1、肌层侵润性膀胱癌肌层侵润性膀胱癌保留膀胱治疗方法讨论保留膀胱治疗方法讨论病例资料病例资料53岁，男性；吸烟30年，20支/天；糖尿病5年。血尿3月CT：膀胱充盈佳，左前壁不均匀增厚，最厚处约1.5cm，向腔内生长，增强扫描明显强化诊断性电切：肌层浸润性膀胱癌（WHO高级别）问题1p患者进一步治疗选择何种方案？指南推荐：根治性膀胱切除术指南推荐：根治性膀胱切除术+PLND+PLND 5年生存率(OS):50-66%5年无复发生存率(RFS)：pT2:74%;pT3:52%;pT4:36%.EAU guideline 2017Open radical cystectomy(ORC)Laparosc
2、opic radical cystectomy (LRC)robot-assisted laparoscopicradical cystectomy(RARC)最为复杂的泌尿系统手术之一最为复杂的泌尿系统手术之一并发症多 24%64%死亡率高 2%根治性膀胱切除术+PLND根治术常见并发症根治术常见并发症早期 肺栓塞 贫血:出血 肠梗阻 泌尿道感染：肾盂肾炎 败血症 尿漏 晚期 尿失禁 输尿管反流 新膀胱坏死 吻合口狭窄 淋巴肿 性功能障碍患者生活质量患者生活质量问题2该患者因担心手术并发症及生活质量拒绝行RCp患者：可否保留膀胱？Bladder Preservation1.因手术并发症、生活
3、质量等不愿接受根治术者2.合并严重基础疾病，存在手术禁忌症或相对禁忌症，行根治术风险大者。需要考虑保留膀胱主要人群需要考虑保留膀胱主要人群Bladder PreservationEAU guideline 2017问题3p保留膀胱成功的标准是什么？Bladder Preservation保留膀胱成功的标准保留膀胱成功的标准1.局部肿瘤得以控制（肿瘤原发部位）2.良好膀胱功能3.低复发风险（膀胱或膀胱外新发肿瘤）4.需进一步行补救性RC可能性小Nat Rev Urol.2014 Jun;11(6):310-2.问题4p选择何种保膀胱方案？1.1.根治性根治性/最大化最大化TURBTTURBT2.
4、2.膀胱部分切除术膀胱部分切除术3.3.体外放疗体外放疗4.4.化疗化疗5.5.多模式多模式Bladder Preservation保留膀胱治疗方案的演变过程Int J Radiat Oncol Biol Phys.2016;94(1):67-74.Bladder Preservation单模式：根治性/最大化TURBT 理论基础:RC术后10%病例pT0 cT2患者行TURBT 后pT0高达42%pT0患者5、10年RFS分别为：92%、86%BUT:MAX-TUR时T0患者可保留膀胱,但复发率、进展率较高复发率、进展率较高 肿瘤进展后预后较差：肿瘤相关死亡率高达67.5%J Urol,20
5、10J Clin Oncol,2001BJU int.2013Eau guildline 2016TURTUR不是根治性的治疗手段，仅适用于不愿或不是根治性的治疗手段，仅适用于不愿或不能行侵袭性治疗的患者不能行侵袭性治疗的患者单模式：膀胱部分切除术PC 曾因术后复发率高备受质疑，近期研究发现其在MIBC保留膀胱治疗方面具有独特优势。优点：保留膀胱及性功能 肿瘤切除更彻底，可同时行淋巴清扫（提高患者长期生存）更直观评价肿瘤浸润深度，更有利于准确分期 最佳适应证：孤立原发肿瘤（顶壁）、能够切除肿瘤边缘2cm及不需进行输尿管再植术、无CIS、无尿道侵犯BJU int.2013Urol Oncol.2
6、015 Dec 24.PC：86例；RC：167例；中位随访：6.2年 PC组：38%膀胱内复发，19%行补救性RC，81%保留膀胱 PC PC vs.vs.RCRC 10年膀胱外RFS：61%vs.66%,p=0.63 10年OS：36%vs.36%,p=0.39 10年CSS：58%vs.63%,p=0.67J Uro.2012严格选择的病例：PC与RC患者生存相当；PC存在高复发率，行补救性RC可能性大。膀胱部分切除术是否会影响患者预后？膀胱部分切除术是否会影响患者预后？72例PC行补救性RC：61.2%为局限性肿瘤 中位随访：10.9年 行PC到RC间隔时间：1.6年 5年RFS：56
7、%；OS：41%（与与initial RC相当相当）膀胱外及淋巴受侵者生存较initial RC差 5年RFS：22%vs.36%,p=0.027BJU Int 2013;111(3 Pt B):E3742补救性根治术不影响患者预后补救性根治术不影响患者预后单模式：体外放疗 根治手术生存率优于优于根治性放疗 体外放疗完全有效(CR)率：64%预后较差：5年OS：30%-60%；CSS：20%-50%；5年局部复发率34-91%体外放疗不良反应：输尿管狭窄、肠根阻、膀胱出血Cochrane Database Syst Rev.2002N Engl J Med.2012Eau guildline
8、2015BJU int.2013放疗单一治疗不推荐为局限性膀胱癌首选治疗方案放疗单一治疗不推荐为局限性膀胱癌首选治疗方案MIBC保留膀胱综合治疗：近距离放疗地位 GEC-ESTRO/ACROP近距离放疗优点：保留膀胱功能：90%患者 不良反应较体外放疗明显减少：Grade 3-4：1%部分病例保留膀胱可达到RC效果Radiother Oncol.2017;122(3):340-346.单模式：化疗化疗主要用于新辅助或辅助治疗新辅助化疗降低RC患者16%死亡率5年生存率提高5-8%较少单用于肿瘤局限者J Clin Oncol 2011;29(16):2171-7.Eur Urol 2013;63
9、:4557.Eau guildline 2017化疗单一治疗不推荐为局限性膀胱癌首选治疗方案化疗单一治疗不推荐为局限性膀胱癌首选治疗方案多模式治疗Multimodality treatment，MMT 单模式治疗单模式治疗：肿瘤局部控制差，复发率、进展率高，行补救性RC可能性大 MMT（max-TUR、化疗、联合放疗）：可提高治疗的有效率、生存率、患者生存质量 严格筛选的病例严格筛选的病例，MMT可以达到RC+PLND同样肿瘤控制效果BJU int.2013多模式治疗方案Int J Radiat Oncol Biol Phys.2016;94(1):67-74.348例MIBC，中位随访7.7
10、年 诱导放化疗后达到CR：72%29%行RC：17%未达到CR者12%保留膀胱治疗后复发者Eur Urol.2012 Apr;61(4):705-11.多模式联合治疗保留膀胱长期随访结果多模式联合治疗保留膀胱长期随访结果诱导放化疗后达到诱导放化疗后达到CR患者生存情况患者生存情况与同期与同期RC预后相当预后相当分期CSSOS5yr10yr5yr10yrT274%67%61%43%T3-453%49%41%27%相比1986-1995、1996-2004，2005-2013年保留膀胱治疗效果明显改善、降低补救性RC的几率，增加膀胱保留率。保留膀胱治疗长期随访结果：保留膀胱治疗长期随访结果：Upd
11、ateEur Urol.2017 Jan 9.（幸存者中位随访7.21年）问题5p the Better One:Bladder Preservation or RC?Bladder Preservation 75例TUR+3周期全身化疗，71例RC 中位随访45月 保留膀胱组5年CSS 64.5%；10年CSS：59.8%5年PFS 52.6%；10年PFS：34.5%根治性根治性TURBT+全身化疗保留膀胱全身化疗保留膀胱 vs.RCCSS：保留膀胱组和：保留膀胱组和RC组相当，组相当，p=0.544纳入患者均为MAX-TUR术后再次活检阳性者MIBC：保留膀胱治疗与根治术比较：保留膀胱治
12、疗与根治术比较 严格病例筛选，合适的治疗方案，长期密切随访（必要严格病例筛选，合适的治疗方案，长期密切随访（必要时行补救性时行补救性RC），保留膀胱治疗方案患者生存与），保留膀胱治疗方案患者生存与RC相当相当Eur Urol.2013 Jan;63(1):45-57.国际泌尿疾病咨询委员会问题:6Bladder Preservationp局部复发后如何处理？局部复发后如何处理？保留膀胱后局部复发率：24-43%中位复发时间：2年Eur Urol 2014,66:120-137保留膀胱后复发-补救性治疗 完全有效者浸润性复发：完全有效者浸润性复发：11%-18.5%标准治疗：补救性RC 盆腔放疗
13、者不建议行原位新膀胱（功能性并发症高）完全有效者表浅性复发：完全有效者表浅性复发：26%-29%表浅性复发不一定不一定预示较差的预后 治疗：TUR+BCG；补救性RC（反复复发者）BJU Int 2013;111(3 Pt B):E3742N Engl J Med 2012Eur Urol.2017 Jan 9.保留膀胱方案-不良反应 不良事件不良事件 急性泌尿生殖系事件：10-25%急性胃肠道事件：5-6%3级迟发毒副作用：1年3.3%，3年4.6%顺铂化疗：可能增加动脉栓塞发生率 常见不良反应：常见不良反应：出血性膀胱炎、输尿管/尿道狭窄、放射性直肠炎、膀胱功能失调BJU Int 2013
14、N Engl J Med 2012J Natl Cancer Inst.2012 问题7p影响保留膀胱治疗方案疗效的因素？Bladder Preservation保留膀胱治疗预后影响因素 影响因素包括：年龄、肾积水、CIS 临床T分期：T2期明显优于T3/T4a TURBT是否完全/最大化切除肿瘤Eur Urol.2017 Jan 9.MMT诱导放化疗后疗效对患者预后影响：CR vs Near-CRMMT诱导放化疗后到达Ta/Tis者可以继续保留膀胱治疗，行巩固治疗，对预后无影响，与诱导放化疗后达到T0者预后相当Int J Radiat Oncol Biol Phys.2016;94(1)组织
15、学变异不影响MMT预后组织学变异组织学变异鳞状或腺样分化鳞状或腺样分化单纯尿路上皮癌单纯尿路上皮癌CR：82-87.7%83-91.4%10年OS42%42%10年DSS64%67%Eur Urol.2016 Dec 28.J Urol,2016,195(4):e670-e670BJU int,2013Eur Urol 2013;63:4557.严格病例筛选最重要最重要最理想病例最理想病例：T2N0、单发、肿瘤能完全切除者、无CIS、无肿瘤相关性肾盂积水者、无前列腺受侵Bladder Preservation总结 RC仍是仍是MIBC的标准治疗方式，保留膀胱综合治疗可作的标准治疗方式，保留膀胱综合治疗可作为替代疗法为替代疗法 适合RC但拒绝者：保留膀胱治疗是RC的替代治疗 不能耐受RC者：保留膀胱治疗占重要地位 严格病例筛选后，保留膀胱患者生存与严格病例筛选后，保留膀胱患者生存与RC相当，可能相当，可能提高患者生存质量提高患者生存质量Bladder Preservation
