1、Y型支架植入在复杂气道病变的临床应用型支架植入在复杂气道病变的临床应用宁波市医疗中心李惠利医院呼吸内科吴宏成2Y型支架植入在复杂气道病变的临床应用3宁波市委市政府高度重视李惠利医宁波市委市政府高度重视李惠利医院的发展，在新行政中心新建东部院的发展，在新行政中心新建东部院区，工程已启动，占地院区，工程已启动，占地8080亩，设亩，设床位床位15001500张，建筑面积张，建筑面积14.714.7万平方万平方米，投资亿元，将于米，投资亿元，将于20142014年底竣年底竣工。工。东部新院区东部新院区5概念o 概念 英文名称：Y-shaped stent；一个有左右两个支气管分叉的形状如倒“Y”型的
2、支架即“Y”型支架，这样的设计能让植入支架后的远端支气管获得通畅。o 尤其适合于有隆突浸润的恶性肿瘤患者或比较复杂的良性气道疾病，比如复发性多软骨炎和气管支气管软化症。o 其中恶性气道梗阻累及隆突和气管支气管软化症是Y型支架最重要的2个适应症。6发展历史o1986年，Wallace首次报道了可扩张金属支架在动物及患者气道内的应用。o德国学者在2001年即完成并报道了对7位气道有严重病变并经常需要机械通气的患儿（4例气管软化症，1例恶性肿瘤累及隆突，1例先天性气管狭窄，1例错位主动脉压迫气管）行了金属支架的植入，其中1例错位主动脉压迫气管的孩子被植入了Y型支架，手术顺利，没有发生明显与支架植入相
3、关的并发症，该Y型支架植入患者术后恢复良好，气促消失，但反复需要抗生素治疗。o我国韩新巍自2003年以来多次报道了隆突附近受累的气道复合狭窄患者置入气道倒Y型一体化自膨胀式金属内支架，取得了良好的近期临床疗效。o我院自2006年以来共置入Y型金属支架共26例，总体来说短期临床治疗效果满意。7o 硅酮Y型支架的临床研究主要集中在德国、法国、韩国、美国、日本等;o 在1982年由Westaby 及其同事设计，其后由DUMON改良为Dumon支架;o 由Freitag改良为dynamic 支架，韩国自2000年-2010年完成了13例Y型支架的植入，并取得很好的临床效果。8适应症o（1）气管及左右主
4、支气管3支病变、左或右主支气管近端病变；o（2）其他病变如大气道瘘（胸胃-支气管瘘或支气管-胸膜腔瘘），或近隆突气管下段狭窄时柱状支架难以固定。o（3）气管下段狭窄合并左或右主支气管狭窄，可根据病情需要采用Y型支架或L型支架。o（4）各种原因所致隆突水平多支气道软化。9材料种类oMTN镍钛Y型记忆合金支架和CZTZ支架（西格玛支架）。这两种支架由于支架主体及膜材料的特性各不相同，在临床上各有优缺点。oMTN镍钛Y型记忆合金支架放置难度较小，故适用于大多数情况。但支架导丝与管壁之间摩擦力较大，送入推送器时存在较大阻力，给操作者造成很大困难。解决这一问题需设计硬度适中的超滑导丝以降低推送阻力。oC
5、ZTS支架（西格玛支架）则具有以下特点：双面带有较厚的硅酮膜，具有耐磨、耐酸碱、抗牵拉等优点，不易破裂引起二次瘘，因此适于堵瘘，该支架缺点主要是放置难度较大。10o国外主要采用硅酮支架，需要在硬质支气管镜下放置，难度大，不方便。还有silicone dumon stent(Boston Medical,Westborough,MA)，这是最经典的一种硅酮支架，其特点是在外壁上有多个螺柱以增加摩擦从而防止支架移位，缺点是必须通过硬质支气管镜下放置，且因为其非正常气道解剖结构的环形反复与气道摩擦容易导致肉芽肿形成;oThe Dynamic(Y)Stent(Boston Scientific,Nat
6、ick,MA)是在DUMON支架上的一个改进，其改进体现在模仿气管正常结构，支架的前三分之二由C型钢架结构组成，使得其类似于气管软骨环，而后壁因较软能让气管正常运动而支架保持一个中立的位置，从而减少摩擦、减少肉芽肿形成并能一定程度上促进黏液清除；11MTN镍钛Y型记忆合金支架12CZTZ支架13silicone dumon stent14The Dynamic(Y)Stent15The Dynamic(Y)Stentsilicone dumon stent16术前准备l 根据胸部螺旋CT纵隔窗、气管支气管三维成像 以及支气管镜检查（气道食管瘘患者口服美蓝帮助确定瘘口位置）明确气道病变部位及狭窄
7、程度、长度或瘘口位置；l 个体化定制Y型一体化自膨胀式金属内支架的规格；l 术前常规行血常规、凝血功能、血气分析、肝肾功能及心电 图等检查；l 术前签署知情同意书；l 术前半小时肌注阿托品、地西泮针剂。17麻醉选择o（1）全身麻醉o（2）局部麻醉。o一般来说，硅酮支架植入全部选择全麻硬质支气管镜，o金属支架在放置时可以选择全麻硬质支气管镜或者可弯曲支气管镜。o前者的优点是安全，视野充分，便于机械通气，操作时间弹性大，便于操作等等，缺点也是相对多，比如费用高，硬镜操作难度大，患者遭受痛苦比较多，麻醉后护理相对复杂等；o后者的优点是可弯曲支气管镜操作简单，气道内操作时间短，费用低，缺点是安全性相对
8、降低，视野相对小，相对安全性降低等等。18喉罩o 德国在这方面，在这类患者的麻醉管理里，喉罩起着比较关键的作用。o 喉罩于1983年被首次应用以来，被发现很多方面的优点，o 第一：与面罩相比喉罩能提供更好的气道管理；o 第二：喉罩没有气管内插管的缺点；o 第三：对于气管插管困难的患者，喉罩被证明是一种有效、简单、能解决很多问题的一种方法。19o 喉罩通气全麻可维持足够的麻醉深度，保证患者的通气和氧合功能。故LMA通气全麻是目前行(支)气管内支架植入术较理想的麻醉方法。o 喉罩本身存在以下缺点需要避免：o（1）在较浅的麻醉下置入LMA有诱发喉痉挛的可能。o（2）漏气和返流误吸是LMA通气中常见而
9、严重的并发症，除与LMA的型号选择不当、置管位置不良等有关外，还与Paw密切相关。20麻醉药物的选择以及剂量的选择表格麻醉药品麻醉药品氟烷（halothane）异氟醚七氟醚（sevoflurane）咪唑安定丙泊酚（propofol）剂量剂量初始1.5 2.5%维持1.5%1-2%初始8%维持剂量2.5%0.03-0.05 mg/kg3 mg/kg用法用法吸入吸入吸入静脉注入静脉注入肌松剂肌松剂维库溴铵琥珀胆碱剂量剂量0.1mg/kg1.5 mg/kg用法用法静脉注入静脉注入21植入方法硬镜下Y型支架植入法：o 充分的麻醉和肌松剂，肌松剂建议短效制剂；o 予以高浓度氧吸入以及射流式机械通气以备植
10、入过程中的缺氧；o 支架尺寸量取以及裁剪；o 植入前吸干净气道分泌物，再次给氧；o 释放过程中操作要快速准确，否则易出现支架移位或支架释放不全而导致患者窒息；o 术毕在支气管镜下彻底清理气道是保障患者苏醒安全的重要措施。Y型硅酮支架植入2223l环甲膜穿刺或经鼻滴入2%利多卡因5 mL局部麻醉；l经口行常规可弯曲支气管镜检查，观察气管支气管狭窄情况和瘘口位置；l在可弯曲支气管镜引导及X线透视下放置硬导丝至左、右下叶支气管；l沿双导丝送入一体化Y型双分支内架及输送系统至气管隆突处；l调整支架输送系统位置使左右支架分支部与左右主支气管居于同侧，黄金标记点位于左右两侧缘；l到位准确后，分别拉线释放左
11、右分叉支架，固定推送器后手柄、回拉前手柄释放气管部支架，缓慢退出支架输送系统及导丝；l置入软质支气管镜直视下轻微调整支架至满意位置，经X线透视了解支架位置及膨胀情况。韩氏一体化气道Y型支架置入方法24术后常规处理l 支架置入后12 d常规拍摄X线胸片，以了解支架的位置和肺膨胀情况；l 术后禁食324 h，密切观察患者有无呼吸困难以及SpO2变化；l 抗感染、雾化吸入促进痰液排出；l 每隔12个月电话或门诊随访，重点了解患者有无咳嗽、呼吸困难、咯血等并发症，每3个月复查支气管镜了解支架位置及病变情况。25并发症o 一般支架相关的并发症发生率为70%。具体如下：o（1）肉芽肿形成，原因之一可能是Y
12、型支架非解剖结构的环形设计使正常呼吸时反复与气管后壁摩擦所导致；o（2）黏液嵌塞阻塞气道；o（3）气道再狭窄；o（4）支架移位；o（5）支架取出后气管软化。局麻软质支气管镜下Y型金属气道支架置入治疗复合气道病变10例宁波市医疗中心李惠利医院呼吸科27目的与资料o 初步探讨一体化Y型金属气道支架置入治疗气管下段、气管隆突和双主支气管复合病变（狭窄或瘘）的可行性和疗效。o 2006.122009.6 本组10例患者，均为男性，年龄6076岁，平均（6810）岁。o 均经胸部螺旋CT扫描和支气管镜检查、组织病理学证实。28结果 10例患者临床特点病例性别年龄（岁）临床诊断侵犯部位是否带膜支架并发症生
13、存期（月）1男60左肺鳞癌气管下段、隆突、左 主支气管 否低热、异物感、咽 喉 部疼痛102男67右肺鳞癌气管中下段、隆突 否无随访中3男68贲门癌术后复发气管中下段转移、气 管-胸 腔 胃瘘 是低热、异物感3咽喉部疼痛4男70食道癌术后放疗后气管食管瘘、是无3气管下段近隆突5男76右肺鳞癌气管中下段、隆突、左右 主 支气管 否释放器软头脱落16男72左肺鳞癌气管下段、隆突、否低热、异物感6左主支气管咽喉部疼痛7男67右肺鳞癌气管下段、隆突 否气胸138男65左小细胞肺癌左主支气管、隆突 否气胸79男69纵隔肿瘤气管下段、隆突、否痰中带血随访中右主支气管10男66食道癌术后复发气管中下段、隆突
14、 否无随访中2910例患者Y型支架置入术前及术后呼吸困难分级及氧饱和度变化病例呼吸困难MRC分级SpO2（%）术前 术后术前术后18593283923809448496572906086997809588796909298108597t值 -7.352P值 p0.0530例1：65岁男性，右上肺鳞癌气管下段、隆突转移浸及左、右主支气管3132例2：67岁男性，右上肺鳞癌侵犯气管下段、隆突致右全肺不张333435例3：70岁男性，食道癌术后放疗致气管下段近隆突处气管食管瘘363738例4：76岁男性肿瘤侵犯气管下段及隆突、左右主支气管3940o 局麻下行纤维支气管镜下一体化支架置入，操作相对简便
15、，有别于硬质气管镜下实施。o Y型支架置入过程是在纤维支气管镜引导结合X线透视下完成，其定位准确性优于单纯透视下置入。方法方法41结论o 采用可弯曲支气管镜直视联合X线透视置入一体化Y型气道内支架能有效解除气道复合狭窄和食管/胸腔胃-隆突瘘，明显改善患者呼吸困难症状，延长患者寿命。o 该技术可行，操作相对简单、安全，近期疗效可靠。4243展望o Y型支架植入能有效的缓解气道复合狭窄患者呼吸困难症状，是解决气道复合型狭窄较安全有效的方法。但需要更多的临床病例验证及支持。o 相信新的支架的开发研制以及操作方式的建议能更大程度的减少并发症，提高疗效。病例：病例：Y型支架植入型支架植入气道胸腔胃瘘治疗
16、气道胸腔胃瘘治疗应用应用宁波市医疗中心李惠利医院呼吸内科吴宏成45病史梗概：l 患者，男性，61岁，农民，宁波人。l 主诉：食管癌术后化疗后2月余，求进一步治疗于2011-7-31入院46现病史o 患者于2010-12-17因“中段食管癌”行“全麻下正中开腹+右侧开胸食管癌根治术”，病理结果示“溃疡型高分化鳞状细胞癌，大小 4*3*2.5cm，浸润至外膜，食管旁0/4颗，隆突下2/10颗，胃左1/6颗淋巴结癌转移阳性，食管上下切缘阴性。”o 于2011-1-28、3-11、5-10行全身静脉化疗3个周期，方案为“5-FU 0.75 d1-d5 顺铂40mg d1-d3”。o 术后有饮水呛咳症状
17、，近来无明显缓解，拟进一步治疗入放疗科。47o其他病史无特殊48体格检查o T：37.0、P：80次/分、R：18次/分、BP：120/80mmHgo 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音o 右肋胁部可见一15cm手术疤痕，腹部正中可见一10cm手术疤痕,腹软，无压痛及反跳痛49o血常规示WBC 7.1*109/L N 76.3%；K+3.1 mmol/L。o胸部CT（7-26)示双肺门及纵膈结节样淋巴结肿大，双肺多发炎症伴纤维灶，双侧胸膜改变，少量心包积液。辅助检查507-26胸部CT51初步诊断o 食管癌术后、化疗后o 双下肺炎52诊疗计划o 抗感染：头孢唑肟 2.0 ivgttbid o 放疗
18、53诊疗经过o 放疗：DT 3600cGy/20F （8.2-8.5）o 8-5起 出现咯血，每次量约3050ml，色暗红，混有黑褐色物质o 给予邦亭、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素、奥美拉唑止血抑酸o 输注红细胞悬液o 呼吸科、消化科、胸外科会诊o 急查上消化道造影及胸部CT及气管三维5455o 气道胸腔胃瘘存在，8-8 18:00 消化科急诊行床旁胃镜下胃瘘修补术（钛夹缝合）并留置胃管，禁食、TPNo 8-9 上午再发咯血，约50mlo 8-10 转呼吸科56转科后诊治o 抗感染：头孢哌酮/舒巴坦3.0 ivgttbid o 止血：邦亭、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素o 抑酸：奥美拉唑o 禁食
19、、TPN o 支气管镜检查578-12支气管镜：右主支气管后壁支气管胸腔胃瘘58o 8-11起出现低热，咯血停止o 8-16 停用头孢哌酮/舒巴坦，改美平 1.0 ivgttq8h，8-13停用垂体后叶素o 8-17 拟行气管右主支气管覆膜支架置入术59o 气管右主支气管覆膜支架置入不成功，贴壁不良，遂取出。60下一步治疗？618-18支气管镜下气道Y型支架置入628-19支气管镜63o 患者无发热，无咯血，停美平，序贯头孢哌酮/舒巴坦3.0 ivgttbid 抗感染o TPN 营养支持648-24支气管镜o 支架覆膜下见蓝染658-25胃镜下再次胃瘘修补（钛夹缝合）及空肠管留置66o 8-26 空肠管进流质o 8-27 出院随诊o 出院诊断：食管癌术后、放化疗后 气管胸 腔胃瘘 双下肺炎679-6 上消化道造影68 怎 么 办？69疑问及思考o 食管癌术式选择（右侧胸腔胃）o 气管胸腔胃瘘（放化疗术后并发症？肿瘤复发？）o 右主支气管、气管支架置入困难（解剖结构？支架规格？）o Y型支架选择合理性o 消化内镜胃瘘修补70国内掌握电视硬质气管镜技术的呼吸内科医师仅十几位吧！我们有幸成为其中之一71欢迎来宁波市医疗中心李惠利医院呼吸科学习指导欢迎来宁波市医疗中心李惠利医院呼吸科学习指导72Thank you!
