1、严重脓毒征和脓毒性休克治疗指南巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言 2019年年10月月2日，在西班牙巴塞罗那召开的欧洲日，在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上，欧洲危重病医学学会危重病医学学术会议上，欧洲危重病医学学会（ESICM）、美国危重病医学学会（）、美国危重病医学学会（SCCM）、）、国际国际“脓毒症脓毒症”基金会（基金会（ISF）共同签署了巴塞罗）共同签署了巴塞罗那宣言。那宣言。主题主题 巴塞罗那宣言以“脓毒症”为主题 将近几年来全球的危重病工作做了一个很好的总结，并针对“脓毒症”防治所面临的严峻局面，呼吁全球医务人员及其组织、政府、卫生机构乃至公众，对“脓毒症”的防治提供支持，力求
2、在5年内将脓毒症的死亡率减少25%。在再次肯定了1991年美国胸科医师学会（AC鄄CP）和美国危重病医学学会对感染在机体中的发病过程所划分的节段以及对其所作的标准化定义之后，该宣言将“脓毒症”发病率的增加，归因于人口老龄化、生命支持技术的提高（生命支持技术延长了患者的生命，这使得部分患者获得了发展为“脓毒症”的时间）、免疫抑制易感患者增加（如艾滋病患者的增加）、社区和医院获得性感染的增加、抗生素耐药情况的增加以及与目前医疗、保障制度有关的问题。五大挑战五大挑战 该宣言提出，在“脓毒症”的诊治上，危重病医师面临着五大挑战：一是对高发的“脓毒症”及其死亡率缺乏警惕性几乎半数的死亡病例并未被归因于“
3、脓毒症”；二是对“脓毒症”的定义目前没有被广泛接受，这无凝会导致医师对该病的误诊和延误治疗；三是没有确切的、单一或复合的实验室检查或标记物能用于确诊“脓毒症”，而该病患者的一些临床症状也常常见于其它疾病，这使87%的医生感到易将“脓毒症”的一些症状归于其它疾病；四是迫切需要对“脓毒症”进行更早期的诊治，即医师在确立诊断的同时就展开治疗，但“脓毒症”患者对治疗的反应并不确定，这更提示对该病诊治的复杂和困难；五是需要更多相关专业人员加入到脓毒症的诊治工作之中许多临床医师因没有接受过这方面的充分、系统的培训，也没有足够的临床经验，以致在患者的复杂情况面前不能对其做出及时的诊断。对此，该宣言提出，建立
4、一支由危重病专家领导的、全职并有专业执照的危重病医护队伍，对于改善该病的预后和减少其死亡率至关重要。在大多数国家，对“脓毒症”患者的治疗由危重病专家和呼吸科专家、危重病监护医生或ICU麻醉科专家领导，并由包括感染科、急诊科、外科、肿瘤科、血液科、泌尿科、神经科、内科等专家以及家庭医生、药学家和护士提供咨询和支持。此外，还要对医护人员进行甄别早期“脓毒症”病人的培训，以提高其早期诊断脓毒症的水平。处理策略处理策略“脓毒症”的处理策略 在巴塞罗那宣言中，对“脓毒症”的最新的处理策略占有重要位置，即及时鉴别和诊断病人；快速确定病原体，并及时、适当地采用抗菌治疗；改进通气技术（低气压通气）；给予适当的
5、（目标指导性的）血液动力学支持；有针对性的药物（如重组人活性蛋白C、皮质类固醇等）治疗、免疫治疗；控制血糖（加强的胰岛素治疗）；适当的营养及其它有效的支持治疗（如抗凝和透析治疗）；由技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗的全过程。六项行动计划六项行动计划 为了实现在5年内将“脓毒症”的死亡率减少25%这一目标，巴塞罗那宣言还制订了6项行动计划：提高医护人员、有关组织、政府、卫生机构甚至公众对“脓毒症”发病率、死亡率严重性的认识；进一步确立一个明确的、为医学同道所认同的、与临床相关的“脓毒症”定义，从而提高“脓毒症”的早期诊断率；加强监护治疗，针对该病的不同阶段，及时对其进行恰当的治疗和干预；鼓励
6、和促进所有从事“脓毒症”诊治工作的医护人员接受再教育，并为其提供包括“脓毒症”诊治、干预和监护标准的信息；加强“脓毒症”患者进入ICU前后的规范化管理；制订“脓毒症”治疗的全球性指南，而这一指南应能够被不同的国家和不同水平的医疗单位所接受。具体内容具体内容 2019年12月SCCM等11家学会制定了“严重脓毒征和脓毒性休克治疗指南”概念 1、全身炎症反应综合征（SIRS）：由严重的（感染或非感染因素）生理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：体温380 C或90次/分；呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO 212109或10%。2、脓毒症（Sepsis）：
7、由细菌感染引发全身炎症反应的临床过程。（Sepsis=SIRS+感染）诊断标准诊断标准 具有细菌感染的证据，但血培养可以阳性或阴性；其余指标与SIRS一致。3、重症脓毒症（severe sepsis）：脓毒症伴低血压或低灌注和至少一种器官功能障碍。4、感染性休克；由严重感染引发的低血压现象并对补液不迅速生效。5、MODS/MOF：MODS：功能障碍指某个器官不能维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定。原发性MODS：由某种明确的生理损伤直接作用的结果。继发性MODS：非由原始损伤直接引起，是机体异常反应的结果。MOF：在急性生理损伤情况下，2个以上的器官或系统发生功能衰竭。器官功能衰竭诊断标
8、准（Fry1991）：肺功能衰竭：需要人工呼吸持续5天以上；肾功能衰竭：肌酐血浓度176.8mol/L，或原先患有肾脏病者血肌酐水平较收治当初增高一倍；肝功能衰竭：胆红素浓度34.2 mol/L或转氨酶水平较正常值增高一倍；应急性胃肠道出血：需要在24小时内输入400ml全血，不论其原因为假设性应激溃疡或经内镜或手术证实的急性胃溃疡。早期复苏早期复苏 1、一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6 h内达到复苏目标：中心静脉压（CVP)812 cm H2O；平均动脉压65 mm Hg；尿量0.5 ml/kg/h；中心静脉或混合静脉血氧饱和度（SCVO2或SVO2）0.70（推荐级别：B
9、级)。2、若液体复苏后CVP达812 cm H2O，而 SCVO2或SVO2 仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和（或）输注多巴酚丁胺（最大剂量至20 g/kg/min）以达到上述复苏目标（推荐级别：B级）。病源学诊断病源学诊断 1、抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养（推荐级别：D级）。2、为了确定感染源和致病病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样（推荐级别：E级）。抗生素治疗抗生素治疗 1、诊断严重感染后1 h以内，立即给予静脉抗生素治疗（推荐级别：E级）。2、早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微
10、生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力（推荐级别：D级）。3、为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素4872 h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710 d（推荐级别：E级）。4、若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素（推荐级别：E级）。控制感染源控制感染源 1、评估和控制感染灶（推荐级别：E级）。2、根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选择适当的感染控制手段（推荐级别：E级）。3、若感染灶明确（如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血），应在复苏开始的同时，尽可能控制感染源（推荐级别：E级
11、）。4、若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时，在建立其他的血管通路后，应立即去除（推荐级别：E级）。液体治疗液体治疗 1、复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体（推荐级别：C级）。2、对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30 min内输入5001 000 ml晶体液或300500 ml胶体液，同时根据患者反应性（血压升高和尿量增加）和耐受性（血管内容量负荷过多）来决定是否再次给予快速补液试验（推荐级别：E级）升压药的应用升压药的应用 1、如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时
12、应用升压药。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注（推荐级别：E级）。2、去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药（推荐级别：D级）。3、小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用（推荐级别：B级）。4、条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压（推荐级别：E级）。5、对经过充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04 U/min（推荐级别：E级）。强心药物的应用强心药物的应用
13、 1、充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药（推荐级别：E级）。2、不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送（推荐级别：A级）。糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 1、对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200300 mg/d，分34次或持续给药，持续7 d（推荐级别：C级）。2、每日氢化可的松剂量不高于300 mg（推荐级别：A级）。3、无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量（推荐级别：E级）。重组活化蛋白重组活
14、化蛋白C(rh-APC)对于急性生理学和既往健康评分（APACHE）25分、感染导致多器官功能障碍综合征（MODS）、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等高危的严重感染患者，若无严重出血的危险性，推荐早期使用rh-APC（推荐级别：B级）。血液制品的应用血液制品的应用 1、一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血红蛋白70 g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到7090 g/L（推荐级别：B级）。2、严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭者（推荐级别：B级）。3、没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输注冰冻新鲜血浆（
15、FFP）以纠正凝血异常（推荐级别：E级）。4、不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克（推荐级别：B级）。5、血小板计数50103/L（推荐级别：E级）。感染所致感染所致ALI和和/或或ARDS的机械通气的机械通气 1、ALI和/或ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压，早期应采用较低的潮气量（如在理想体重下6 ml/kg），使吸气末平台压不超过30 cm H2O（推荐级别：B级）。2、采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于正常，即达到允许性高碳酸血症（推荐级别：C级）。3、采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压（PEEP)（推荐级别：E级）可根据不
16、同的FiO2设置PEEP：FiO2 0.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 182024 4、应用高吸氧浓度（FiO2）或高气道平台压通气的ARDS患者，若体位改变无明显禁忌证，可采用俯卧位通气（推荐级别：E级）。5、机械通气的患者应采用45角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎的发生（推荐级别：C级）。6、当患者满足以下条件时，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可以脱机。其条件包括：清醒；血流动力学稳定（未使用升压药）；无新的潜在严重病变；需要低的通气条件及PEEP；面罩或鼻
17、导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功，则考虑拔管。SBT时可采用5 cm H2O持续气道正压通气或T管（推荐级别：A级）。镇静镇静 镇痛和肌松药使用镇痛和肌松药使用 1、首先需制订具体的镇静方案，包括镇静目标和镇静效果评估（推荐级别：B级）。2、无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整用药剂量（推荐级别：B级）。3、肌松药有延长机械通气时间的危险，应避免使用（推荐级别：E级）。控制血糖控制血糖 1、严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3 mmol/L（150 mg/dl）。研究表明，可通过持续静脉输注胰岛素和葡
18、萄糖来维持血糖水平。早期应每隔3060 min测定一次血糖，稳定后每4 h测定一次（推荐级别：D级）。2、严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案（推荐级别：E级）肾脏替代治疗肾脏替代治疗 并发急性肾功能衰竭时，持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过能够更好地控制液体平衡（推荐级别：B级）。碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗 pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗（推荐级别：C级）。深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）的预防）的预防 严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证（血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血）者，推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置）。既往有DVT史的严重感染患者，应联合应用抗凝药物和物理性预防措施（推荐级别：A级）。应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面，质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂（推荐级别：A级）。支持治疗强度支持治疗强度 应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标，以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度（推荐级别：E级）。谢 谢谢谢
