1、胃肠道患者围手术期临床营养支持.提纲 胃肠道患者围手术期临床营养支持的理论依据和实施 肠内营养支持的理论依据和实施 胃癌切除术后胃肠道瘘的预防和治疗 营养支持在肠瘘治疗中的作用 营养支持和腹腔开放减压手术治疗腹腔间室综合征.胃肠道患者围手术期临床营养支持的重要性术前营养不良病人术后并发症的发生率20倍于无营养不良者,并且住院时间长,费用多,病死率亦高主要 术后并发症为胃肠道功能恢复延迟(胃瘫），肠梗阻，吻合口水肿，吻合口梗阻，吻合口瘘，肠瘘，腹腔感染，切口裂开营养不良可使T细胞和B细胞的酶系统发生损害，从而影响机体的细胞免疫和体液免疫功能Klidjian Am,Archer TJ,Foster
2、 KJ,et al.Detection of dangerous malnutrition.JPEN,1982,6(2):119-121.METHODS:Nutritional state was assessedby subjective global assessment(SGA)in1,886 consecutively admitted patients in 13hospitals RESULTS:1.Malnutrition was diagnosed in 27.4%ofpatients.2.The highest prevalence of malnutrition wasob
3、served in geriatric(56.2%),oncology(37.6%),and gastroenterology(32.6%)departments.Pirlich M,Schutz T,Norman K,Pirlich M,Schutz T,Norman K,et al.The German hospitalet al.The German hospitalmalnutrition study.Clin Nutr.2006 Aug;25(4):563-72.malnutrition study.Clin Nutr.2006 Aug;25(4):563-72.高龄(70岁以上)胃
4、癌的术前合并病(128例)四川省人民医院合并心血管疾病67例(52.13%)合并呼吸系疾病42 例(32.18%)合并糖尿病19 例(14.18%)合并其他疾病17例(13.13%)营养不良91 例(71.11%)老年病人重要器重要器官功能减退官功能减退,同时消化道肿瘤病人术前多有不同程度的消化功能障碍或消化道不完全性梗阻,这类病人术前常处于不同程度的营养不良营养不良状态郭志义,胡阳,庞明辉,等.高龄胃癌病人的围手术期处理及营养支持.中国实用外科杂志,2005,(03).为什么胃肠道恶性肿瘤营养不良发生率高？癌肿对机体的直接影响 消化道的功能受累程度 癌肿与消化吸收功能的关系越是密切则对消化吸
5、收功能的影响出现的越早,越容易引起营养不良 与消化吸收功能较为密切的胃癌、食道癌最容易引起营养不良 大肠癌则相对较少李国立,李宁,黎介寿.从癌的本质看荷癌病人的临床营养支持.中国实用外科杂志志中国实用外科杂志志,2006,(05),2006,(05).围手术期营养支持的目的 不再是单纯的维持手术病人的氮平衡,保持病人的瘦肉体 而是为维护脏器、组织和免疫功能,促进器官组织的修复,加速病人的康复快速康复外科(fast track surgery)黎介寿.围手术期营养支持的需要性.肠外与肠内营养,2006,13(3)129131.序贯营养支持治疗 胃肠道肿瘤患者进入围手术期,营养状况即应加以评估,对
6、那些有营养支持需要的患者,营养支持应列入为常规治疗措施之一 序:顺序,秩序,计划性,策略 贯:贯彻执行,连续性 序贯营养支持治疗:有计划性,连续性的合理营养支持.判断营养支持的适应证 SGA，PG-SGA NRS 2002 MNA.营养不良的筛选 PG-SGA 是 为 患 者 提 供 的 主 观 整 体 营 养 评 量 表(scoredpatient-generate subjective global assessment,PG-SGA),它是由主观整体营养评量表(subjective globalassessment,SGA)评分法修改而成 包括7项:体重变化,不适症状,食欲,体力状况及与
7、营养相关的疾病状态,代谢状态,体格检查 前4 项主要由患者完成,后3 项由医护人员完成。根据评分,分为营养正常(03 分)、中度营养不良(48分)及严重营养不良(8 分),据此决定是否需要进行营养支持。.营养不良状况疾病严重程度(营养需求增加程度)0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD2分中度2个月内体重丢失5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分比较大的腹部部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢
8、失5%或BMI18.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25%3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE10）分：+分：=总分：年龄：年龄大于等于70岁加1分 =总分：营养风险因素的测定方法(NRS 2002)Kondrup J,Rasmussen HH,Hamberg O,et al.Guidelines fornutritional risk screening 2002.Clin Nutr,2003;22(3):415421.简易营养评价法(mini nutritional assessment）MNA是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)营养状况的方法 由Guigoz
9、、Vallas和Garry于1994年提出 内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等 各项评分相加即得MNA总分 MNA分级标准：总分24表示营养状况良好;总分1724为存在营养不良的危险，总分17明确为营养不良.营养不良的评定标准 成年人体重在3个月内下降原有体重(除去人为因素)10%,血红蛋白 8 g/L 血清清蛋白(白蛋白)在35 g/L 以下,也有作者将标准下降至32 g/L黎介寿.围手术期营养支持的需要性.肠外与肠内营养,2006,13(03)129131.Meta Meta 分析（荟萃分析一）分析（荟萃分析一）美国胃肠病学会对84个RCT研究进行荟萃分析，研究对象主要是无明
10、显营养不良而进行PN支持的患者，结果发现PN与对照组相比，PN组与感染有关并发症的发生率增加.据此荟萃分析，我们认为对PN支持应掌握好适应证，要准确评定患者的营养状况。.Meta Meta 分析（荟萃分析二）分析（荟萃分析二）Heyland DK,Macdonald S,Keefe L,et al.Total parenteral nutrition in thecritically ill patient:A meta-analysis.JAMA,1998,280:2013-2019.纳入26个RCT研究,研究对象主要是胃肠功能衰竭且多有较严重营养不良的患者，结果发现PN能改善患者的营养状况
11、，PN相关并发症也并非不可接受。据此荟萃分析，我们可以认为对胃肠功能衰竭患者，PN仍然不失为最优选择。.围手术期营养支持的分类 术前即需营养支持 术前需营养支持并延续至术后 术前营养状况良好,术后发生了并发症、或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长,或者摄入的营养量不足而需营养支持.贲门癌侵及食道下端术前需营养支持并延续至术后.xxx，男，76岁,30年前因十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除术;有高血压病史10余年;前列腺增生，排尿无力4年 结肠脾曲癌 拟行左半结肠癌根治性切除 术前营养支持计划术前即需营养支持,术后发生了并发症.术后出现残胃瘫,胃镜下经胃空肠吻合口向输出袢放鼻肠管.营养支持途
12、径的选择的原则 病人的胃肠道功能 病人的食欲 营养支持期限的要求当病人的胃肠道功能正常时,首选是胃肠道,可经口服或管饲饮食肠外营养也具有其优点,非常有利于胃肠道功能有明显障碍的病人,较肠内营养更容易纠正水、电解质和酸碱失衡.肠外营养支持的原则 热量供给提倡“低热量供给”推荐用量为20-25Kcal/kg/d 采用混合能源，糖脂之比为1-2：1，减少葡萄糖的用量,可减少二氧化碳的产生,降低肺负荷,同时也减少了高血糖的发生采用全营养混合液（All in one),避免脂肪乳剂的单瓶输入.计算公式 葡萄糖1克=4kcal，1kcal=4.18KJ 脂肪1克=9kcal,20%脂肪乳剂250ml=50
13、0kcal 1克氮=6.25g蛋白质or氨基酸,N:NPC是表示氮和非蛋白热卡的比值5%的氨基酸1000ml=50克氨基酸=8克氮.目前，在301医院进行的代谢支持 供给的非蛋白热卡20-25 kcal/kg/d 糖与脂肪的供热比为从4:6到7：3,根据肺功能的情况决定糖脂比 氮量0.18g/kg/d左右,N:NPC为1:180左右.1988年,Shaw提出代谢调理(metabolic intervention)在应激状态下,抑制分解代谢激素产生,降低分解代谢用消炎痛类药物(消炎痛栓)降低分解代谢H2 受体阻断剂降低分解代谢 促进蛋白质合成减轻负氮平衡.促进蛋白质合成减轻负氮平衡Douglas
14、 Wilmore等 1990 年以后从 谷氨酰胺，生长激素上寻求突破.肠外营养中所谓的平衡氨基酸溶液都不含谷氨酰胺.谷 氨酰胺体内含量大(细胞内69克/KG,细胞外2克/KG 应激时,细胞内Glu下降)人体基本需要量为0.30g/kg/d如 60KG体重，18 g/d.20%力肽(丙氨酰谷氨酰胺)100ml相当于 谷氨酰胺13.46克,丙氨酸8.20克 力肽必须加入All-in-one中 20克丙氨酰谷氨酰胺需80克平衡氨基酸配合.生长激素调节代谢作用 (1)促进蛋白质合成 (2)抗胰岛素效能-糖尿病样作用 (3)加速脂肪氧化分解90年代以来,rhGH的调节代谢作用逐步得到开发利用。特别是这几
15、年,rhGH促进蛋白质合成在外科领域得到了充分的展开。.rhGH的主要药理作用 蛋 白 质 代 谢:促 进 蛋 白 质 合 成,改 善 氮 平 衡,加速伤口愈合 提高受到感染抑制、内毒素损伤的肝细胞白蛋白mRNA的表达,通过尿氮排泄的减少和血清尿素氮的降低证实了节氮作用.外源性白蛋白 在体内的 半衰期是2天可抑制内源性白蛋白mRNA的合成,但为了迅速提高血浆白蛋白,提高胶体渗透压,特别在肝硬化病人,低蛋白血症病人外源性白蛋白作为营养底物供给,是不可取的内源性白蛋白在体内的半衰期是14-21天.（1 1肠肠 外营养的并发症（外营养的并发症（1 1）导管并发症：导管并发症：中心静脉置管并发症（气栓
16、、气胸、血胸、心中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞等）包填塞等）等等)中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等乳糜胸等).代谢并发症代谢并发症-肝脏和胆道系统肝脏和胆道系统-代谢性骨病代谢性骨病-无机盐类代谢障碍无机盐类代谢障碍-微量元素缺乏微量元素缺乏-维生素缺乏维生素缺乏（2 2肠外营养的并发症（肠外营养的并发症（2 2）.肠外营养对肠功能的影响肠外营养对肠功能的影响周周,禁食一周禁食一周,消化道重量减轻，即使全胃肠外营养（消化道重量减轻，即使全胃肠外
17、营养（TPNTPN）支持也是）支持也是如此。如此。病理表现为：肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低，病理表现为：肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低，隐窝深度降低隐窝深度降低肠粘膜细胞蛋白质、肠粘膜细胞蛋白质、DNADNA和和RNARNA含量降低含量降低肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调质质,TPNTPN引起的肠道功能抑制引起的肠道功能抑制缺乏某些特殊的营养物质缺乏某些特殊的营养物质,缺乏肠道的直接刺激。缺乏肠道的直接刺激。.肠道是应激的中心器官,是MOF的发源地(Wilmore D)应激状态 肠外营养 肠粘膜屏障受损 细菌移位 脓毒症 MOF 给人PN一周,可看到肠通透
18、性变化给人PN六周,可看到肠形态学变化肠外营养时肠道的变化.肠内营养支持是胃肠道患者围手术期的首选途径 符合生理 安全性：病人可以Refuse,表现为腹痛、腹胀、腹泻;PN虽经精确计算,病人无法Refuse,易出现代谢并发症 促进肠动力的恢复再次手术时发现肠粘连减轻 营养素直接营养肠粘膜维护肠粘膜屏障防止细菌移位 营养素进入门脉血流,肝脏需要这些营养因子,并在处理这些营养因子中得到维护.提纲 胃肠道患者围手术期临床营养支持的理论依据和实施 肠内营养支持的理论依据和实施 胃癌切除术后胃肠道瘘的预防和治疗 营养支持在肠瘘的中的作用 营养支持和腹腔开放减压手术治疗腹腔间室综合征.摘自吴肇汉（上海中山
19、医院）：营养支持的现状与未来，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛.摘自李宁（南京军区总医院）：恶性肿瘤病人的营养支持，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛.肠道功能的重新认识 1980年以前，机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980年以后，机体应激时，肠道是中心器官肠道是一免疫器官，含全身60%的淋巴细胞.肠内营养的能量效益=1.2倍的肠外营养肠内营养只要提供20%的非蛋白热卡(NPC)就可起到口服饮食的肠粘膜保护作用在临床上,多是PN+EN的混合模式.1994199519961997199819992000200120022003200420052006535肠
20、内营养支持研究在全球的发展肠内营养论文数189235 238282319 345391 381 417 4104775671000以“enteral nutrition”为检索词检索“pubmed”,only items with links full text600500400300200.1014171820376990142181244283343100500350300250200150肠内营养支持研究在中国的发展肠内营养论文数4001994199519961997199819992000200120022003200420052006以“肠内营养”为关键词检索“中国医院知识仓库（CH
21、KD）期刊全文数据库，中国医院知识仓库（CHKD）博硕士论文全文数据库，中国医院知识仓库（CHKD）学术会议论文全文数据库，中国医院知识仓库（CHKD）报纸全文数据库.肠内营养的途径 鼻胃管,胃造口,PEG返流、误吸 鼻肠管术 中 放 置,术 后 透 视 下 放 置,术后胃镜放置 空肠造口 对肠瘘的病人,自瘘口放入营养管.胃肠道手术病人肠内营养支持供给途径的选择 首选口服,虽然是最简便,病人最愿意接受的方法,但它往往受限 鼻肠管：术中放置于空肠上段，适用于营养支持时间少于两周者 空肠置管：适用于营养支持时间较长，或者术后出现并发症的可能性较大，或肿瘤病人术后综合治疗，需要营养支持者。.胃肠道手
22、术病人肠内营养的实施 浓度由低到高 速度由慢到快，用泵控制，(20ml/h100ml/h)用量：耐受量差者可酌情减量 注意保温.肠内营养的并发症 咽炎 肺炎 腹痛、腹胀、腹泻 堵管.主要并发症的处理鼻肠管压迫，排痰不畅；鼻胃管返 咽炎，肺炎流，误吸尽量少用鼻胃管，鼻肠管仅是短期使用输注速度过快，温度低，再喂养不 腹痛，腹胀适应 腹泻多发生于肠道动力恢复初期，与大量使用抗生素有关，输注速度有关，某些剂型有关 堵管与护理质量有关.术前营养支持的策略(1)可经口服,虽然是最简便,病人最愿意接受的方法,但它往往受病人的食欲所限 当胃肠道某处有通畅障碍,如食管或幽门狭窄,其余部分功能仍然正常时,可采用喂
23、养管通过狭窄部,采用胃肠道喂养管喂养,使用商品用肠内营养产品,具有营养全面、易消化吸收的优点,利于控制喂养的量与速度,能有效地改善病人的营养状况.术前营养支持的策略(2)结直肠不完全梗阻病人可口服氨基酸类和低聚肽类肠内营养制剂 病情不允许术前等待的时间过长,营养支持的效果又明显时,710 d即可达到目的 病情虽重但容许等待,营养支持需较长时间始能改善者,术前虽经历了较长的时间,应用了较多的肠内营养,但获得的结果在经济效益比,甚至对病人生命的作用,都是极其显著的 术前营养支持大多数是混合模式,肠外营养补充肠内营养供给的不足,更容易纠正水、电解质和酸碱失衡.术前在不影响手术时机的情况下,对营养不良
24、的病人进行营养支持,有改善病人术后并发症的发生、降低感染率的作用,能促进病人的康复,这已得到共识 术前应用肠外营养支持较无营养支持者的术后并发症发生率要减少10%.RCTRCT研究方法研究方法16例全胃切除术患者随机分为肠外结合肠内营养支持组(研究组）和 标准肠外营养支持组（对照组）两组患者从术后第一天到术后第十一天进行等氮、等热量营养支持 PN+EN组术后第1 2天的营养支持方法与PN组相同，术后第3天逐步开始EN支持 非蛋白热量均为104.5KJ(25kcal)125.4KJ(30kcal)/(kgd),糖与脂肪热量比为2：1,氮入量约为0.16g/(kgd)唐云,周礼明,宋少柏等.全胃切
25、除术后肠外结合肠内营养支持.军医进修学院学报，1998，19（4），296.结 果.结 论PN结合EN 较标准PN更适合于全胃切除术后的肠功能恢复特点，有更好的代谢效果唐云,周礼明,宋少柏等.全胃切除术后肠外结合肠内营养支持.军医进修学院学报，1998，19（4），296.肠内营养在胃肠道瘘，肠道炎性疾病（IBD），短肠综合征中的治疗作用不仅是营养支持，而且是治疗作用.用PN 支 持 时,最 早 的5 天 之 内 就 出 现 胆 汁 滞留性肝炎 黄疸的病人,尽量用肠内营养.空肠造口的指征手术时有营养不良坏死性胰腺炎食道、胃、十二指肠手术后预防性造口重大、复杂的上腹部手术类型：切开插管穿刺置管.
26、拔管两周时,只要造口以下无梗阻,拔管后 当 天 造 口 皮 肤 有 少 许 分 泌 物,第二天即干净,不容易瘘.提纲 胃肠道患者围手术期临床营养支持的理论依据和实施 肠内营养支持的理论依据和实施 胃癌切除术后胃肠道瘘的预防和治疗 营养支持在肠瘘的中的作用 营养支持和腹腔开放减压手术治疗腹腔间室综合征.背背 景景 胃癌切除术后出现胃肠道瘘是手术后最严重的并发症 胃癌切除术后出现胃肠道瘘为15%胃癌切除术后出现胃肠道瘘的死亡率为2540%.目目 的的 预防预防 胃癌切除术后出现胃肠道瘘 提高提高 胃癌切除术后出现胃肠道瘘的治愈率的治愈率.如何预防胃癌切除术后出现胃肠道瘘？如何预防胃癌切除术后出现胃
27、肠道瘘？术前纠正低蛋白血症，给予合理的术前营养支持 术中使用吻合器，吻合可靠，避免吻合口有张力，保证吻合口血运良好，避免十二指肠残端血运障碍或闭锁不良 关腹前，将胃管的头端放在吻合口下方不远处,在Billroth式吻合，将胃管的头端送入输入袢，起到良好的腔内减压作用，并建立肠内营养途径 术后加强营养支持治疗,重点强调术后早期肠内营养支持.预防胃癌切除术后出现胃肠道瘘手术前的预防：重点强调术前营养支持手术后的预防：重点强调术后早期肠内营养支持.胃癌的手术前评估.癌肿出血，癌肿穿孔 补充血容量，输血，输液 纠正水电解质紊乱，酸碱失衡等 选择创伤小，简单术式，解决问题就行,考虑将来二次手术来彻底解决
28、问题 一次手术彻底解决问题，但要将术后并发症的发生纳入在可控制范围.胃癌术前营养支持的策略(1)可经口服,虽然是最简便,病人最愿意接受的方法,但它往往受病人的食欲所限 当胃某处有通畅障碍,如贲门或幽门狭窄,可采用胃镜帮助喂养管通过狭窄部,采用胃肠道喂养管喂养,使用商品用肠内营养产品,具有营养全面、易消化吸收的优点,利于控制喂养的量与速度,能有效地改善病人的营养状况.贲门癌侵及食道下端术前需营养支持.胃癌术前营养支持的策略(2)病情不允许术前等待的时间过长,营养支持的效果又明显时,710 d即可达到目的 术前营养支持大多数是混合模式,肠外营养补充肠内营养供给的不足,更容易纠正水、电解质和酸碱失衡
29、.预防胃癌切除术后出现胃肠道瘘手术前的预防：重点强调术前营养支持手术后的预防：重点强调术后早期肠内营养支持.营养支持方法营养支持方法病例病例消消 化道瘘例数化道瘘例数 消化道瘘百分率消化道瘘百分率传统肠外途径传统肠外途径2724272436361.321.32首选肠内途径首选肠内途径3233231 10.310.31合计合计3047304737371.211.21手术后早期肠内营养支持，可预防胃癌切除术后胃肠道瘘的发生降降1 1323323例胃癌手术后首选肠内营养支持，例胃癌手术后首选肠内营养支持，胃肠道瘘的发的发生率生率 下降至至下降至至0.31%0.31%，较传，较传统肠外营养统肠外营养下
30、降下降1 1个百分点。个百分点。总结解放军总医院1997年1月2006年12月期间共实施胃癌手术3047例,其中37例发生胃癌切除术后胃肠道瘘。.过去术后早期通常采用全肠外营养(PN)减少胰液、胆汁、胃肠道消化液的分泌，降低术后消化道瘘的发生率 目前，随着手术技巧、吻合技术以及对疾病认识的提高，对于具备营养支持指征的胃癌患者，提倡术后早期肠内营养支持.为什么术后早期肠内营养支持，可预防胃癌切除术后胃肠道瘘的发生?早期肠内营养 吻合口破裂压力、抗张力强度和羟脯氨酸含量明显高于对照组,组织愈合较好。吻合口更加牢固鲍扬,李幼生,黎介寿.早期肠内营养联合生长激素及生物蛋白胶对腹腔感染大鼠肠吻合口愈合的
31、影响.肠外与肠内营养.2004,11(5):270-273.提高提高胃癌切除术后出现胃肠道瘘的治愈率的治愈率.胃癌术后胃癌术后胃肠道瘘的治疗治疗改进五项关键技术改进五项关键技术1.1.腹腔双套管管腹腔双套管管2424小时持续冲洗主动引流技术小时持续冲洗主动引流技术2.2.消化道腔内引流技术消化道腔内引流技术3.3.创建肠内营养支持途径技术创建肠内营养支持途径技术A A 直接穿刺建立肠内营养支持途径技术直接穿刺建立肠内营养支持途径技术B B 切开腹壁建立肠内营养支持途径技术切开腹壁建立肠内营养支持途径技术C C 胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术D XD X
32、线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术4.4.肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术5.5.系统集成药理营养素作用技术系统集成药理营养素作用技术.为什么强调腹腔双套管管为什么强调腹腔双套管管24 24 小时持续冲洗小时持续冲洗术术?主动引流技术主动引流技术?确诊胃肠道瘘后,由于高流量胃肠道液体溢入腹腔,在伴有胰瘘情况下胰液溢入腹腔,引起大量炎性渗出以及内环境紊乱,甚至中毒性休克。腹腔引流的通畅是治疗的关键 如果瘘口附近的腹腔引流管非常通畅，可继续保持，但大量渗出的炎性坏死物质和肠内容物容易造成引流管的堵塞。.腹腹 腔双套管管腔
33、双套管管2424小时持续冲洗主动引流技术小时持续冲洗主动引流技术 将放置的腹腔引流管置换为双套管24小时持续冲洗，可保证腹腔引流通畅 如果经过处理,放置的腹腔引流管或双套管不在瘘口附近，不能充分引流，应再次手术。此时手术的目的主要是在瘘口周围建立充分的确实有效的引流及清除腹、盆腔内积聚的肠液、胆汁、胰液,减少毒素的吸收和避免这些消化液对周围肠管和组织的腐蚀.再次手术-就是放双套管 虽然胃肠道瘘是由于吻合口或十二指肠残端的裂开，但此时手术的目的不是去修补裂口,因瘘口周围组织水肿严重,肠管与组织粘连成饼状，仅仅是去显露瘘口,就可能造成周围组织损伤,甚至肠瘘 即使费尽了努力显露了瘘口，由于瘘口水肿，
34、瘘口粘膜外翻，修补也很难成功，反而有可能由于缝线的割裂，瘘口会进一步扩大.胃癌术后胃癌术后胃肠道瘘的治疗治疗改进五项关键技术改进五项关键技术1.1.腹腔双套管管腹腔双套管管2424小时持续冲洗主动引流技术小时持续冲洗主动引流技术2.2.消化道腔内引流技术消化道腔内引流技术3.3.创建肠内营养支持途径技术创建肠内营养支持途径技术A A 直接穿刺建立肠内营养支持途径技术直接穿刺建立肠内营养支持途径技术B B 切开腹壁建立肠内营养支持途径技术切开腹壁建立肠内营养支持途径技术C C 胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术D XD X线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术线
35、下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术4.4.肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术5.5.系统集成药理营养素作用技术系统集成药理营养素作用技术.明确胃肠道瘘的诊断后，应立即予以禁食水,持续胃肠减压 在胃癌切除术时，将胃管的头端放在吻合口下方附近（Billroth式吻合放在输入袢内），良好的吻合口腔内减压，可降低发生吻合口瘘或十二指肠残端瘘后的漏出量消化道腔内引流技术术消化道腔内引流技术术(1)(1).消化道腔内引流技术术消化道腔内引流技术术(2)(2)在首次胃癌切除术时，对于近端胃大部切除和全胃切除患者，将胃管的头端放在吻合口下方不远处，对于远端胃大部切除Bi
36、llroth式吻合患者，将胃管的头端放在输入袢内 腔内充分减压，既有利于预防胃肠道瘘的发生，也有利于发生胃肠道瘘后的瘘口愈合 二次手术时，如果胃管的头端不在上述位置，应将其放回上述位置.胃癌术后胃癌术后胃肠道瘘的治疗治疗改进五项关键技术改进五项关键技术1.1.腹腔双套管管腹腔双套管管2424小时持续冲洗主动引流技术小时持续冲洗主动引流技术2.2.消化道腔内引流技术消化道腔内引流技术3.3.创建肠内营养支持途径技术创建肠内营养支持途径技术A A 直接穿刺建立肠内营养支持途径技术直接穿刺建立肠内营养支持途径技术B B 切开腹壁建立肠内营养支持途径技术切开腹壁建立肠内营养支持途径技术C C 胃镜下建
37、立鼻肠管肠内营养支持途径技术胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术D XD X线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术4.4.肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术5.5.系统集成药理营养素作用技术系统集成药理营养素作用技术.胃癌术后胃癌术后胃肠道瘘的治疗治疗改进五项关键技术改进五项关键技术1.1.腹腔双套管管腹腔双套管管2424小时持续冲洗主动引流技术小时持续冲洗主动引流技术2.2.消化道腔内引流技术消化道腔内引流技术3.3.创建肠内营养支持途径技术创建肠内营养支持途径技术A A 直接穿刺建立肠内营养支持途径技术直接穿刺建立肠内
38、营养支持途径技术B B 切开腹壁建立肠内营养支持途径技术切开腹壁建立肠内营养支持途径技术C C 胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术D XD X线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术4.4.肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术5.5.系统集成药理营养素作用技术系统集成药理营养素作用技术.肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术术肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术术(1)(1)先用肠外营养支持，除能保证营养的供给和液体的容积外,还能减少胆汁、胰液、胃肠液分泌量的60%70%，同时还易于纠正
39、内稳态失衡，渗透性紊乱以及酸、硷、电解质失衡.在胃癌切除术时已放置的鼻肠管或空肠造瘘营养管，术后应尽早利用 肠内营养的能量效益大约是肠外营养的1.2倍 肠内营养只要能提供人体需要的20%非蛋白热卡，就可起到保护肠粘膜屏障，防止细菌移位的作用 由于肠内营养物质直接进入空肠，营养底物刺激空肠粘膜细胞分泌的因子可抑制胆、胰、胃液分泌，因此,空肠肠内营养不但不增加胆汁胰液、胃液的分泌量,反而可降低胆汁胰液、胃液的分泌量，促进吻合口瘘的愈合。肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术术肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术术(2)(2).肠外结合肠内营养支持 可通过周围静脉输入肠外营养液,避免了完全依靠肠外
40、营养支持时的中心静脉插管并发症、导管感染并发症和代谢并发症 也避免了完全肠内营养支持时的肠道不耐受肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术术肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术术(3)(3).肠内营养在刚开始时，用泵控制匀速输入，约提供1/3的营养需要量，大约在应用肠内营养7天后，肠内营养可提供2/3的营养需要量，逐步由肠外结合肠内营养支持，向肠内营养支持为主过渡肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术术肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术术(4)(4).胃癌术后胃癌术后胃肠道瘘的治疗治疗改进五项关键技术改进五项关键技术1.1.腹腔双套管管腹腔双套管管2424小时持续冲洗主动引流技术小时持续冲
41、洗主动引流技术2.2.消化道腔内引流技术消化道腔内引流技术3.3.创建肠内营养支持途径技术创建肠内营养支持途径技术A A 直接穿刺建立肠内营养支持途径技术直接穿刺建立肠内营养支持途径技术B B 切开腹壁建立肠内营养支持途径技术切开腹壁建立肠内营养支持途径技术C C 胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术D XD X线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术4.4.肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术5.5.系统集成药理营养素作用技术系统集成药理营养素作用技术.H2受体阻断剂或质子泵抑制剂谷氨酰胺
42、生长抑素生长激素系统集成药理营养素作用技术系统集成药理营养素作用技术.H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 非全胃切除病人可使用H2受体阻断剂(甲氰咪呱0.40.6,静点,23次/d)或质子泵抑制剂(洛赛克240mg/d,24小时持续泵入)控制胃酸分泌，使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂，既降低了胃液的分泌，又抑制了分解代谢.在肠外营养液中强化谷氨酰胺(20%力肽100ml,加入三升袋,1次/d)，谷氨酰胺的重要功能是促进肠粘膜细胞再生,同时也是肠粘膜上皮细胞和肠淋巴细胞代谢的主要能源。谷氨酰胺.如果胃肠道瘘后的漏出量仍较多，加用生长抑素(善宁0.6mg/d,24小时持续泵入),控制肠液、胆汁、胰液的分
43、泌,能使胃肠液分泌量降低90%。由于生长抑素不仅可以抑制胃酸和消化液的分泌,还可以延长营养底物在肠道的运输时间,增加水分和电解质在肠内的吸收,减少蛋白质的丢失,改善机体营养状况 因此,肠内营养与生长抑素联用,在胃肠道瘘的早期是非常有益的生长抑素.当机体状态稳定，胃肠道瘘的瘘出量逐步减少时,也就是在胃肠道瘘的愈合期，停用生长抑素,改用生长激素(思增4IU,皮下注射,2次/d),可加速胃肠道瘘的愈合 生长激素能显著促进血浆、肉芽组织中羟脯氨酸含量的增高,使肉芽组织中纤维母细胞生长活跃,还能促进粘膜上皮细胞增生 生长激素对于胃肠肿瘤切除术后患者是否会刺激、促进肿瘤细胞的生长和复发?Tacke等研究表
44、明,胃癌术后短期使用生长激素是安全的，不会增加肿瘤复发的危险性。生长激素鲍扬,李幼生,介寿.早期肠内营养联合生长激素及生物蛋白胶对腹腔感染大鼠肠吻合口愈合的影响.肠外与肠内营养.2004,11(5):270-273.技术方法技术方法病病 例例治愈例数治愈例数死亡例数死亡例数死亡率死亡率传统方法传统方法161613133 318.7518.75新技术方法新技术方法212120201 14.764.76合计合计373733334 410.8110.81五项关键技术对消化道瘘治疗效果五项关键技术对消化道瘘治疗效果唐云，李荣，陈凛，等.胃癌切除术后十二指肠残端瘘的营养支持.中华胃肠外科杂志,2008,
45、11(1):47-49唐云，李荣，陈凛.胃癌切除术后吻合口漏营养支持19例报告.中国实用外科杂志,2008,28(6):478-480.提纲 胃肠道患者围手术期临床营养支持的理论依据和实施 肠内营养支持的理论依据和实施 胃癌切除术后胃肠道瘘的治疗 营养支持在肠瘘的中的作用 营养支持和腹腔开放减压手术治疗腹腔间室综合征.肠瘘的分类Treitz韧带100CM分界肠道联系连续性是否完全 高位，低位肠瘘 端瘘，侧瘘中断日排出量是否 高排出量瘘，低排出量瘘超过500ML 管状瘘，唇状瘘肠壁缺损与体表瘘口之间有完整瘘管形成者，管状瘘。肠壁缺损直接开口与体表，肠粘膜外翻如唇状者。.肠瘘的分期腹膜炎期限局性腹内脓肿期瘘管形成期瘘管闭合期.肠瘘的治疗原则 引有效，通畅的引流，双套管持续负压吸引 堵 补 补的条件A 全身情况明显改善B 2-3个月的治疗，腹内感染已消退C 已做过封堵治疗无效D 确认远侧肠道通畅.总结 营养支持发展到今天,对于胃肠道围手术期患者,完全依靠肠内营养支持,难以满足需要,完全依靠肠外营养支持,不符合首选肠内营养支持的原则,肠内与肠外的完美结合,是营养支持的方向 肠内与肠外的结合,可通过周围静脉输入肠外营养液,避免了中心静脉插管并发症、导管感染并发症和代谢并发症,也避免了完全肠内营养支持时的不耐受.谢谢.
