1、胸主动脉疾病腔内治疗胸主动脉疾病腔内治疗指征与技术要点指征与技术要点胸主动脉疾病腔内修复术胸主动脉疾病腔内修复术TEVAR指征指征治疗成功的定义治疗成功的定义TAA（胸主动脉瘤）：（胸主动脉瘤）：技术成功：移植物准确展开并隔绝动脉瘤。技术成功：移植物准确展开并隔绝动脉瘤。临床成功：动脉瘤完全血栓化、临床成功：动脉瘤完全血栓化、缩小且无缩小且无 并发症。并发症。TAD（胸主动脉夹层）：（胸主动脉夹层）：技术成功：主要流入技术成功：主要流入 裂口闭合裂口闭合 和和 假腔血栓假腔血栓 形成。形成。治疗目的：消除灌注不良、破裂和出血等夹层并发症。治疗目的：消除灌注不良、破裂和出血等夹层并发症。能安全顺
2、利的达到治疗目的，就是指征！能安全顺利的达到治疗目的，就是指征！胸主动脉腔内修复术（胸主动脉腔内修复术（TEVAR）一般指征：）一般指征：（1）多学科评估）多学科评估 包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素。适宜接受等因素。适宜接受 TEVAR 的情况。的情况。（2）充足的充足的 近端及远端支架放置区域近端及远端支架放置区域（锚定区至少（锚定区至少 2 cm）。）。（3）对对 于于 动动 脉脉 瘤瘤 患患 者者，推推 荐荐 支支 架架 移移 植植 物物 的的 直直 径径 大大 于于 支支 架架 放放 置置 区区 域域 直直 径径，两者
3、差距，两者差距 不小于不小于 主动脉支架参考值的主动脉支架参考值的 10%至至 15%。（4）在在 支支 架架 移移 植植 期期 间间，推推 荐荐 血血 压压 监监 测测 及及 适适 时时 调调 控控。（5）对于高危患者，可考虑预防性脑脊液（）对于高危患者，可考虑预防性脑脊液（CSF）引流。）引流。ESC2014 指南推荐。指南推荐。Eur Heart J 2014.5.4分类：分类：胸主动脉瘤胸主动脉瘤（TAA）夹层夹层（AD）TEVAR？壁内血肿（壁内血肿（IMH）欧洲心胸外科学会（EACTS）、欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心脏介入学会（EAPCI）联合发布了胸主动脉腔内修复（TEVAR
4、）治疗主动脉疾病的专家共识。Eur Heart J 2014TAATAA：升主动脉瘤：个例报道阶段升主动脉瘤：个例报道阶段 主动脉弓部瘤要点主动脉弓部瘤要点1.1.弓部瘤最大直径弓部瘤最大直径 5555 mmmm，可考虑手术治疗。，可考虑手术治疗。2.2.升主或降主临近弓部存在动脉瘤且具有手术指征的主动脉弓部瘤患者，升主或降主临近弓部存在动脉瘤且具有手术指征的主动脉弓部瘤患者，可考虑行主动脉弓部修复术。可考虑行主动脉弓部修复术。1.1.2.2.3.降主动脉瘤要点降主动脉瘤要点解剖学状况良好，相比手术治疗，解剖学状况良好，相比手术治疗，TEVARTEVAR 更为理想。更为理想。最大直径最大直径
5、5555 mmmm，或迅速增大（，或迅速增大（6 个月内个月内 5 mm）可考虑）可考虑 TEVARTEVAR。当存在囊性动脉瘤等倾向于破裂的某些形态学特征时，直径小于上述当存在囊性动脉瘤等倾向于破裂的某些形态学特征时，直径小于上述5.5 cm 的参照标准亦可考虑行的参照标准亦可考虑行 TEVAR。4.4.若降主动脉瘤病变处最大直径若降主动脉瘤病变处最大直径 6060 mmmm 且且 TEVARTEVAR 技术上暂不可行，可考技术上暂不可行，可考虑手术治疗。虑手术治疗。5.5.对于适宜介入治疗的马凡综合征患者或其他弹性组织缺乏症患者，相比对于适宜介入治疗的马凡综合征患者或其他弹性组织缺乏症患者
6、，相比TEVARTEVAR，手术治疗更为理想。，手术治疗更为理想。Eur Heart J 2014.5.4ADAD 夹层夹层A A 型：型：推荐急诊手术推荐急诊手术。若患者出现器官低灌注，推荐采用混合手术方案治疗。若患者出现器官低灌注，推荐采用混合手术方案治疗B B 型：型：非复杂非复杂 B B 型型 ADAD，推荐优先考虑药物治疗。（，推荐优先考虑药物治疗。（ESCESC 推荐）推荐）复杂复杂 B B 型型 ADAD，可考虑，可考虑 TEVARTEVAR 治疗。复杂性指持续性或复发性疼痛、药物治治疗。复杂性指持续性或复发性疼痛、药物治疗不能控制的高血压、早期主动脉扩张、灌注不良和破裂征象（血
7、胸，主动脉周围和纵膈血肿增大）。国内最新经验（国内最新经验（来自上海来自上海 长海医院长海医院 的数百病例长期随访数据的数百病例长期随访数据）非复杂非复杂 B B 型型 ADAD，相比药物治疗，可以从，相比药物治疗，可以从 TEVARTEVAR 获益更多。获益更多。急性、亚急性、慢性期做，没有显著差异。急性、亚急性、慢性期做，没有显著差异。Eur Heart J 2014.5.4IMHIMH在在 穿透型主动脉溃疡穿透型主动脉溃疡 的情况下，当患者出现症状或溃疡扩张和主动脉的情况下，当患者出现症状或溃疡扩张和主动脉壁内血肿（壁内血肿（IMH）时，可推荐实施治疗。）时，可推荐实施治疗。伴有伴有 I
8、MH 的患者，通过详尽的的患者，通过详尽的 CAT 分析往往可在主动脉弓内侧发现内膜分析往往可在主动脉弓内侧发现内膜病变或撕裂。病变或撕裂。伴有进展性或复杂性伴有进展性或复杂性 IMH 的患者，可能是支架移植物置入的指征之一。的患者，可能是支架移植物置入的指征之一。结缔组织病结缔组织病不推荐在伴有结缔组织病的患者中实施不推荐在伴有结缔组织病的患者中实施 TEVAR，除非其作为确定性开，除非其作为确定性开胸手术的紧急救缓措施或桥接治疗，或作为锚定区均位于既往假体移胸手术的紧急救缓措施或桥接治疗，或作为锚定区均位于既往假体移植物位置时的主动脉修复后续治疗。植物位置时的主动脉修复后续治疗。国内的经验
9、国内的经验：马凡综合征：马凡综合征 B B 型型 ADAD 可以行可以行 TEVARTEVAR，并从中获益。，并从中获益。Eur Heart J 2014.5.4胸主动脉疾病腔内修复术胸主动脉疾病腔内修复术TEVAR技术要点技术要点TEVAR 技术要点：技术要点：动脉测量动脉测量 支架选择支架选择 支架定位和释放支架定位和释放 AD 真假腔判断真假腔判断动脉测量：动脉测量：CT 断层断层 CT 重建重建 CT 三维重建三维重建 造影造影支架选择：支架选择：支架特点：支架特点：后释放；近端裸支架；倒刺后释放；近端裸支架；倒刺 内杆硬度；背筋；分支内杆硬度；背筋；分支 推送性，柔顺性推送性，柔顺性
10、 外鞘材料和口径外鞘材料和口径（送入并准确释放）（送入并准确释放）尺寸尺寸&规格规格 Oversize 10-15%；5%；0%长度（长度（100,150,200mm）锥度（锥度（4,6,8,10,12mm）（近远期效果，减少并发症）（近远期效果，减少并发症）支架定位和释放：支架定位和释放：多方面矫正定位多方面矫正定位造影，造影，路径图路径图屏幕标记屏幕标记刻度导管标记刻度导管标记骨、软组织、异物标记物骨、软组织、异物标记物呼吸的影响呼吸的影响 支架释放支架释放 血压控制：非后释放血压控制：非后释放 90mmHg；后释放：视支架而定；后释放：视支架而定 稳定稳定 而快速的释放而快速的释放AD 真假腔判断：真假腔判断：CT 断层断层&重建重建 判断真假腔判断真假腔 No.1 造影造影 真腔的连续性真腔的连续性 分支血管显影分支血管显影 CT+造影造影=真腔的保证真腔的保证
