1、复杂尿路感染的中复杂尿路感染的中 西医治疗西医治疗目录目录定义、分类定义、分类发病机制发病机制诊断与治疗诊断与治疗中医药治疗中医药治疗流行病学流行病学 发病率高发病率高1.51.5亿人亿人/60/60亿美元亿美元/年年/全球全球 主要见于女性主要见于女性 占院内感染的占院内感染的35%-45%35%-45%，院内，院内G G-菌血症的首位因素菌血症的首位因素 糖尿病患者的发病率为糖尿病患者的发病率为9-12%9-12%妊娠妇女中的发病率为妊娠妇女中的发病率为4-10%4-10%基本定义基本定义尿路感染（尿路感染（UTIUTI），简称尿感，是指各种病原微生，简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生
2、长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。复杂性尿路感染复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。结构或功能异常，或其他潜在疾病。尿路感染的分类尿路感染的分类感染部位：下尿路、上尿路发病形式 初发或者孤立发作再发性感染：每年发作3次或每半年发作 2次复发：病原菌同前，多发生于停药后6周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后6周之后病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状性菌尿 感染途径感染途径v 上行途径v 血源
3、途径v 淋巴途径v 直接蔓延发病机制发病机制发病机制发病机制感染相关因素感染相关因素v宿主防御能力v病原微生物毒力v免疫反应尿路自身防御机制尿路自身防御机制v 尿流方向尿流方向v 低低pHpH值值v 高渗透压高渗透压v 高尿素氮浓度高尿素氮浓度v 高有机酸浓度高有机酸浓度v 前列腺分泌前列腺分泌v抗粘附机制抗粘附机制v 尿道粘度尿道粘度v Tamm-Hosfall Tamm-Hosfall蛋白蛋白v 免疫球蛋白免疫球蛋白v 吞噬作用吞噬作用发病机制发病机制尿路感染的复杂因素尿路感染的复杂因素梗阻或结构因素梗阻或结构因素功能异常功能异常泌尿道结石肿瘤输尿管和泌尿道狭窄膀胱憩室、前列腺增生肾囊肿、
4、肾下垂、海绵肾回肠导管和其他尿流改造术神经源性膀胱输尿管反流发病机制发病机制尿路感染的复杂因素尿路感染的复杂因素异物异物其他其他留置导管输尿管支架肾盂造瘘肾衰、肾移植免疫抑制剂多种药物耐药的病原菌感染医院内获得性感染合并前列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠发病机制发病机制v复杂性尿路感染与泌尿系统的结构、功能异常、复杂性尿路感染与泌尿系统的结构、功能异常、患者的免疫状态、合并症相关患者的免疫状态、合并症相关v感染的控制和根除与复杂因素相关联感染的控制和根除与复杂因素相关联v是导致慢性肾盂肾炎的根本原因是导致慢性肾盂肾炎的根本原因发病机制发病机制尿路感染病原菌（尿路感染病原菌（%）病原菌病原菌
5、非复杂性尿感非复杂性尿感复杂性尿感复杂性尿感G-病原菌 大肠杆菌 70-9521-54 奇异变形杆菌1-21-10 克雷伯菌属1-21-17 枸橼酸杆菌15 肠杆菌12-10 铜绿假单胞菌12-19 其他16-20G+病原菌 葡萄糖球菌5-201-4 肠球菌1-21-23 金葡萄糖球菌11-4 B族链球菌11-2 其他12n 脓尿白细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3白细胞酯酶：敏感性75-96%，特异性94-98%亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差n 尿细菌学检查n镜检未离心标本5cfu/HP相当于105cfu/mln尿培养：膀胱穿刺液定量培养阳性清洁中段尿：菌落计数104cfu
6、/ml导尿管导尿：菌落计数102cfu/mln高渗培养、衣原体、支原体培养n分子生物学诊断技术n血培养：急性肾盂肾炎时约15-20%阳性实验室诊断实验室诊断v X X线腹部平片线腹部平片v X X线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影v 排泄性尿路造影排泄性尿路造影v 超声波检查超声波检查v CT CT检查检查v 同位素检查同位素检查影像学诊断影像学诊断静脉肾盂造影（右肾结石）静脉肾盂造影（右肾结石）影像学诊断影像学诊断双肾盂输尿管畸形双肾盂输尿管畸形影像学诊断影像学诊断鉴别诊断鉴别诊断 腺性膀胱炎腺性膀胱炎中老年女性为多中老年女性为多临床症状持续数月至数年，且症状缓慢加重临床症状持续数月至数年，且症状
7、缓慢加重应用各种抗生素无明显效果，或只是用药期间症应用各种抗生素无明显效果，或只是用药期间症状稍减轻，很快复发状稍减轻，很快复发小便检查偶有异常，泌尿系超声检查疾病无异常小便检查偶有异常，泌尿系超声检查疾病无异常或膀胱粘膜粗糙或膀胱粘膜粗糙膀胱镜和膀胱粘膜组织活检可确诊膀胱镜和膀胱粘膜组织活检可确诊鉴别诊断鉴别诊断 肾结核肾结核临床可有膀胱刺激征临床可有膀胱刺激征晨尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣查到抗酸杆菌晨尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣查到抗酸杆菌静脉肾盂造影发现肾结核静脉肾盂造影发现肾结核X X线征线征常有肾外结核灶常有肾外结核灶抗结核治疗有效抗结核治疗有效复杂性尿路感染的诊断标准复杂性尿路感染的
8、诊断标准分类分类标准标准 临床 实验室急性膀胱炎尿急、尿频、尿痛、排尿困难 10WBC/mm3耻骨上区疼痛+复杂因素（至少1条）104cfu/ml 急性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、有/无尿路 10WBC/mm3 刺激症+复杂因素（至少1条）104cfu/mlv 诊断复杂性尿路感染有诊断复杂性尿路感染有2 2条条标准，尿培养阳性以及合并复标准，尿培养阳性以及合并复杂因素至少杂因素至少1 1条。条。v 尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性女性10105 5cfu/mlcfu/ml、男性、男性10104 4cfu/mlcfu/ml，或
9、所有患者导尿留取，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数的尿标本细菌菌落计数10104 4cfu/mlcfu/ml具有诊断价值具有诊断价值。复杂性尿路感染的诊断标准复杂性尿路感染的诊断标准肾脏显影不正常正常正常或不正常无相关疾病l结石l梗阻l膀胱输尿管返流有临床表现肾脏结构功能损害伴有相关病变l糖尿病l肾衰l吸毒l免疫抑制非复杂性肾脏损害和败血症的危险复杂性复杂性和非复杂性尿路感染的区分复杂性和非复杂性尿路感染的区分F尽可能去除复杂因素尽可能去除复杂因素F治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗予经验治疗F轻者口服氟喹诺酮类
10、、头孢菌素、阿莫西林、阿莫西林轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、SMZcoSMZcoF重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青酶烯类必要时联合氨基糖甙类碳青酶烯类必要时联合氨基糖甙类F根据药敏结果调整抗菌药物根据药敏结果调整抗菌药物F疗程疗程14-2114-21天天F对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予长期小剂量对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予长期小剂量抗菌药物控制性治疗抗菌药物控制性治疗治疗原则治疗原则复杂性尿感复杂性尿感症状严重症状严重门诊，尿培养门诊，尿培养经验用药经验用药住院
11、，尿培养住院，尿培养血培养经验用药血培养经验用药重新考虑抗生素的敏感性重新考虑抗生素的敏感性尿路形态学检查尿路形态学检查纠正可以纠正的复杂因素纠正可以纠正的复杂因素改为或继续改为或继续口服用药口服用药10-14天天修改治疗方案修改治疗方案疗程疗程14天或更长天或更长随访随访疗程结束后疗程结束后1-2w尿培养尿培养72h症状明显症状明显缓解缓解否是是否复杂性尿感诊疗流程图中医治疗复杂性尿路感染的特色中医治疗复杂性尿路感染的特色 尿路感染属中医尿路感染属中医“淋证淋证”范畴，是指由多种原因范畴，是指由多种原因引起引起肾、膀胱气化失司，水道不利肾、膀胱气化失司，水道不利而致小便频急，而致小便频急，淋
12、沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病症。临床可分为热、气、血、石、要临床表现的病症。临床可分为热、气、血、石、膏、劳六淋。膏、劳六淋。膀胱湿热膀胱湿热脾肾亏虚脾肾亏虚肝郁气滞肝郁气滞膀胱气膀胱气化失司化失司水道不水道不利利中医病因病机中医病因病机煎熬尿液煎熬尿液浊相混清浊相混清气淋气淋气虚不固气虚不固热伤血络热伤血络外感湿热外感湿热饮食不节饮食不节劳欲体虚劳欲体虚高年久病高年久病久淋伤正久淋伤正郁怒伤肝郁怒伤肝脾肾两虚脾肾两虚湿热蕴结湿热蕴结膀胱、气膀胱、气化不利化不利气滞或气火郁结气滞或气火郁结膀胱膀胱虚火伤络虚火伤络热结膀胱热结膀
13、胱膏淋膏淋石淋石淋热淋热淋血淋血淋劳淋劳淋中医病因病机中医病因病机病位病位：肾、膀胱，与肝脾有关：肾、膀胱，与肝脾有关病理病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病性病性：实证：实证湿热、气滞湿热、气滞 虚证虚证脾肾不足脾肾不足 虚实夹杂虚实夹杂v久病，热郁伤阴，湿遏阳气久病，热郁伤阴，湿遏阳气正虚邪恋正虚邪恋 v正虚易感外邪正虚易感外邪 中医病因病机中医病因病机病机转化 虚实转化 虚 正气不足，实邪易客 实 实 湿热未尽，正气已伤 虚 类型间转化 热淋 热伤血络 血淋 石淋 并发 血淋、热淋 中医病因病机中医病因病机 辨证要点辨证要点v辨淋证类别v辨症候虚实v辨标本缓
14、急中医辨证施治中医辨证施治中医辨证施治中医辨证施治1.1.六淋特征：六淋特征：热淋热淋：起病多急，或伴有发热、小便赤热，灼痛。：起病多急，或伴有发热、小便赤热，灼痛。石淋石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿 道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。血淋血淋：尿中夹血块或血丝：尿中夹血块或血丝气淋气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。膏淋膏淋：小便混浊如米泔水或如脂膏。：小便混浊如米泔水或如脂膏。劳淋劳淋：久淋，小便淋沥不已，或遇劳即发或加重。：久淋，小便淋沥不已，或
15、遇劳即发或加重。2.2.辨证候虚实辨证候虚实 实实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪 虚虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足 中医辨证施治中医辨证施治 3.3.辨标本缓急辨标本缓急 本本正虚、病因、旧病正虚、病因、旧病 标标邪气、症候、新病邪气、症候、新病中医辨证施治中医辨证施治淋证分证论治淋证分证论治热淋热淋治法：清治法：清热利湿通热利湿通淋淋方药：八方药：八正散加减正散加减石淋石淋治法：清治法：清热利湿，热利湿，通淋排石通淋排石方药：石方药：石苇散加减苇散加减气淋气淋治法：实证治法：实证宜利气疏导；宜利气疏导；虚
16、症宜补中虚症宜补中益气益气方药：沉香方药：沉香散或补中益散或补中益气汤加减气汤加减血淋血淋治法：实证治法：实证宜清热通淋宜清热通淋凉血止血；凉血止血；虚证宜滋阴虚证宜滋阴清热，补虚清热，补虚止血止血方药：小蓟方药：小蓟饮子或知柏饮子或知柏地黄汤。地黄汤。膏淋膏淋治法：实证治法：实证宜清热利湿，宜清热利湿，分清泌浊；分清泌浊；虚症宜补虚虚症宜补虚固涩。固涩。方药：程氏方药：程氏萆薢分清饮萆薢分清饮或膏淋汤加或膏淋汤加减。减。劳淋劳淋治法：治法：健脾益肾健脾益肾方药：方药：无比山药无比山药丸加减丸加减中医辨证施治中医辨证施治治疗原则治疗原则 实则清利，虚则补益实则清利，虚则补益 虚实夹杂则补虚泻实
17、兼顾虚实夹杂则补虚泻实兼顾 急性期以清利为务，慢性期治疗以补益为主急性期以清利为务，慢性期治疗以补益为主具体方法：具体方法：实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导 虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴治疗注意：治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气清利勿太过，以防伤阴损气 补不益过腻，以防湿热留恋补不益过腻，以防湿热留恋中医药治疗体会中医药治疗体会急性期应注意以下几个问题：急性期应注意以下几个问题：1 1.重用解表，驱邪外出重用解表，驱邪外出急性发作期常见恶寒战栗，旋即高热。目前虽有多种急性发作期常见恶寒战栗，旋即高热。目前
18、虽有多种抗生素，但因反复发作或耐药菌株增多等原因，效果抗生素，但因反复发作或耐药菌株增多等原因，效果不够满意。不够满意。有些患者仍高热持续不退，或急性期过后留有低热长有些患者仍高热持续不退，或急性期过后留有低热长期不清。应用清热解毒、滋阴清热类药物效果不会太期不清。应用清热解毒、滋阴清热类药物效果不会太理想。理想。对此，可选用荆防败毒散的四味主药即柴胡、荆芥穗、对此，可选用荆防败毒散的四味主药即柴胡、荆芥穗、薄荷治疗，不仅疗效可靠，而且无其他副作用。薄荷治疗，不仅疗效可靠，而且无其他副作用。中医药治疗体会中医药治疗体会2 2.升清降浊，和胃止呕升清降浊，和胃止呕 尿路感染患者常有呕恶之症，不仅
19、影响饮食、用药，更可尿路感染患者常有呕恶之症，不仅影响饮食、用药，更可使病情趋于复杂化和严重化，应尽快予以处理，为下一步使病情趋于复杂化和严重化，应尽快予以处理，为下一步治疗创造条件。治疗创造条件。从中医从中医“湿浊上泛，胃失和降湿浊上泛，胃失和降”的理论出发，采用和胃降的理论出发，采用和胃降逆、升清降浊的法则，用小半夏加茯苓汤治疗，可缓解恶逆、升清降浊的法则，用小半夏加茯苓汤治疗，可缓解恶心、呕吐症状。心、呕吐症状。因此，在本期治疗中清利之品不可太过，应中病即止，以因此，在本期治疗中清利之品不可太过，应中病即止，以免苦寒伤胃。免苦寒伤胃。中医药治疗体会中医药治疗体会3.3.长期足量，巩固疗效
20、长期足量，巩固疗效在急性期发作之后，病情缓解，尿常规仅见少量红细胞或白在急性期发作之后，病情缓解，尿常规仅见少量红细胞或白细胞，此时不可中断治疗，根据患者的具体情况调整脏腑虚细胞，此时不可中断治疗，根据患者的具体情况调整脏腑虚实，并佐以少量解毒之品，以巩固疗效，减少复发。实，并佐以少量解毒之品，以巩固疗效，减少复发。中医药治疗体会中医药治疗体会在慢性期治疗中应注意以下几个问题：在慢性期治疗中应注意以下几个问题：1.1.复杂性尿路感染的治疗，应首先纠正易感因素。复杂性尿路感染的治疗，应首先纠正易感因素。泌尿系统结构异常泌尿系统功能异常中医药治疗体会中医药治疗体会2.2.慢性泌尿系感染长期不愈的因
21、素，与年老、体弱慢性泌尿系感染长期不愈的因素，与年老、体弱或免疫功能失调有关。或免疫功能失调有关。治疗上应注意扶正，可在辨证的基础上加一些药理研究证治疗上应注意扶正，可在辨证的基础上加一些药理研究证明有抗菌作用的中药如黄芪、女贞子、枸杞子、生地黄等明有抗菌作用的中药如黄芪、女贞子、枸杞子、生地黄等益气补肾之品，以提高患者的免疫机能，促使菌尿转阴。益气补肾之品，以提高患者的免疫机能，促使菌尿转阴。中医药治疗体会中医药治疗体会 博采兼收，扩大立法思路博采兼收，扩大立法思路对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临床，还对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临床，还可见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上除以八正散可
22、见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上除以八正散为基础方外，还可配合为基础方外，还可配合龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤或或导赤散导赤散加减加减用药。用药。对石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药对石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药外，加用外，加用行气活血、化瘀软坚行气活血、化瘀软坚中药，疗效更佳。中药，疗效更佳。中医药治疗体会中医药治疗体会 博采兼收，扩大立法思路博采兼收，扩大立法思路 有报导实验研究提示：有报导实验研究提示：穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用；结石变脆的药理作用；大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出排出;因此对于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，因此对于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石苇散的基础上配以理气活血化瘀之品。可在石苇散的基础上配以理气活血化瘀之品。中医药治疗体会中医药治疗体会
