1、心血管系统常见病的药物治疗心血管系统常见病的药物治疗n掌握心血管系统常见病的治疗原则和选药原则掌握心血管系统常见病的治疗原则和选药原则n熟悉相关疾病的分类和临床表现熟悉相关疾病的分类和临床表现n了解它们的病因和发病机制了解它们的病因和发病机制1第一节第一节 高血压病高血压病 新华网华盛顿新华网华盛顿2004年年8月月24日电：美国人口普查局日电：美国人口普查局23日公布的一项统计结果显示，美国每日公布的一项统计结果显示，美国每3个成年人个成年人中就有中就有1人患高血压。人患高血压。香港：香港：2003-2004年一项调查年一项调查，香港，香港约约每每3名名男性男性有一名患有一名患高血压高血压，
2、每，每4名名女性女性有一名是有一名是高血压高血压。大陆：大陆：1979年普查高血压发病率为年普查高血压发病率为3-9%(欧美多数欧美多数国家国家1020)。1982年人口普查，我国高血压患年人口普查，我国高血压患者约者约5000万人，有明显北高南低的地区差别；第万人，有明显北高南低的地区差别；第6次人口普查次人口普查(2010)，27%高血压高血压 高血压高血压患者早期未必自行患者早期未必自行察觉察觉，但但若不及早若不及早诊治诊治，可致可致心脏病心脏病、中风中风和和肾衰竭肾衰竭等。等。2 高血压病是以体循环血压升高为原发性重高血压病是以体循环血压升高为原发性重要临床表现的常见病要临床表现的常见
3、病 高血压：收缩压高血压：收缩压(SBP)140mmHg 舒张压舒张压(DBP)90mmHg 1mmHg=0.133kPa,1 kPa=7.6 mmHg 原发性高血压原发性高血压:绝大多数绝大多数(95%)，病因不明，病因不明 继发性高血压继发性高血压:约约5，血压升高是某些疾，血压升高是某些疾病的一种表现病的一种表现3血压随年龄变化及儿童高血压血压随年龄变化及儿童高血压 3-5y：血压多次超过：血压多次超过116/76mmHg 6-9y：血压超过：血压超过122/78mmHg 10-12y：血压超过：血压超过126/82 mmHg 13-15y：血压超过：血压超过136/86 mmHg 不论
4、男女，血压都会随增龄而升高。如新生不论男女，血压都会随增龄而升高。如新生儿儿SBP仅为仅为40左右，满月时可达左右，满月时可达80，12y约为约为100，17y已可达已可达120，至，至60y SBP平均约为平均约为140mmHg。血压标准随增龄而增大，血压标准随增龄而增大，60y后每后每10y提高提高5。80y：140-155/90-95mmHg是可以接受的，最是可以接受的，最高不超过高不超过160/100mmHg。4病例讨论病例讨论1-1 患者，男，患者，男，68y，头痛、头晕、眼花、耳鸣，头痛、头晕、眼花、耳鸣10y，PE:BP180/102，无明显心、脑、肾、，无明显心、脑、肾、眼底等
5、器官的器质性损害。患者无烟酒嗜眼底等器官的器质性损害。患者无烟酒嗜好，饮食清淡，无特殊病史和家族史好，饮食清淡，无特殊病史和家族史 讨论：讨论：(1)请作出临床诊断请作出临床诊断(病名，分级，临床类型，病名，分级，临床类型，危险程度危险程度)(2)其病因是什么？其病因是什么？(3)请说出药物应用原则，并列举多种候选治请说出药物应用原则，并列举多种候选治疗药物疗药物5一、临床表现一、临床表现 体检测得高血压体检测得高血压 头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力 早期可无症状，症状与血压水平不一致早期可无症状，症状与血压水平不一致 可有主动脉瓣第二音高亢和左心室肥厚可
6、有主动脉瓣第二音高亢和左心室肥厚 眼底血管改变是高血压病变程度指征眼底血管改变是高血压病变程度指征 1级：视网膜动脉变细级：视网膜动脉变细 2级：视网膜动脉狭窄、交叉压迫级：视网膜动脉狭窄、交叉压迫 3级：眼底出血、絮状渗出级：眼底出血、絮状渗出 4级：伴有视神经乳头水肿级：伴有视神经乳头水肿6表表1 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 收缩压收缩压mmHg 舒张压舒张压mmHg理想血压理想血压 120 80 正常高值正常高值 120139 8089 高血压高血压 140 90 1级高血压级高血压 140159 9099 2级高血压级高血压 160179 100109 3级高血压级高血压
7、 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 130，出现临床，出现临床期表现，眼期表现，眼底变化底变化34级，可出现脑卒中、急性肾衰、心衰级，可出现脑卒中、急性肾衰、心衰 高血压危象：短期内血压升至高血压危象：短期内血压升至260/120以上，症以上，症状明显，为交感功能亢进所致状明显，为交感功能亢进所致 高血压脑病：血压突然升高引起脑水肿，出现严高血压脑病：血压突然升高引起脑水肿，出现严重头痛、呕吐、神志改变、抽搐、昏迷重头痛、呕吐、神志改变、抽搐、昏迷8危险危险分层分层危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、老年、心危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、老年、心血管病家族史血管病家族史 低
8、度危险：轻度高血压，不伴危险因素低度危险：轻度高血压，不伴危险因素 中度危险：轻、中度高血压，伴中度危险：轻、中度高血压，伴02个危险因个危险因素，改善生活方式并给予药物治疗素，改善生活方式并给予药物治疗 高度危险：轻、中度高血压，伴高度危险：轻、中度高血压，伴3个以上危险个以上危险因素，必须药物治疗因素，必须药物治疗 极高度危险：重度高血压，或伴靶器官损害，极高度危险：重度高血压，或伴靶器官损害，必须尽快强化治疗必须尽快强化治疗9高血压的昼夜节律高血压的昼夜节律正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化间有着显著的周期变化血压水平6101
9、41810勺型高血压勺型高血压 约约80%的患者具有晨峰现象，一般从晨起收的患者具有晨峰现象，一般从晨起收缩压迅速升高缩压迅速升高2050 mmHg，舒张压升高，舒张压升高1015 mmHg，在，在910时达峰，而晚上则开时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷始降低，于睡眠时降至低谷(次日晨次日晨23时最时最低低)，即，即“一峰一谷一峰一谷”，血压由日间峰值降低，血压由日间峰值降低10%20%，称为勺型高血压，称为勺型高血压 或有些患者血压在上、下午或有些患者血压在上、下午1416时各出现时各出现次高峰，即次高峰，即“双峰一谷双峰一谷”11非勺型高血压非勺型高血压 少部分患者少部分患者(约
10、约10%)由于血压昼夜节律异由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、左心功能不全，血压于夜常、动脉硬化、左心功能不全，血压于夜间降低小于间降低小于10%，甚至高于日间血压，甚至高于日间血压20%，血压曲线呈非勺型曲线，称为非勺型高血血压曲线呈非勺型曲线，称为非勺型高血压压12老年高血压特点老年高血压特点 老年高血压者，老年高血压者，“两峰一谷两峰一谷”的波动节律更为显著，的波动节律更为显著，有明显的低谷与高峰有明显的低谷与高峰 清晨血压过高清晨血压过高(晨峰晨峰)、纤溶酶活性降低、血小板激、纤溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心脏猝
11、死、出血性脑卒中等心血管事件的发生出血性脑卒中等心血管事件的发生 夜间血压过低夜间血压过低(在日间的峰值基线上降低大于在日间的峰值基线上降低大于20%)和血液对组织灌注不足，则会出现由脑供血不全而和血液对组织灌注不足，则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中诱发缺血性脑卒中 所以，出血性脑卒中多发生于白日，而缺血性卒中所以，出血性脑卒中多发生于白日，而缺血性卒中多发生于夜间多发生于夜间13二、病因二、病因原发性高血压病因不明，可能与下列因素有关原发性高血压病因不明，可能与下列因素有关遗传因素，约遗传因素，约95高血压病患者有家族史，高血压病患者有家族史，已发现高血压病患者家族成员常伴有血管紧张已
12、发现高血压病患者家族成员常伴有血管紧张素基因的变异素基因的变异钠盐摄取过多钠盐摄取过多吸烟吸烟精神因素：紧张、焦虑、恐惧、抑郁等精神因素：紧张、焦虑、恐惧、抑郁等年龄因素，随年龄增长高血压发病率升高年龄因素，随年龄增长高血压发病率升高14继发性高血压常见原因继发性高血压常见原因 肾脏疾病：肾动脉、肾实质病变、肿瘤肾脏疾病：肾动脉、肾实质病变、肿瘤 内分泌疾病：皮质激素、醛固酮内分泌疾病：皮质激素、醛固酮 神经系统疾病：脑肿瘤、颅内压神经系统疾病：脑肿瘤、颅内压 药源性：长期应用皮质激素、甲状腺素药源性：长期应用皮质激素、甲状腺素 其他：某些其他：某些-羟化酶缺陷、高钙血症、扩血羟化酶缺陷、高钙
13、血症、扩血管活性物质缺乏管活性物质缺乏15三、发病机制三、发病机制 高血压病是多因素综合作用的结果，病机复杂，高血压病是多因素综合作用的结果，病机复杂，神经中枢功能失调，内分泌、肾、体液调节紊神经中枢功能失调，内分泌、肾、体液调节紊乱，多基因遗传缺陷均可参与发病乱，多基因遗传缺陷均可参与发病 年龄年龄：正常血压随年龄升高，判断标准不同：正常血压随年龄升高，判断标准不同(0 20岁岁,收缩压收缩压80 120mmHg)遗传和环境：父母遗传，农村遗传和环境：父母遗传，农村城市城市(但发但发现和控制反过来现和控制反过来)，环境影响遗传易感性，环境影响遗传易感性 膳食：高钠、低钾、低钙、高脂、酒精膳食
14、：高钠、低钾、低钙、高脂、酒精 体重指数（体重指数（BMI）=体重体重/身高身高2 2416四、高血压的治疗原则四、高血压的治疗原则（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则 限制钠盐摄入：食盐量限制钠盐摄入：食盐量 50%)二、长期用药、持之以恒二、长期用药、持之以恒三、联合用药、阶梯治疗（由少到多）三、联合用药、阶梯治疗（由少到多）四、根据病情、药物特点及合并症选药四、根据病情、药物特点及合并症选药五、剂量个体化五、剂量个体化：根据：根据“最好疗效最少不最好疗效最少不良反应良反应”的原则，选择最佳剂量的原则，选择最佳剂量19选药原则选药原则强调个体化原则，根据以下强调个体化原则，根据以下5个条件
15、考虑个条件考虑年龄、种族：一般年龄、种族：一般-B对年轻患者适宜，利尿对年轻患者适宜，利尿剂对老年患者疗效较好剂对老年患者疗效较好注意维持心、脑、肾的血流灌注注意维持心、脑、肾的血流灌注注意患者有无冠心病因素注意患者有无冠心病因素有无其他内科疾患有无其他内科疾患注意降压药应对患者的智力、体力、精神状注意降压药应对患者的智力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显影响况、情绪与性生活无明显影响20高血压的用药原则高血压的用药原则 坚持坚持长期用药长期用药 从从利尿剂利尿剂或或-B开始开始 从从小小剂量开始，逐渐加大剂量剂量开始，逐渐加大剂量 如对药物耐受较差，及时如对药物耐受较差，及时更换药物更换药
16、物 单药不理想，按阶梯原则单药不理想，按阶梯原则逐步增添逐步增添其其他药他药物物 尽量用日服一次的尽量用日服一次的长效、缓释制剂长效、缓释制剂 根据根据不同不同并发症并发症者者选选用合适的治疗用合适的治疗药药物物21高血压并发其他病症时的选药高血压并发其他病症时的选药22补充：老年人如何选用降压药？补充：老年人如何选用降压药？(1)早发现、早治疗早发现、早治疗 首先非药物治疗，继而药物控制首先非药物治疗，继而药物控制 降压药初始用量宜小降压药初始用量宜小(2)并用两种或两种以上药品并用两种或两种以上药品 利尿剂对单纯收缩期高血压疗效显著，可降低利尿剂对单纯收缩期高血压疗效显著，可降低心、脑血管
17、病的死亡率心、脑血管病的死亡率 ACEI和和CCB，不仅降压，且可对抗动脉壁肌层，不仅降压，且可对抗动脉壁肌层增厚和内皮增生，有助修复心、脑、肾损害增厚和内皮增生，有助修复心、脑、肾损害23(3)并发症选药并发症选药 SBP较高或伴浮肿者，应选噻嗪类或吲达帕胺较高或伴浮肿者，应选噻嗪类或吲达帕胺 DBP较高或心率偏快者，应选较高或心率偏快者，应选-B SBP和和DBP均较高或脉压较大者，应选均较高或脉压较大者，应选CCB 伴心肌肥厚、心衰、高血压肾病者应选伴心肌肥厚、心衰、高血压肾病者应选ACEI 伴糖尿病、高脂血症，应选伴糖尿病、高脂血症，应选-B，此类药不会引，此类药不会引起血脂增高，且控
18、制老年性前列腺肥大起血脂增高，且控制老年性前列腺肥大(4)不宜服用：不宜服用：强利尿剂、神经节阻断剂、甲基多巴、强利尿剂、神经节阻断剂、甲基多巴、可乐定、利血平可乐定、利血平(5)降压时注意：降压时注意：血糖、血脂的改变，更重要是保护心、血糖、血脂的改变，更重要是保护心、脑、肝、肾、眼脑、肝、肾、眼24病例讨论病例讨论1-2 本例医生处方：本例医生处方：苯那普利苯那普利10mg 1次次/d，氢氯噻嗪，氢氯噻嗪25mg 1次次/d 讨论：讨论：（1）比较自己所选处方与实际用药之间的差别，）比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点分析各自的优缺点（2）该治疗方案最可能出现的不良反应是
19、什么？）该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？如何避免？（3）苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？）苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？25比较自己所选处方与实际用药之间的差别，比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点分析各自的优缺点 对于老年人高血压，首选中效利尿药，如对于老年人高血压，首选中效利尿药，如为为轻轻度高血压，度高血压，常常可起效。但本例为中度高血压，可起效。但本例为中度高血压，常需再增加一种药物，可从常需再增加一种药物，可从-B、CCB、-B、ACEIs中择一与之配伍中择一与之配伍 长期使用噻嗪类利尿剂可长期使用噻嗪类利尿剂可致致低钾、高尿酸血症、低
20、钾、高尿酸血症、高脂和高糖，老年人对此更为敏感，高脂和高糖，老年人对此更为敏感，-B可可致致血脂和血糖异常，或对心血管异常抑制，老年血脂和血糖异常，或对心血管异常抑制，老年人需慎用人需慎用26 CCB也可也可致致便秘、对心血管的异常抑制，或诱便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动过速，一般不首选发心动过速，一般不首选 -B的副作用更多，尤其是最常发生的体位性的副作用更多，尤其是最常发生的体位性低血压，对老人不是首选低血压，对老人不是首选 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEIs联用时，后者对心脏无联用时，后者对心脏无明显抑制，也无体位性低血压问题，对代谢也明显抑制，也无体位性低血压问题，对代谢也无
21、明显影响，还具保钾降尿酸作用，无明显影响，还具保钾降尿酸作用，故故较合适较合适 苯那普利为一苯那普利为一 ACEIs,本例医生选苯那普利与本例医生选苯那普利与氢氯噻嗪配伍，是一种较合理的组合氢氯噻嗪配伍，是一种较合理的组合 27该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？如何避免？苯那普利可致低血压，特别是因长期应用利尿苯那普利可致低血压，特别是因长期应用利尿剂，或饮食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，剂，或饮食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，造成脱水丢盐的那些病人更易出现。因此在开造成脱水丢盐的那些病人更易出现。因此在开始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现
22、象。始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现象。本例所用苯那普利起始量建议本例所用苯那普利起始量建议5 mg/d5 mg/d为宜，如为宜，如有可能，用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用有可能，用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用2-3d2-3d，必要时再重新应用必要时再重新应用 氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，其剂量应调整至最小有效量，对老年人更应如其剂量应调整至最小有效量，对老年人更应如此。一般来讲，对于老年人而言，起始剂量此。一般来讲，对于老年人而言，起始剂量12.5 mg/d12.5 mg/d是适宜的是适宜的 28苯那普利不宜与何种利尿药合用？苯那普利不宜
23、与何种利尿药合用？为什么？为什么？由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清钾的浓度可上升，因此对钾盐及留钾利尿钾的浓度可上升，因此对钾盐及留钾利尿药应用要慎重，血清钾浓度超过药应用要慎重，血清钾浓度超过5.5mol/L时，时，苯那普利应停用苯那普利应停用 29五、抗高血压药的用药时间五、抗高血压药的用药时间 循证医学研究证实循证医学研究证实:峰前给药降压效果最好峰前给药降压效果最好!日服日服1次：有效、平稳控制血压。长效降压次：有效、平稳控制血压。长效降压药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨
24、坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨7时左时左右为最佳服用时间右为最佳服用时间 日服日服2次：以晨次：以晨7时和下午时和下午36时为好时为好 一般勺型高血压者应用抗高血压药不宜在睡一般勺型高血压者应用抗高血压药不宜在睡前或夜间服用前或夜间服用，以免血压过低，以免血压过低(尤其尤其DBP决定决定着组织灌注水平着组织灌注水平)，血流和血氧灌注不足，导，血流和血氧灌注不足，导致发生缺血性脑卒中致发生缺血性脑卒中30 对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药 可选用的药品大多为具有长效的抗高血压可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维药，如培哚普
25、利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓缓释剂、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药缓释剂、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果相遇，达到理想的降压效果 晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降低血压，且可扭转非勺服用则能更好的降低血压，且可扭转非勺型高血压型高血压3132六、高血压急症的药物治疗六、高血压急症的药物治疗迅速控制血压，并对靶器官损害进行处理迅速控制血压，并对靶器官损害进行处理 硝普钠：硝普钠：10
26、25g/min 静滴，每静滴，每515min可可酌情逐渐加量，使血压得到有效控制酌情逐渐加量，使血压得到有效控制 硝酸甘油：硝酸甘油：510g/min 静滴，以后可酌情静滴，以后可酌情逐渐加量，使血压得到有效控制，特别适合逐渐加量，使血压得到有效控制，特别适合伴急性左心衰、急性心肌缺血者伴急性左心衰、急性心肌缺血者 硝苯地平片：硝苯地平片：1020mg 嚼碎后舌下含服或嚼碎后舌下含服或口服，注意血压波动口服，注意血压波动33七、高血压病人治疗后随诊七、高血压病人治疗后随诊34思考题思考题1高血压的诊断标准如何？高血压的诊断标准如何？2高血压如何分类？原发性高血压临床分几期高血压如何分类？原发性
27、高血压临床分几期3高血压的治疗目的是什么？阶梯治疗的涵义高血压的治疗目的是什么？阶梯治疗的涵义如何？如何？4高血压的治疗原则、用药原则和选药原则有高血压的治疗原则、用药原则和选药原则有哪些？哪些？5.老年人高血压应如何选药？老年人高血压应如何选药？6.抗高血压药的用药时间有何规律？抗高血压药的用药时间有何规律？35第二节第二节 冠心病和心绞痛冠心病和心绞痛一、病因一、病因动脉粥样硬化病因不明，可能与下列因素有关动脉粥样硬化病因不明，可能与下列因素有关血脂异常：血脂异常：TG、TC、LDL、VLDL、载、载脂蛋白脂蛋白B，HDL-C、载脂蛋白载脂蛋白A-1 高血压：对血管透壁压高血压：对血管透壁
28、压，内皮损伤，中，内皮损伤，中膜致密化，内膜中膜致密化，内膜中LDL滞留滞留年龄：老年人血管功能年龄：老年人血管功能 遗传：脂质代谢障碍遗传：脂质代谢障碍其他：糖尿病、甲低、肾病综合征、肥其他：糖尿病、甲低、肾病综合征、肥胖、病毒感染胖、病毒感染36二、发病机制二、发病机制(一一)动脉硬化动脉硬化 血脂异常和内皮细胞通透性增高为始动因素血脂异常和内皮细胞通透性增高为始动因素 低密度脂蛋白进入内膜发生氧化修饰，并被低密度脂蛋白进入内膜发生氧化修饰，并被单核细胞摄取单核细胞摄取 单核细胞发生变性、坏死、崩解单核细胞发生变性、坏死、崩解 局部出现脂质化和脂质分解产物局部出现脂质化和脂质分解产物 与局
29、部载脂蛋白形成粥样斑块和诱发炎症与局部载脂蛋白形成粥样斑块和诱发炎症37（二）心绞痛（二）心绞痛冠脉供血、供氧冠脉供血、供氧 15mmHg 心脏后负荷心脏后负荷：心肌肥厚、纤维化：心肌肥厚、纤维化 神经神经-体液代偿失调体液代偿失调 交感兴奋：心肌耗氧量交感兴奋：心肌耗氧量 RAS系统激活：后负荷系统激活：后负荷、水钠潴留、水钠潴留 其他体液因子：心钠素其他体液因子：心钠素、血管加压素、血管加压素 心肌舒张功能不全：心室肌顺应性心肌舒张功能不全：心室肌顺应性、充盈、充盈障碍、回心血量障碍、回心血量 49收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭心肌收缩无力心肌收缩无力 心肌肥厚心肌肥厚 心室腔扩大心室腔扩大
30、50典型病例典型病例 宋某，男，宋某，男，58岁，因气促加重，水肿明显入院。岁，因气促加重，水肿明显入院。入院前入院前2年，在上一层楼后发作过一次呼吸困年，在上一层楼后发作过一次呼吸困难，并有踝部水肿，以后症状逐步加重，入院难，并有踝部水肿，以后症状逐步加重，入院3周后，有一次阵发性夜间呼吸困难，之后只周后，有一次阵发性夜间呼吸困难，之后只能端坐呼吸。咳嗽有痰，伴重度水肿能端坐呼吸。咳嗽有痰，伴重度水肿 有胃溃疡病史有胃溃疡病史4年，风湿性关节炎年，风湿性关节炎2年，高血压年，高血压病史病史6年，药物疗效欠佳，有糖尿病家族史年，药物疗效欠佳，有糖尿病家族史 目前用药：氢氯噻嗪目前用药：氢氯噻嗪
31、50mg/d，普萘洛尔，普萘洛尔80mg3/d，布洛芬，布洛芬600mg4/d，雷尼替丁，雷尼替丁150mg HS，无药物过敏史，未控制饮食，无药物过敏史，未控制饮食51检查结果 身高身高1.67m，体重，体重78kg，体温正常，体温正常，P=100/min，R=26/min，BP=160/100mmHg 气促、发绀，颈静脉怒张，肝大、肝颈征气促、发绀，颈静脉怒张，肝大、肝颈征阳性，心尖位置向左下移位，可闻舒张期阳性，心尖位置向左下移位，可闻舒张期奔马律，双肺可闻干湿啰音，四肢及骶部奔马律，双肺可闻干湿啰音，四肢及骶部可见明显凹陷性水肿可见明显凹陷性水肿 胸片提示双侧胸膜渗出，心脏明显扩大胸片
32、提示双侧胸膜渗出，心脏明显扩大 超声心动图检查：超声心动图检查：LVEF=30-40%52讨论题讨论题 该病例属于何种心功能不全？属于哪一级？该病例属于何种心功能不全？属于哪一级？他的心衰存在哪些易患因素？他的心衰存在哪些易患因素？对他的治疗目标是什么？有何观察指标？对他的治疗目标是什么？有何观察指标？在药物选择上，首先使用何类药物？有何使在药物选择上，首先使用何类药物？有何使用原则？用原则？对于本病例，该类药物中以哪些药物为好？对于本病例，该类药物中以哪些药物为好？如果单用该类药物效果不佳，可考虑联合哪如果单用该类药物效果不佳，可考虑联合哪些药物治疗？各有何优缺点？些药物治疗？各有何优缺点？
33、如果发生急性左心衰竭，该如何选择药物？如果发生急性左心衰竭，该如何选择药物？53三、临床表现三、临床表现（一）症状和体征（一）症状和体征 左心衰竭：左心衰竭：呼吸困难呼吸困难（活动后发作，气促，（活动后发作，气促，端坐呼吸，阵发性夜间发作）、端坐呼吸，阵发性夜间发作）、肺水肿肺水肿、粉、粉红色泡沫痰、红色泡沫痰、心脏扩大、肺部湿罗音心脏扩大、肺部湿罗音、心动、心动过速、心尖区过速、心尖区舒张早期奔马律舒张早期奔马律 右心衰竭：右心衰竭：上行性水肿、颈静脉怒张、肝颈上行性水肿、颈静脉怒张、肝颈征、右心扩大征、右心扩大、三尖瓣区反流性杂音、三尖瓣区反流性杂音 全心衰竭全心衰竭：常由左心衰发展而来，
34、同时出现：常由左心衰发展而来，同时出现大、小循环淤血，但呼吸困难可稍减轻大、小循环淤血，但呼吸困难可稍减轻54（二）（二）NYHA心功能分级心功能分级 I级：有心脏病，仅剧烈活动时出现心衰症状级：有心脏病，仅剧烈活动时出现心衰症状 II级：一般活动时可有呼吸困难、心悸等症状，级：一般活动时可有呼吸困难、心悸等症状，重体力活动症状加重重体力活动症状加重 III级：明显水肿，一般活动时症状明显级：明显水肿，一般活动时症状明显 IV级：级：休息状态下出现明显症状休息状态下出现明显症状 近年提出分阶段：近年提出分阶段：A阶段阶段-有高危因素，无结有高危因素，无结构改变；构改变；B阶段阶段-结构已改变，
35、但无心衰；结构已改变，但无心衰；C阶阶段段-结构改变结构改变+心衰；心衰；D阶段阶段-严重结构改变严重结构改变+难难控制的心衰控制的心衰(机械循环机械循环/心脏移植心脏移植)55（三）心功能失调性质分类（三）心功能失调性质分类 心衰可因收缩性或舒张性心功能失调引起，心衰可因收缩性或舒张性心功能失调引起，两者的治疗方法是不一样的两者的治疗方法是不一样的 唯一能准确区分收缩性或舒张性心功能失调唯一能准确区分收缩性或舒张性心功能失调的指标为左室射血分数（的指标为左室射血分数（LVEF），二维超），二维超声心动图配合多普勒超声心动图是测量声心动图配合多普勒超声心动图是测量EF的的常用方法常用方法 收缩
36、性心功能障碍时收缩性心功能障碍时LVEF40%舒张性心功能障碍时舒张性心功能障碍时LVEF基本正常基本正常56他的心衰存在哪些易患因素？他的心衰存在哪些易患因素？年龄和血压：年龄和血压：58岁，高血压病史岁，高血压病史 药物因素：药物因素：长期用普萘洛尔长期用普萘洛尔非选择性，抑制心脏。具非选择性，抑制心脏。具有类似作用的还有：维拉帕米、多种抗心律有类似作用的还有：维拉帕米、多种抗心律失常药、蒽环类抗肿瘤药失常药、蒽环类抗肿瘤药(阿霉素等阿霉素等)布洛芬：布洛芬：NSAIDs可介导钠潴留和血容量增可介导钠潴留和血容量增高。具有类似作用的还有：胍乙啶、甲基多高。具有类似作用的还有：胍乙啶、甲基多
37、巴、肼屈嗪、二氮嗪、糖皮质激素、性激素、巴、肼屈嗪、二氮嗪、糖皮质激素、性激素、甘草等甘草等57四、治疗原则四、治疗原则（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则 限水钠摄入：食盐量限水钠摄入：食盐量 15g/d 劳逸结合：休息、好转后适度运动劳逸结合：休息、好转后适度运动 心理调适：乐观、配合医生治疗心理调适：乐观、配合医生治疗 饮食：少食多餐、高蛋白、高维生素，饮食：少食多餐、高蛋白、高维生素，戒烟酒戒烟酒58（二）药物治疗原则（二）药物治疗原则 针对不同病情，分别选用下列治疗针对不同病情，分别选用下列治疗 增强心肌收缩力：强心苷增强心肌收缩力：强心苷 减低前负荷：舒张静脉、排钠利尿减低前负荷：
38、舒张静脉、排钠利尿 减低后负荷：舒张阻力血管减低后负荷：舒张阻力血管 注意事项注意事项 利尿药可引起血脂、血糖、尿酸增高利尿药可引起血脂、血糖、尿酸增高 晚期病人不宜用钙拮抗药晚期病人不宜用钙拮抗药 低血压时不宜用扩血管药低血压时不宜用扩血管药 注意强心苷的毒性反应注意强心苷的毒性反应59CHF治疗目标治疗目标 不能以治愈作为药物治疗目标不能以治愈作为药物治疗目标 传统目标：传统目标：限于缓解症状，改善血流动力学限于缓解症状，改善血流动力学变化变化(水肿、心率、血压、心脏体积、颈静脉水肿、心率、血压、心脏体积、颈静脉充盈度、射血分数等是否改善充盈度、射血分数等是否改善)现代目标：现代目标：除上
39、述目标外，还应能防止并逆除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡率和改善预后量、降低患者死亡率和改善预后(日常活动耐日常活动耐受力、复发率、副作用、生存时间受力、复发率、副作用、生存时间)60(三三)CHF 药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 尽管尽管90年代起已广泛应用年代起已广泛应用利尿剂、洋地黄、利尿剂、洋地黄、ACEI三联疗法，三联疗法，但但 CHF 病人的死亡率仍很高，病人的死亡率仍很高，随人口老龄化，其发病率逐年增高随人口老龄化，其发病率逐年增高 1999年美国年美国 ACTIONHF组织组织150名
40、专家根据大名专家根据大型临床试验结果与最新研究成果制订了一个内型临床试验结果与最新研究成果制订了一个内容新颖而详尽的建议容新颖而详尽的建议 即前三种药即前三种药加加阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而，而治治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿代偿”机机制制61 1.一般原则一般原则(1)心衰合并无症状性心律失常者心衰合并无症状性心律失常者：不主张常：不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少规用抗心律失常药，因其弊多利少/有害无益有害无益(2)瓣膜性心脏病合并心衰者瓣膜性心脏病合并心衰者：应认真评估手术：应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地药物治疗治疗
41、的可能性，而不应无休止地药物治疗(3)避免并用避免并用NSAIDs：削弱抗心衰药物的疗效：削弱抗心衰药物的疗效(4)严格掌握静脉输液指征严格掌握静脉输液指征：能量合剂、白蛋白：能量合剂、白蛋白制剂一般不宜用于心衰病人制剂一般不宜用于心衰病人62 2.利尿剂使用原则利尿剂使用原则 （1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与与（或）（或）-阻滞剂合用阻滞剂合用 （2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱 （3）测量体重是
42、调整利尿剂用量的主要依据（每日体）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻重应减轻0.5-1.0）（4）体液潴留可减弱）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加的疗效，也增加-B治疗的治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应等血管扩张药的低血压反应 （5）利尿剂抵抗的对策有：静脉用药；联合用药；利尿剂抵抗的对策有：静脉用药；联合用药；短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；停用短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；停用NSAIDs63对于本病例，利尿药物中以哪些药物为好？对于本病例，利尿药物中以哪些药
43、物为好？已用较大剂量氢氯噻嗪，效不已用较大剂量氢氯噻嗪，效不佳佳，且有糖尿，且有糖尿病家族史，需用更强效、不影响血糖的利尿病家族史，需用更强效、不影响血糖的利尿药物，例如呋塞米药物，例如呋塞米 呋塞米口服吸收不稳定、不完全，首选静注，呋塞米口服吸收不稳定、不完全，首选静注，首剂首剂20mg/d，如效果不佳，可根据病情增至，如效果不佳，可根据病情增至28倍倍 全日用量可在早晨一次给完，也可考虑早上全日用量可在早晨一次给完，也可考虑早上给给2/3量，下午给量，下午给1/3量量 要注意防止低血钾的发生，可预防性补钾要注意防止低血钾的发生，可预防性补钾 注意同时使用其他药物治疗注意同时使用其他药物治疗
44、64 3.ACEI使用原则使用原则 左室收缩功能不全病人不论有无症状，左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益治疗均能获益 应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受后长期应用仍可能耐受 部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命发展，从而延长寿命 ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心衰的不是救命药，它的适应证是慢性心衰的长期治疗长期治疗可见本病例适合选用！可见本病例适合选用！65 为达延寿之目的，应用大型临床试验中证实为达延寿之目的，应用大型临床试验中证实能提高生存率的剂
45、量能提高生存率的剂量(卡托普利卡托普利50 mg，tid；依那普利依那普利20 mgd），对），对SBP3 mg/dl、血钾、血钾5.5 mmol/L者，使用者，使用ACEI应十分谨慎应十分谨慎 用法：开始剂量要小，增量要慢，临床观察用法：开始剂量要小，增量要慢，临床观察要严，用药要严，用药1-2w后复查血钾、肾功能。血钠后复查血钾、肾功能。血钠70y)或肾功不全者要减量，但少数房颤或肾功不全者要减量，但少数房颤者可能需者可能需0.375-0.50 mg/d才能满意控制心室率才能满意控制心室率67 5.肼肽嗪硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位肼肽嗪硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位 适用于不能耐受适用于不
46、能耐受ACEI或伴肾功能不全的或伴肾功能不全的心衰患者心衰患者 两药应联合使用，单一用药无效两药应联合使用，单一用药无效68 6.ARB与醛固醇拮抗剂的应用与醛固醇拮抗剂的应用 目前尚无确实证据表明目前尚无确实证据表明ARB优于优于ACEI，故，故使用使用ACEI能耐受且有效者，不需换用能耐受且有效者，不需换用ARB ACEI用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用性水肿者应换用ARB 螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)可降低可降低级心功能患者死级心功能患者死亡率，且无严重肾功不全的心衰病人耐受良亡率，且无严重肾功不全的心衰病人耐受良好好(25mg/d)，故
47、推荐使用，故推荐使用69 7.-阻滞剂治疗心力衰竭阻滞剂治疗心力衰竭(1)所有病情稳定的所有病情稳定的级心功不全级心功不全者如无禁忌症均者如无禁忌症均应给予应给予-B，并推荐与利尿剂、，并推荐与利尿剂、ACEI合用合用(2)应使病人了解：应使病人了解：开始用时可有副作用，但大部分病人（约开始用时可有副作用，但大部分病人（约90）可耐受长期用药可耐受长期用药要治疗要治疗23个月才可出现临床好转个月才可出现临床好转即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展(3)切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰时严禁使用切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰时严禁使用(4)应从很小量开始
48、，很缓慢加量，很严密观察，且治应从很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效疗后很缓慢显效70(5)注意三种副反应：注意三种副反应：低血压低血压 体液滞留心衰恶化体液滞留心衰恶化心动过缓和心脏阻滞心动过缓和心脏阻滞 无症状性低血压一般不需停药无症状性低血压一般不需停药 有时将有时将ACEI、-阻滞剂放在不同时间服阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应用可减轻低血压反应 适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应 心动过缓心动过缓50bpm或出现或出现度以上房室阻度以上房室阻滞则应减量或停用滞则应减量或停用-阻滞剂阻滞剂(6)宜选用亲脂性宜选用亲脂性-阻
49、滞剂，因其易透过血脑阻滞剂，因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性死率，而亲水性Atenolol则无此作用则无此作用71使用使用-阻滞剂的阻滞剂的“5个个W”(1)哪种病人合适使用？哪种病人合适使用？任何原因引起的扩张性心肌病，任何原因引起的扩张性心肌病，LVEF90bpm d.心衰症状心衰症状24个月个月(3)哪种病人不大可能受益？哪种病人不大可能受益？a.肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(pcwp)，低血压，低血压，CI24个月个月 c.严重全心衰、严重全心衰、SBP100mmHg、HR75岁）岁）b.心功能心功能级级 c.有合
50、并病（症）糖尿病、肾功能衰竭等有合并病（症）糖尿病、肾功能衰竭等 d.无症状左室功能不全无症状左室功能不全 e.瓣膜病或舒张功能不全性心衰瓣膜病或舒张功能不全性心衰(5)什么是禁忌证？什么是禁忌证？a.严重慢性肺心病、严重慢性肺心病、I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-R间期间期0.28”）或）或度房室传导阻滞度房室传导阻滞 b.HR50bpm c.SBP100：硝酸甘油含服至收缩压：硝酸甘油含服至收缩压90 高血压：硝普钠静滴至收缩压高血压：硝普钠静滴至收缩压100以下以下 强心苷强心苷 伴房颤、心室扩大，用快速制剂反复静注伴房颤、心室扩大，用快速制剂反复静注 急性心梗急性心梗24 h内禁
