1、胸腰椎骨折的前路手术胸腰椎骨折的前路手术前路前路手术的理由手术的理由 脊柱后路手术和内固定，具有损伤小和脊柱后路手术和内固定，具有损伤小和风险少，且易掌握等优点风险少，且易掌握等优点 但由于脊柱的骨折和病变常破坏其前中但由于脊柱的骨折和病变常破坏其前中柱的结构，因此后路手术最大的缺点在柱的结构，因此后路手术最大的缺点在于不能有效地前中柱重建，恢复脊柱的于不能有效地前中柱重建，恢复脊柱的中远期稳定中远期稳定 随着外科水平的提高和内固定器械的改随着外科水平的提高和内固定器械的改进，胸腰椎前路手术的优点逐渐凸现：进，胸腰椎前路手术的优点逐渐凸现：减压充分、病灶清除彻底和内固定牢靠减压充分、病灶清除彻
2、底和内固定牢靠等优点。而更主要的是其可通过结构性等优点。而更主要的是其可通过结构性的植骨或人工椎体等应用恢复病椎的中的植骨或人工椎体等应用恢复病椎的中远期稳定。远期稳定。前路前路重建术的适应证重建术的适应证胸胸腰椎骨折腰椎骨折 后凸后凸角角20度度 椎体前缘高度正常的椎体前缘高度正常的二分之一二分之一 椎管前方占位椎管前方占位50%骨折时间超过骨折时间超过2周，后路周，后路复位有困难者复位有困难者伴有椎间盘损伤者？伴有椎间盘损伤者？前路前路 骨块翻转者骨块翻转者胸胸腰椎陈旧性骨折腰椎陈旧性骨折 进行性后凸和进行性后凸和侧凸畸形侧凸畸形 迟发腰背疼痛迟发腰背疼痛 逐渐加重的神逐渐加重的神经损害经
3、损害 骨折脱位骨折脱位 前后路同时进行前后路同时进行后路手术的远期问题后路手术的远期问题后路手术的远期问题后路手术的远期问题后路手术的远期问题后路手术的远期问题后路手术的远期问题后路手术的远期问题进路进路 上中上中胸椎选择左右侧胸椎选择左右侧进路均可进路均可 下胸椎左侧进路下胸椎左侧进路 腰椎左侧进路腰椎左侧进路 有有动脉硬化的病例，请注意？动脉硬化的病例，请注意？腰腰1手术进路手术进路腰腰1病变进路病变进路肾切口，切除肾切口，切除第十二肋，可第十二肋，可避免胸腹联合避免胸腹联合切口切口腰腰1病变进路病变进路仔细游离膈肌脚，仔细游离膈肌脚，切断附丽处，壁切断附丽处，壁层胸膜外向上剥层胸膜外向上
4、剥离至胸十二椎体，离至胸十二椎体，即可很好地暴露即可很好地暴露手术野手术野腰腰1病变进路病变进路使用胸撑，近使用胸撑，近端撑开肋弓，端撑开肋弓，而远端撑在髂而远端撑在髂嵴位置，可获嵴位置，可获得较好的手术得较好的手术野野L1骨折术后骨折术后腰腰2-3病变进路：病变进路：横切口横切口腰腰2-3病变进路：病变进路：横切口横切口腰腰2-3病变进路：病变进路：横切口横切口腰腰2-3病变进路：病变进路：横切口横切口腰腰2-3病变进路：病变进路：横切口横切口腰腰2-3病变进路：病变进路：横切口横切口腰腰2-3病变进路：病变进路：横切口横切口腰腰2-3病变进路：病变进路：横切口横切口严格依照器械的操作规程操
5、作严格依照器械的操作规程操作 保持病人于标准的侧保持病人于标准的侧卧位，注意进钉的方卧位，注意进钉的方向和长短，以防医源向和长短，以防医源性的血管和脊髓的损性的血管和脊髓的损伤伤植骨或钛网植骨或钛网重建重建 三面髂骨植骨三面髂骨植骨 钛网植入钛网植入植入物最好能置于椎体植入物最好能置于椎体 的中心位置的中心位置 结构性植骨概念结构性植骨概念 摒弃肋骨植骨摒弃肋骨植骨严格依照器械的操作规程操作严格依照器械的操作规程操作 骨质疏松或后突角较骨质疏松或后突角较大者可用颈椎后路牵大者可用颈椎后路牵开器或撑开器撑开上开器或撑开器撑开上下椎体下椎体 扭紧螺帽，并达到器扭紧螺帽，并达到器械设计的扭矩力标准，
6、械设计的扭矩力标准，以防术后的松动以防术后的松动L2陈旧性骨折陈旧性骨折28年年L2陈旧性骨折陈旧性骨折28年年L2陈旧性骨折陈旧性骨折28年年L2陈旧性骨折：陈旧性骨折：腰背痛腰背痛L2陈旧性骨折：陈旧性骨折：腰背痛腰背痛L3陈旧性骨折陈旧性骨折L3陈旧性骨折术后陈旧性骨折术后L1骨折骨折L1骨折术后骨折术后L1骨折术前后骨折术前后CT对比对比L2骨折骨折L1骨折术后骨折术后L4骨折术前骨折术前L4骨折术前骨折术前L4骨折术后骨折术后合理使用合理使用胸撑，缩胸撑，缩短切口短切口简化手术要点简化手术要点减压要点减压要点仅仅结扎病椎的节段血管结扎病椎的节段血管骨刀自前到后，逐步减骨刀自前到后，逐
7、步减压至椎管前壁，无须暴压至椎管前壁，无须暴露和切除椎弓根露和切除椎弓根在没完成植骨床准备之在没完成植骨床准备之前，不进入椎管，以减前，不进入椎管，以减少出血量少出血量应用髋臼拉钩应用髋臼拉钩应用骨圆针牵开腰大肌应用骨圆针牵开腰大肌植骨块或钛网植骨块或钛网不宜过长不宜过长前后路比较前后路比较 前路：前路：手术创伤和难度相对手术创伤和难度相对较大较大 一旦有并发症，翻修一旦有并发症，翻修较难较难 对伴有脱位者，单独对伴有脱位者，单独前路复位较难前路复位较难 后路：后路：手术难度和风险相对手术难度和风险相对较小较小 技术容易掌握技术容易掌握 骨折脱位者，复位容骨折脱位者，复位容易易有三柱有三柱同时
8、损伤骨折伴脱位同时损伤骨折伴脱位者，不宜单独行前路手术者，不宜单独行前路手术前后路比较前后路比较 前前路：路：减压直接充分减压直接充分 结构性重建前中柱，结构性重建前中柱，保持远期稳定保持远期稳定 固定在力学中心位置，固定在力学中心位置，断钉断棒机会少断钉断棒机会少 保持后柱张力带的完保持后柱张力带的完整性整性 后路：后路：间接减压，不够充分，间接减压，不够充分，而且损伤神经的机率而且损伤神经的机率增大增大 不能结构性重建脊柱不能结构性重建脊柱 固定器件力臂太长，固定器件力臂太长，容量断钉容量断钉 破坏后柱结构，且钉破坏后柱结构，且钉尾刺激肌肉尾刺激肌肉结论结论 胸腰椎前路手术具有胸腰椎前路手
9、术具有减压充分、病灶清减压充分、病灶清除彻底和内固定牢靠除彻底和内固定牢靠等优点。并可通过等优点。并可通过结构性的植骨结构性的植骨或人工椎体等应用恢复病或人工椎体等应用恢复病椎的中远期稳定。椎的中远期稳定。但损伤偏大和一旦但损伤偏大和一旦内固定松动或发生并内固定松动或发生并发症发症给翻修术带来困难给翻修术带来困难 选择前后路手术应该根据病人的具体情选择前后路手术应该根据病人的具体情况的医生的技能而定。况的医生的技能而定。如果一个前路手术，如果一个前路手术，切口切口在在15CM左右、时间在左右、时间在2小时小时以内、出血量在以内、出血量在1000ML左左右或更少。右或更少。您会选择吗？您会选择吗？
