药物有利醅酮、奥氮平等。精神分裂症药物治疗应系统、规范，强调早期、足量、足疗程。治疗应从低剂量开始，逐渐加量到治疗剂量。一般急性期治疗应维持2-6个月。维持治疗对减少复发或再住院具有肯定的作用。第一次发作维持治疗1-2年，第二次或多次发作维持治疗应更长，甚至终生服药。维持剂量应个体化，一般为治疗剂量的12-23。长效抗精神病药物问世不仅有抻于拒药患者的治疗，也方便了解缓解期患者的维持治疗从而降低了复发率。口报长效制主要有五氟利多，口服气30-60mg的治疗作用可持续一周，二、电抽搐治疗，对紧张性兴奋和木僵、兴奋躁动、伤人、自伤和消极情绪严重
19、者的疗效显著。症状控制后应配合精神药物治疗。三、胰岛素昏迷治疗对妄想型和青春型精神分裂症疗效较好。由于治疗方法复杂，需要专门设施和受过为训练的人员监护、治疗期长等因素的限制现几乎已被方便、更安全抗精神病药物取代。四、精神治疗 是指广义的精神治疗那种纯精神分析治疗不适用于本症。作为一种辅助治疗有利于提高和巩跑龙套疗效，适用于妄想型和精神因素明显的恢复期患者，行为治疗有利于慢性期患者的管理与康复。五、精神外科治疗 是一种破坏性治疗措施，适应症应从严掌握，仅作为应用其它方法久治无效，危及社会和周围人安全的慢性维治患者的最后的治疗手段。病程与预后 总体上讲，精神分裂症第一次发作的患者中，有75%可以治
20、愈，约20%可保持终生健康。有利与预后的一些因素是：起病年龄较晚，急性起病，明显的情感症状，人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切。通常女性的预后要好于男性。精神分裂症的心理治疗精神分裂症的心理治疗 心理治疗也被称为心理治疗也被称为“社会心理治疗社会心理治疗”，能帮助那些，能帮助那些经过药物治疗已经获得稳定控制的患者更好地康复经过药物治疗已经获得稳定控制的患者更好地康复*社会心理治疗包括：社会心理治疗包括：教育患者更主动地参与治疗教育患者更主动地参与治疗 康复治疗康复治疗 家庭成员的教育家庭成员的教育 认知行为的训练认知行为的训练 患者互助活动患者互助活动 *Schizophrenia.National Institute of Mental Health.NIH Publication No.06-3517
